Omtale av Cochrane-oversikt
Tiltak for gravide kan gi færre unødvendige keisersnitt
Forskningsomtale
|Oppdatert
Tiltak for gravide utenom den ordinære svangerskapskontrollen kan bidra til færre unødvendige keisersnitt. Slik konkluderer Cochrane-samarbeidet etter å ha gått systematisk gjennom relevant forskningslitteratur.
Hovedbudskap
Bruk av keisersnitt øker stadig, både globalt og i Norge. Det er vanskelig å gi et entydig svar på hva dette skyldes fordi faktorene som bidrar til økningen er sammensatte.
Bakgrunn
Årlig utføres over 9000 keisersnitt i Norge. Nærmere ett av seks barn (16,3 %) kommer til verden på denne måten i Norge. Andelen har økt betydelig de siste 20 årene, og Norge er nesten på samme nivå som våre naboland. Tall fra Medisinsk fødselsregister fra 2009-2010 viser at det for alle fødsler samlet er betydelige forskjeller i bruk av keisersnitt. Dette skyldes at sykehus har ulik policy for forløsning av setefødsler og flerlingesvangerskap, også blant førstegangsfødende. Det er tydelige forskjeller mellom for eksempel Oslo universitetssykehus (høyere andel keisersnitt) og sykehus på Vestlandet (lavere andel keisersnitt). Dette kan indikere at det gjøres noen unødvendige keisersnitt, det vil si keisersnitt som utføres der det ikke er medisinsk nødvendig. Unødvendige keisersnitt er ikke bra, verken for mor eller barn. For mor betyr det en stor operasjon med økt risiko for alvorlige komplikasjoner i senere svangerskap. Barn som blir født med keisersnitt trenger oftere pustehjelp etterpå, og har større risiko for å utvikle astma og allergi. På den andre siden så kan ett keisersnitt for lite bety at man mister et barn.
Keisersnitt er en av de vanligste operasjonene ved norske sykehus. De deles i kategoriene ikke planlagte (hastekeisersnitt) og planlagte (elektive). Ved planlagte keisersnitt blir beslutningen tatt minst åtte timer før inngrepet gjøres.
En norsk studie fra 1999 (Kolås m fl 2003) viser at om lag to av ti keisersnitt ble utført på grunn av mistanke om oksygenmangel hos fosteret, såkalt fosterstress. Omtrent like mange ble gjort med begrunnelsen ”langsom framgang under fødsel”. De neste fem vanligste årsakene var at kvinnen hadde gjennomgått et eller flere keisersnitt tidligere, at fosteret fortsatt lå i seteleie etter 34 ukers svangerskap, etter mors ønske, svangerskapsforgiftning (blodtrykkssykdom, preeklampsi) og mislykket kunstig igangsetting av fødselen. Hastekeisersnitt utgjorde 64,3 prosent av alle keisersnittene. I gruppen planlagte keisersnitt var de to viktigste årsakene ”tidligere keisersnitt” og ”mors ønske”. Vi vet ikke om indikasjonene for å utføre keisersnitt ved norske sykehus har endret seg vesentlig siden denne undersøkelsen.
I tillegg til medisinske årsaker er det en rekke faktorer som øker sannsynligheten for keisersnitt; førstegangsfødsel, "høy" alder hos mor og flersvangerskap. Ved over halvparten av alle tvillingsvangerskap i Norge skjer forløsningen ved keisersnitt.
Metode
Forskere i Cochrane-samarbeidet har oppsummert studier som har vurdert effekt og sikkerhet av andre tiltak enn den vanlige svangerskapskontrollen for å redusere unødvendige keisersnitt og totalt antall keisersnitt. Forskerne gjorde systematiske søk i flere forskningsdatabaser (mars 2010) og inkluderte randomiserte kontrollerte forsøk (RCT) og avbrutt tidsserieanalyser (ITS). Deltagere i de inkluderte studiene var gravide kvinner og familiene deres, utøvere i helsetjenesten som arbeider med gravide, lokalsamfunn og andre interessegrupper. Tiltakene som ble vurdert var for eksempel svangerskapskurs, gruppeterapi, beslutningsstøtteverktøy og andre tiltak rettet mot helsepersonell som for eksempel innføring av retningslinjer og tilbakemeldinger (peer-review) fra kollegaer.
