Omtale av metodevurdering
Vurdering av effekt og kostnadseffektivitet av epoprostenol, iloprost, bosentan, sitaxentan og sildenafil ved pulmonal arteriell hypertensjon
Metodevurdering
|Oppdatert
Omtale av en en medisinsk metodevurdering fra Storbritannia som sammenlikner nye legemilder mot standard behandling for pasienter med lungesykdommen pulmonal arteriell hypertensjon.
Hovedbudskap
I kombinasjon med standard behandling, har epoprostenol, iloprost, bosentan, sitaxentan og slidenafil alle vist seg å være bedre enn standardbehandling alene for pasienter med pulmonal arteriell hypertensjon. Dagens vitenskapelige kunnskap gir ikke mulighet for tilfredsstillende sammenlikning mellom de ulike legemidlene eller for kombinasjoner av legemidlene. Uavhengige økonomiske evalueringer antyder at bosentan, sitaxentan og sildenafil muligens er kostnadseffektive ut fra britiske standardmål og at iloprost og epoprostenol muligens ikke er det. Slik konkluderer forfatterne av en medisinsk metodevurdering (HTA) etter å ha gått systematisk gjennom relevant forskningslitteratur og gjort en helseøkonomisk evaluering.
Hva er legemidler mot pulmonal arteriell hypertensjon (PAH) og hva er PAH?
PAH er en gruppe av sykdommer som har sammenfallende patofysiologi og kliniske symptomer. En tiltagende økning av trykket i lungearterien er karakteristisk, noe som kan medføre høyresidig hjertesvikt og død. PAH kan oppstå uten kjent grunn og kalles da ofte idiopatisk PAH (tidligere kalt primær pulmonal hypertensjon). Patofysiologien er kompleks og inkluderer vasokonstriksjon i lungearterien, proliferasjon av glatte muskelceller og endotelceller og lungetromboser. Symptomene ved PAH er dyspné (åndenød), tretthet, brystsmerter, synkope (besvimelse) og ødem. PAH klassifiseres i grupper fra I til IV avhengig av funksjonell kapasitet.
Estimert insidens av PAH er 1-2 per million for idiopatisk PAH og ytterligere 1-2 per million for de resterende PAH gruppene. I Storbritannia, hvor metodevurderingen er gjort, gir dette en trolig prevalens på 15-50 pasienter per million. Tallene kan være underestimert, da personer i lav funksjonsgruppe kan være asymptomatiske.
Inntil for omtrent ti år siden ble pasienter med PAH tilbudt behandling med for eksempel koagulasjonshemmere, diuretika, oksygen, digitoksin og kalsiumantagonister. Disse omtales ofte som tradisjonell terapi eller bakgrunnsterapi og brukes gjerne i dag sammen med de nyere legemidlene som har blitt utviklet med formål å modifisere sykdomsutviklingen i stedet for kun å behandle symptomene. Legemidlene har ulik virkningsmekanisme og omfatter epoprostenol, iloprost, bosentan, sitaxentan og sildenafil.
Hva sier forskningen om klinisk effekt?
Den medisinske metodevurderingen utført i England har tatt for seg de nye legemidlene for PAH. De har begrenset vurderingen til kun å gjelde bruk hos voksne innenfor godkjent indikasjon i Storbritannia. Tabellen viser hvilke legemidler og pasienter som er blitt undersøkt, hvordan legemiddelet tas og virkningsmekanismer. De har sett på klinisk effekt og kostnadseffektivitet.
|
Virkestoff |
Indikasjon undersøkt og funksjonell klasse |
Administrasjonsform |
Farmakologi |
|
epoprostenol |
Idiopatisk PAH III og IV |
Intravenøs infusjon |
Prostayclin (syntetisk) |
|
iloprost |
Idiopatisk PAH III |
Inhalasjon |
Prostacyclin (analog) |
|
bosentan |
PAH III |
Oral |
Endotelinreseptor antagonist (non-selektiv) |
|
sitaxentan |
PAH III |
Oral |
Endotelinreseptor antagonist (selektiv) |
|
sildenafil |
PAH III |
Oral |
Fosfodiesterase-5 inhibitor |
Forfatterne identifiserte totalt 20 randomiserte kontrollerte studier. I de fleste studiene ble legemiddelet sammen med standardbehandling sammenliknet med placebo og/eller standardbehandling. Det var få studier som sammenliknet legemidlene direkte mot hverandre eller mot kombinasjoner av dem. Forfatterne har blant annet sett på overlevelse, tid til forverring av tilstanden, endring av funksjonsklasse, endring i treningskapasitet og livskvalitet.
Resultatene viste at samtlige legemidler ga signifikant bedring i funksjonsklasse, treningskapasitet (6 minutters gangtest) og hemodynamiske parametre sammenliknet med placebo eller kontrollgruppe. Dokumentasjonsgrunnlaget varierte mellom legemidlene. For de andre utfallene var det vanskeligere å trekke frem tydelige forskjeller.
Hva sier forskningen om helseøkonomiske vurderinger?
I den medisinske metodevurderingen søkte forfatterne etter publisert litteratur om kostnader og kostnadseffektivitet. De fant fire publikasjoner som alle var modellbaserte. Epoprostenol var sammenliknet treprostinil og, bosentan sammenliknet med treprostinil eller epoprostenol og med standardbehandling. Tresprostinil er også en prostacyclinanalog, men har ikke markedsføringstillatelse i Storbritannia. Modellene brukte ulike tilnærmingsmetoder og forfatterne av metodevurderingen har evaluert og kritisk diskutert disse, men kom til at overførbarheten til britisk helsesystem og kostnader ikke var optimal.
Berørte legemiddelfirma ble invitert til å sende inn sine modellbaserte økonomiske analyser. Også her var det variasjon i valg av modellstruktur og parametre lagt inn i modellen.
Forfatterne av metodevurderingen har til slutt laget en egen Markovmodell for å evaluere kostnadseffektiviteten for hvert av legemidlene innenfor deres godkjente indikasjon, sammenliknet med standardbehandling og over 30 år. Alle legemidlene medførte en økning i kvalitetsjusterte leveår (QALY), men kostnadseffektiviteten varierte. Det presiseres at legemidlene er brukt i noe forskjellige populasjoner med ulik funksjonsklasse og at sammenlikning på tvers av legemidlene derfor ikke er tilrådelig. Den uavhengige økonomiske evalueringen antyder at bosentan, sitaxentan og sildenafil muligens er kostnadseffektive ut fra britiske standardmål og at iloprost og epoprostenol muligens ikke er det.