Hopp til innhold

Systematisk oversikt

Effekter av ulike organiseringstiltak for tjenester innen psykisk helsevern

  • Utgitt: 2012
  • Forfattere: Forsetlund L, Lidal IB, Austvoll-Dahlgren A.
  • ISSN ELEKTRONISK: 1890-1298
  • ISBN ELEKTRONISK: 978-82-8121-471-2

Formålet med denne rapporten var å gi en oversikt over systematiske oversikter om effektene av tiltak for å organisere tjenester for mennesker med psykiske lidelser.


Bestill

Last ned:

Hovedbudskap

Formålet med denne rapporten var å gi en oversikt over systematiske oversikter om effektene av tiltak for å organisere tjenester for mennesker med psykiske lidelser.

Vi inkluderte 17 systematiske oversikter. De forskjellige organisatoriske tiltakene hadde ulike formål og omhandlet temaer som behandling ved bruk av tverrfaglige team, setting for behandlingen, integrering av omsorgstjenester og kontinuitet i omsorgen.

  • Intensiv koordinering av psykososialt arbeid sammenlignet med standard behandling gir muligens noe færre antall dager i sykehus, noe mindre frafall fra behandlingsopplegg, noe høyere funksjonsskåre, noen flere som kan bo uavhengig og muligens litt høyere brukertilfredshet. Effekten på mental helsetilstand, dødelighet, antall innleggelser, sosial funksjon og livskvalitet er usikker.
  • Bruk av lokale tverrfaglige team versus sykehusbaserte tjenester kan muligens føre til noe færre sykehusinnleggelser. Effekten på annen bruk av helsetjenester, sosial funksjon, bruketilfredshet, dødelighet og tilslutning til behandling er usikker.
  • Dagsykehus versus innleggelse i sykehus fører trolig til lengre innleggelse første gang men trolig også en noe bedre skåre for sosial funksjon. Effekten på andre helsetjenester, mental helse, død, brukertilfredshet, frafall fra behandlingsopplegg og livskvalitet er usikker.
  • For de andre tiltakene som også hadde mer avgrensete formål var det vanskelig å trekke meningsfulle konklusjoner om effekt. Kvaliteten av dokumentasjonen var enten for lav eller resultatene hadde brede konfidensintervall eller viste inkonsistente effekter på tvers av studier.

Samlet sett var dokumentasjonen for effekten av organisatoriske tiltak gjennomgående av lav og svært lav kvalitet. En hovedpart av studiene var av eldre dato. Oppsummeringen av denne forskningen viser at det er et mangelfullt vitenskapelig grunnlag for beslutninger om den videre organiseringen av psykisk helsevern.

Sammendrag

Bakgrunn

I store deler av den vestlige verden har det siden 1970-tallet pågått en de-institusjonalisering i psykisk helsevern. Stadig flere tjenester og oppgaver er blitt flyttet fra sentrale institusjoner for å ivaretas i lokalsamfunnet. I Norge fastslo Opptrappingsplan for psykisk helse 1999 til 2006 at målet for denne omorganiseringen var å forbedre kvaliteten og kvantiteten av tjenestene, sikre en helhetlig planlegging og bedre samspillet mellom kommune og fylkeskommune med fokus på brukernes behov. Formålet i denne rapporten var å gi en oversikt over systematiske oversikter om effekten av ulike modeller for å organisere tjenester for barn, ungdom og voksne innen psykisk helsevern.

Metode

Vi søkte etter systematiske oversikter over tiltak for organisering av psykisk helsevern  i  Cochrane Library (SR), MEDLINE, EMBASE, Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) og Health Technology Assessments (HTA) og ISI Web of Science i juni 2011. Titler og sammendrag ble gjennomgått for å velge ut de referansene som så ut til å tilfredsstille inklusjons-kriteriene. Potensielt relevante publikasjoner ble bestilt i fulltekst og vurdert for inklusjon eller eksklusjon. Alle oversikter som var inkluderbare ble kritisk vurdert etter Kunnskapssenterets sjekkliste for bedømmelse av kvalitet av systematiske oversikter. Bare oversikter av høy kvalitet ble inkludert. Vi benyttet oss av oversiktsforfatternes vurderinger av risiko for systematiske skjevheter i resultatene for hvert utfall. Vi vurderte kvaliteten på  den samlede dokumentasjon for hvert utfall ved hjelp av GRADE. Oversiktene sorterte vi etter problemstilling, i henhold til en forhåndsutarbeidet og tilpasset versjon av EPOCs (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Review Group) taksonomi for organisatoriske tiltak.  To personer valgte uavhengig av hverandre ut referanser, tok beslutninger om inklusjon eller eksklusjon og vurderte oversiktene kritisk. Graderingen av dokumentasjonen ble først gjort av én person og deretter sjekket av en annen.

Resultat

Vi identifiserte totalt 17 systematiske oversikter av høy kvalitet, hvorav tre oversikter ikke avdekket noen relevante studier fra litteratursøket. De fleste oversiktene omhandlet intervensjoner av mer avgrenset karakter. Av disse omhandlet én oversikt temaet tverrfaglige team , ti oversikter omhandlet setting for behandling , fem oversikter omhandlet integrerte omsorgstjenester. Bare én oversikt omhandlet temaet kontinuitet i omsorg, som innebærer et mer omfattende perspektiv på brukerens behov, omfang av og kontinuitet i omsorgen. For temaene endring av profesjonelle roller og fjernkommunikasjon identifiserte vi ingen oversikter av høy kvalitet. Innholdsmessig utfylte de organisatoriske tiltakene i de forskjellige kategoriene hverandre ved å ha ulike formål, men det at oversiktene i noen tilfeller inkluderte de samme studiene tyder på et visst begrepsmessig overlapp.