Hvilke tiltak kan bidra til å redusere keisersnitt?
Seks av de inkluderte studiene så på tiltak som var spesielt rettet mot de gravide kvinnene. To av disse var randomiserte kontrollerte studier som rapporterte om effekt og reduksjon i antall keisersnitt. Tiltakene i disse studiene var avslapningstrening (110 unge førstegangsfødende var inkludert) og fødselsforberedende kurs (200 gravide kvinner med fødselsangst var inkludert). Studiene var små og hadde kun unge førstegangsfødende kvinner i utvalget. Dokumentasjonsgrunnlaget er derfor begrenset og det er noe usikkert om tiltakene har effekt på å redusere antall unødvendige keisersnitt. Det er ikke funnet tilstrekkelig med forskningsdokumentasjon for å kunne rapportere resultater på tiltak som utdanningsprogram rettet mot den gravide, e-læring, beslutningsstøtte ved hjelp av bøker eller intensiv gruppeterapi.
Ti studier vurderte tiltak som var rettet mot helsepersonell. Tre av disse studiene rapporterte om effekt for å redusere antall keisersnitt. En klynge-RCT vurderte innføring av retningslinjer og obligatorisk ”second opinion”. 34 sykehus og totalt 149 276 deltagere var inkludert i denne studien. De rapporterte om en liten, men statistisk signifikant reduksjon i antall keisersnitt totalt. En studie har sett på om utviklingen av keisersnitt over tid (tidsserieanalyse), obligatoriske avdelingsmøter med en såkalt ”second opinion” og tilbakemeldinger (peer review) fra kollegaer kan ha effekt. Denne studien rapporterte om reduksjon i antall gjentagende keisersnitt i løpet av 48 måneder, men det ble ikke funnet endringer i antall keisersnitt totalt sett. Studien har metodiske svakheter og resultatene bør tolkes med forsiktighet. En klynge-RCT med 76 leger fra 16 sykehus vurderte om innføring av retningslinjer, revisjon og tilbakemeldinger fra lokale opinionsledere hadde effekt på å redusere antall keisersnitt hos kvinner som hadde gjennomgått keisersnitt tidligere. Resultatene viste at andelen av kvinner som tidligere hadde gjennomgått keisersnitt og som nå fikk støtte til å gjennomføre en vaginal fødsel, økte.
Det ble funnet studier som vurderte tiltak som tilbakemeldinger, opplæring av helsesøstre, forsikringsreformer, ekstern vurdering og lovendringer. Forskningsdokumentasjonen for disse tiltakene var mangelfull.
16 studier ble inkludert i denne oversiktsartikkelen. Studiene var utførte i USA (6), Latin-Amerika, England, Nederland, Finland (2), Australia, Iran (2) og Taiwan. Studiene varierte i størrelse og var publisert i en periode over 17 år (fra 1991 til 2008). På grunn av betydelige ulikheter i både tiltak og kontekst i de enkelte studiene var det ikke mulig å sammenstille resultater. Det er også vanskelig å skille ut og vurdere effekt av tiltak som går utover ”vanlig svangerskapsoppfølging” fordi de vil variere mellom de ulike land.
Konklusjon
Cochrane-oversikten konkluderer med at forskningsdokumentasjonen som vurderer effekt av tiltak for å redusere keisersnitt rettet mot gravide kvinner er begrenset. Det finnes noe dokumentasjon som viser at avslapningstrening og fødselsforberedende kurs muligens kan redusere antall keisersnitt hos unge førstegangsfødende med angst for å føde. Implementering av retningslinjer med såkalt obligatorisk ”second opinion” kan føre til en liten reduksjon i antall keisersnitt. Det bør imidlertid komme studier som vurderer kostnader og nytte før innføring av disse tiltakene.
Kilde
Khunpradit S, Tavender E, Lumbiganon P, Laopaiboon M, Wasiak J, Gruen RL. Non-clinical interventions for reducing unnecessary caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 6.
Les hele artikkelen i Cochrane Library: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005528.pub2/abstract;jsessionid=38C84CB365D874CACBC918DC99507422.d02t03