Hopp til innhold

Få varsel ved oppdateringer av «Nyttig verktøy for utredning av hjertesvikt i primærhelsetjenesten»

Hvor ofte ønsker du å motta varsler fra fhi.no? (Gjelder alle dine varsler)
Ønsker du også varsler om:

E-postadressen du registrerer her vil kun bli brukt til å sende ut nyhetsvarsler du har bedt om. Du kan når som helst avslutte dine varsler og slette din e-post adresse ved å følge lenken i varslene du mottar.
Les mer om personvern på fhi.no

Du har meldt deg på nyhetsvarsel for:

  • Nyttig verktøy for utredning av hjertesvikt i primærhelsetjenesten

Metodevurdering

Nyttig verktøy for utredning av hjertesvikt i primærhelsetjenesten

Publisert Oppdatert

Ved mistanke om hjertesvikt hos en pasient kan et enkelt utredningsverktøy hjelpe allmennlegen med å avgjøre hvilke pasienter som bør henvises raskt til ultralydundersøkelse av hjertet for å stille diagnosen hjertesvikt.

Ved mistanke om hjertesvikt hos en pasient kan et enkelt utredningsverktøy hjelpe allmennlegen med å avgjøre hvilke pasienter som bør henvises raskt til ultralydundersøkelse av hjertet for å stille diagnosen hjertesvikt.


Om publikasjonen

  • Utgitt: 2010
  • Forfattere: Wien TN.

Hovedbudskap

Sannsynligheten for at symptomene skyldes hjertesvikt er høyest hos pasienter som enten har hatt hjerteinfarkt, har knatrelyder over lungene eller, for mannlige pasienter, at de har ankelødemer. Pasienter med et av disse kjennetegnene bør henvises til ekkokardiografi uten ytterligere utredning. For øvrige pasienter anbefales ut fra en helseøkonomisk vurdering først analyse av natriuretiske peptider (BNP) i blodprøve der prøvesvaret avgjør videre utredningsstrategi.

Slik konkluderer en metodevurdering foretatt av det britiske National Institute for Health Research (1). Forfatterne har gått gjennom relevant forskningslitteratur og utformet og vurdert en ny og enklere algoritme for utredning av hjertesvikt i primærhelsetjenesten.

Underdiagnostisering av hjertesvikt er et problem

Basert på forekomsten i andre europeiske land kan vi anta at 50.000-100.000 nordmenn har hjertesvikt. Til tross for at et omfattende kunnskapsgrunnlag viser at behandling av hjertesvikt bedrer symptomer og leveutsikter, forblir hjertesvikt i mange tilfeller udiagnostisert eller forsinket diagnostisert.

Hjertesvikt kan være vanskelig å påvise

Diagnosen hjertesvikt kan være vanskelig å stille i primærhelsetjenesten da de vanligste symptomene på hjertesvikt − dyspné (pustevansker), tretthet og ødemer − er uspesifikke. Hjertesviktdiagnosen bygger på en samlet vurdering av sykehistorie, kliniske funn og undersøkelser av hjertets pumpefunksjon, først og fremst ultralydundersøkelse av hjertet (ekkokardiografi).

Norsk Cardiologisk Selskaps arbeidsgruppe for hjertesvikt anbefaler at ekkokardiografi utføres hos alle pasienter der det er mistanke om hjertesvikt (2).

Nytte av sorteringsverktøy

Ekkokardiografi er en personellkrevende og relativt dyr undersøkelse; i tillegg kan tilgjengeligheten være en begrensning. Et verktøy som kan bidra til å identifisere hvem som har best nytte av undersøkelsen, vil derfor være velkomment.

For at et slikt sorteringsverktøy skal kunne brukes til å utelukke sykdom, må det ha høy sensitivitet, det vil si en minimal andel falske negative eller syke som feilaktig ikke blir fanget opp Derimot vil man gjerne akseptere en lavere spesifisitet enn for referansetesten dersom sorteringsverktøyet har andre fordeler, for eksempel enkelhet og lave kostnader.

Det er utviklet flere algoritmer som kombinerer resultatene av ulike symptomer, tegn og undersøkelser i utredning av hjertesvikt. Disse er lite anvendelige i primærhelsetjenesten både på grunn av kompleksitet og fordi de baseres på kliniske tegn med stor grad av subjektiv tolkning eller på undersøkelser som er lite tilgjengelige i primærhelsetjenesten.