Vi fant at tiltaket som omhandlet kontinuitet i omsorg  -  intensiv koordinering av psykososialt arbeid  -  sammenlignet med standard behandling, muligens ga noe færre antall dager i sykehus, noen flere brukere som beholdt kontakten med psykisk helsevern, noe høyere funksjonsskåre, noen flere som bodde uavhengig og muligens litt høyere brukertilfredshet. Bruk av lokale tverrfaglige team versus sykehusbaserte tjenester ga muligens noe færre sykehusinnleggelser. Innleggelse i dagsykehus sammenlignet med innleggelse i vanlig døgnbasert sykehus førte trolig til lengre innleggelse første gang, men også trolig en noe bedre skåre for sosial funksjon. For de andre målte utfallene av disse to sammenligningene var effekter usikker enten grunnet brede konfidensintervall eller fordi kvaliteten av dokumentasjonsgrunnlaget var for lav. For resten av de andre tiltakene med mer avgrensete formål var det vanskelig å trekke noen konklusjoner om effekten; kvaliteten av dokumentasjonen var for lav, konfidensintervallene for resultatene var for brede eller resultatene var inkonsistente på tvers av studier.

Av de tiltakene som ble sammenlignet med innleggelse i sykehus, slik som lokale tverrfaglige team, døgnbasert omsorg i boenheter, dagsykehus, forskjellige typer hjemmebehandling og behandling i spesialistklinikker, ble det for mange av utfallene ikke påvist statistisk signifikante forskjeller mellom det å behandle pasienter innenfor eller utenfor sykehus. I slike tilfeller viser konfidensintervallet for effektestimatet at tiltaket kan ha en bedre, lik med eller dårligere effekt enn sammenligningstiltaket på de målte utfallene. Dette gjør at man ikke kan trekke noen konklusjoner om den sanne effekten på utfallene av tiltaket.

For de tiltakene vi identifiserte var dokumentasjonen av effekt stort sett mangelfull og med usikre resultater. Vi graderte ned kvaliteten på dokumentasjonsgrunnlaget hovedsaklig på grunn av risiko for systematiske skjevheter i primærstudiene – uklare beskrivelser av randomiseringsprosedyrer, om fordelingen til grupper var gjort skjult og inadekvat behandling av frafall av pasienter - og på grunn av manglende presisjon av resultatet. 

Diskusjon

Det er noe uklart hva behandlingspakkene i de forskjellige organisatoriske tiltakene besto av, fordi de stort sett ble beskrevet i stikkordsmessig form. Skal tiltakene tas i bruk vil innholdet være viktig, ikke bare settingen eller strukturen. Også bruk av standard behandling som sammenligningsgruppe var mangelfullt beskrevet, noe som gjør det vanskelig å vurdere hva det organisatoriske tiltaket egentlig ble sammenlignet med. Det er også en utfordring at begrepene som brukes for å betegne de ulike organisatoriske tiltakene er brede, generelle og vage, med den konsekvens at de innholdsmessig ofte sklir over i hverandre.

Komplekse tiltak som det her er snakk om, som ikke fullt ut kan standardiseres, vil aldri kunne implementeres helt likt fra setting til setting. Samspillet mellom alle kontekstuelle faktorer er komplekse og vanskelig å forutse. Vi vet heller ikke hvordan de forskjellige intervensjonene helt konkret har blitt implementert i målgruppen i hver enkelt studie. Vi ser da også at det ved utprøvinger av samme type intervensjon ble påvist signifikante effekter ett sted, men ikke et annet. Fordi vi ikke kjenner konteksten godt nok er det vanskelig å finne gode hypoteser om faktorer som kan forklare variasjonene i effekt. Systematiske oversikter over studier av komplekse, sammensatte intervensjoner vil derfor ofte etterlate mer usikkerhet vedrørende fortolkning og bedømming av resultater enn studier og oversikter av rene kliniske tiltak.

De endringer og omorganiseringer av psykisk helsevern som er gjennomført i store deler av den vestlige verden har først og fremst skjedd gjennom helsepolitiske beslutninger på bakgrunn av allmenne holdningsendringer i samfunnet og sosiale, økonomiske og etiske vurderinger, framfor vitenskapelig dokumentasjon.

Konklusjon

Av de identifiserte organisatoriske tiltakene peker intensiv koordinering av psykososiale tjenester sammenlignet med standard behandling seg ut som det tiltaket der det ble påvist positive effekter på flest utfall. Kvaliteten av dokumentasjonen for disse resultatene var lav. Samlet sett var dokumentasjonen for effekten av organisatoriske tiltak gjennomgående av lav og svært lav kvalitet. En hovedpart av studiene var av eldre dato. Den vitenskapelige dokumentasjonen utgjør et relativt mangelfullt grunnlag for beslutninger om den videre organiseringen av psykisk helsevern.