Metformin er et godt førstevalg i behandling av type 2-diabetes
Forskningsomtale
|Oppdatert
Metformin og sulfonylurea er effektive legemidler i behandling av voksne med type 2-diabetes. Det viser en ny systematisk oversikt fra Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) i USA. De norske retningslinjene for type 2-diabetes er dermed i samsvar med oppdatert kunnskap på feltet.
Hovedbudskap
Hva er type 2-diabetes?
Type 2-diabetes er en sykdom hvor sukkerinnholdet i blodet er høyere enn normalt. Kroppen klarer ikke å produsere nok insulin eller den reagerer for svakt på det insulinet som finnes, såkalt insulinresistens. Det gjør at sukker i mindre grad flyttes inn i cellene hvor det skal brukes som energi eller lagres. Diabetesforbundet, anslår at ca. 350 000 personer i Norge har type 2-diabetes, men at om lag halvparten av disse ikke er klar over det selv. Forekomsten av type 2-diabetes er økende, med en firedobling de siste 50 årene (1). I 2009 kom det nasjonale faglige retningslinjer om diabetes – forebygging, diagnostikk og behandling (2). Retningslinjene foreligger også i en kortversjon og en brukerversjon.
For høyt blodsukker over tid kan gi skader på de små blodårene i kroppen (mikrovaskulær sykdom) og skader på øyets netthinne (retinopati). Dette kan igjen føre til blindhet, skader på nerver (nevropati), skader i nyrene (nefropati) og nyresvikt. I tillegg har pasienter med diabetes økt risiko for hjerte- og karsykdommer (3).
Behandling av type 2-diabetes
Den vanligste behandlingen av type 2-diabetes er knyttet til kosthold, mosjon og livsstil. I tilfeller hvor denne behandlingen ikke er tilstrekkelig, er det vanlig å gi blodsukkersenkende legemidler i tillegg. Det finnes flere ulike typer legemidler som virker på forskjellige måter. Legemidlene finnes både som tabletter og som insulin gitt i sprøyter.
De norske retningslinjene anbefaler at man først prøver legemiddelet metformin. Dersom dette ikke er tilstrekkelig anbefaler de at man legger til et sulfonylureapreparat eller et middels langtidsvirkende insulin (NPH-insulin). Variable doser med hurtigvirkende insulin kan også være aktuelt. Alternative legemidler kan være glitazon, megliptinider, GLP-1 analoger og gliptiner (DPP-4 hemmere) (2).
Hva sier forskningen?
Den systematiske oversikten fra AHRQ oppsummerer funn fra studier som har undersøkt effekten av diabeteslegemidler i tablettform for personer med type 2-diabetes (3). Legemidlene ble sammenliknet med hverandre i mange ulike oppsett, både et legemiddel mot et annet legemiddel og et legemiddel mot en kombinasjon av flere legemidler.
Studiene viste at:
- De fleste diabeteslegemidlene (metformin, sulfonlylurea, glitazoner og repaglinid) reduserte HbA1c (mål på langtidsblodsukker) tilnærmet like mye, med ca. 1 prosentpoeng sammenliknet med startverdien når behandlingen varte i minst tre måneder. Derimot senket metformin HbA1c med ca. 0,4 prosentpoeng mer enn gliptiner (DPP-4-hemmere).
- Kombinasjonsbehandling med metformin pluss sulfonlylurea, glitazon eller gliptid senket generelt HbA1c med ca. 1 prosentpoeng mer enn metformin alene.
- Vektendring for deltakere i studien var generelt under 2 kg fra start til slutt.
- Sammenliknet med glitazonene og med sulfonylurea ga metformin en gjennomsnittlig vektendring på ca. -2,5 kg.
- Langtidseffekter som endring i dødelighet og kardiovaskulær sykdom er vanskelig å vurdere. De fleste studiene har varighet på under ett år og har hatt få hendelser, noe som gjør estimat for effekter upresise.
- Svært få studier har undersøkt mikrovaskulære utfall som nevropati, nefropati eller retinopati.
- Risikoen for å få hypoglykemi (for lavt blodsukker) er større ved bruk av sulonylurea enn ved bruk av metformin, glitazoner eller gliptiner.
- Risikoen for å få bivirkninger i mage- og tarmkanalen var større ved bruk av metformin enn ved bruk av de andre legemidlene.
Mer om den systematiske oversikten
Forskere hos Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) gjorde systematiske søk i aktuelle forskningsdatabaser frem til april 2010 (desember 2010 for langtidseffekter). De fant 166 studier som svarte på minst ett av delspørsmålene de undersøkte. De har inkludert både randomiserte kontrollerte studier og andre typer studier med kontrollgruppe, men studiene måtte ha minst 40 deltakere og vare i minst tre måneder. Studiedeltakerne var stort sett middelaldrende, overvektige personer som hadde hatt type 2-diabetes i tre til seks år. HbA1c lå for det meste mellom 7 og 9 ved studiestart. Pasienter med signifikant nyresykdom, kardiovaskulær sykdom eller leversykdom ble ekskludert fra studiene. Det ble i mange tilfeller også pasienter som var mer enn 75 år.
Den systematiske oversikten har fokus på direkte sammenliknende studier hvor legemidler, eller kombinasjoner av legemidler, sammenliknes med hverandre. Forfatterne har laget meta-analyser der det var mulig. Meta-analysene er laget for å sammenlikne de ulike legemiddelklassene med hverandre, for eksempel er alle metforminene slått sammen og tilsvarende for alle sulfonylurea legemidlene. Videre har forfatterne gjort en vurdering av dokumentasjonsstyrken for hver av sammenlikningene og hvert av utfallene. Denne vurderingen var basert på kvantitet, kvalitet og samsvar i studiene som dannet datagrunnlaget.
Totalt sett forsøker oversikten å svare på fire hovedspørsmål
- Hvilken legemiddelbehandling av voksne pasienter med type 2-diabetes er best på intermediære utfall slik som glykemisk kontroll (målt som HbA1c), vektendring og lipider i blodet?
- Hvilken legemiddelbehandling er best for langtidsutfall slik som dødelighet, kardiovaskulær sykdom, retinopati, nefropati og nevropati?
- Hvilken legemiddelbehandling er best med hensyn på bivirkninger og uønskede hendelser slik som hypoglykemi, leverskade, hjertesvikt, problemer med mage-og tarmkanalen med flere?
- Er det forskjell i effekt og sikkerhet mellom ulike subgrupper av pasienter, spesielt de over 65 år?
For mer utdypende sammendrag av rapporten, liste over alle legemidlene de har undersøkt og vurdering av dokumentasjonsstyrken på ulike sammenlikninger og utfall, se: http://www.effectivehealthcare.ahrq.gov/index.cfm/search-for-guides-reviews-and-reports/?pageaction=displayproduct&productid=645
Kilder
1. Type 2 diabetes. Diabetesforbundet. http://diabetes.no/Type+2-diabetes.9UFRnQ4P.ips lest 2011-09-20
2. Nasjonale faglige retningslinjer om Diabetes – forebygging, diagnostikk og behandling, 2009. Tilgjengelig i Helsebiblioteket
3. Bennett WL, Wilson LM, Bolen S, Maruthur N, Singh, S, Chatterjee R, Marinopoulos SS, Puhan MA, Ranasinghe P, Nicholson WK, Block L, Odelola O, Dalal DS, Ogbeche GE, Chandrasekhar A, Hutfless S, Bass EB, Segal JB. Oral Diabetes Medications for Adults With Type 2 Diabetes: An Update. Comparative Effectiveness Review No. 27. (Prepared by Johns Hopkins University Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-02-0018.) AHRQ Publication No. 11-EHC038-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. March 2011. Available at: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.