Mål med metodevurderingen

Målet med denne metodevurderingen var å utforme og teste en enkel algoritme som sorteringsverktøy for utredning av hjertesvikt i primærhelsetjenesten.

Hva sier forskningen?

Metodevurderingen vurderer hvor godt ulike symptomer, tegn og supplerende undersøkelser, hver for seg og i kombinasjon, skiller mellom pasienter med og uten hjertesvikt blant pasienter med mistenkt hjertesvikt i primærhelsetjenesten.

Ingen enkeltsymptomer sorterer godt nok 

Ingen symptomer, tegn eller supplerende undersøkelser som er tilgjengelige i primærhelsetjenesten har høy nok sensitivitet alene til at fravær av symptomet eller normalt prøvesvar kan utelukke hjertesvikt med en høy grad av sikkerhet. Dyspné var symptomet med høyest sensitivitet (87 %), men dyspné hadde samtidig lav spesifisitet (51 %). Flere andre symptomer og tegn hadde høyere spesifisitet, men nytten i diagnostikken begrenses av at alle disse samtidig hadde lav sensitivitet (11-53 %), og dermed lav positiv prediktiv verdi.  

Analysene av supplerende undersøkelser i forhold til diagnosen hjertesvikt viste høyest sensitivitet for EKG (89 %) og natriuretiske peptider (BNP) (93 %). Begge undersøkelsene hadde imidlertid lav spesifisitet (56-74%). Røntgen av toraks hadde lavere sensitivitet (67 %), men den høyeste spesifisiteten (76-83%). Det var ikke klare holdepunkter for noen forskjell i testnøyaktighet mellom målt BNP og målt forstadium til BNP (pro-BNP).

Modeller som kombinerer flere variabler sorterer bedre

I metodevurderingen ble det konstruert modeller for å skille mellom pasienter med og uten hjertesvikt ut fra ulike kombinasjoner av symptomer, tegn og undersøkelser. Alle modellene viste seg å skille godt.

Den modellen som skilte best med færrest mulig variabler, var en modell med målt BNP og følgende kliniske variabler: alder, kjønn, tidligere hjerteinfarkt, ankelødemer, knatrelyder over lunger. Målt pro-BNP gav samme resultat som målt BNP. Verken tillegg av EKG eller symptomet dyspné, som hver for seg hadde høy sensitivitet for hjertesvikt, forbedret denne modellens evne til å skille hjertesvikt fra ikke hjertesvikt.

Utredningsalgoritme

Ut fra den beste modellen ble det laget følgende algoritme for utredning av hjertesvikt i primærhelsetjenesten:

Hos en pasient med symptomer som gir mistanke om hjertesvikt, henvis direkte til ekkokardiografi hvis pasienten har ett av følgende:  

  • Hjerteinfarkt i sykehistorien  
  • Knatrelyder over lungene  
  • Er mann og har ankelødemer

Hvis ikke, mål natriuretiske peptider (pro-BNP eller BNP) og henvis til ekkokardiografi avhengig av testresultatet. Normale verdier gjør diagnosen hjertesvikt lite sannsynlig. 

Vi har bedt Norsk Cardiologisk Selskaps arbeidsgruppe for hjertesvikt om å uttale seg om den britiske algoritmen kan være aktuell for utredning av hjertesvikt for norske forhold.

Arbeidsgruppen anbefaler at man inkluderer EKG i tillegg til kriteriene over for å fange opp gjennomgåtte stumme infarkt, atrieflimmer og breddeøkt QRS-kompleks. Dessuten anbefaler arbeidsgruppen direkte henvisning til ekkokardiografi for pasienter som har bilyd som gir mistanke om klaffefeil.

Algoritmen er også vurdert i oppdateringen av de britiske retningslinjene for kronisk hjertesvikt fra National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) fra august 2010 (3). Gruppen som har utarbeidet de britiske retningslinjene, har uttrykt usikkerhet om hvor pålitelig funn av knatrelyder over lungene og ankelødemer er i primærhelsetjenesten, og tar ikke med dette i sin anbefaling for diagnostikk av hjertesvikt.

For øvrig er de nye britiske retningslinjene i tråd med utredningsalgoritmen ved at pasienter med hjerteinfarkt i sykehistorien skal henvises direkte til spesialistvurdering med ekkokardiografi uten forutgående måling av natriuretiske peptider, mens øvrige pasienter henvises videre avhengig av testresultatet. Det understrekes også i de britiske retningslinjene at EKG bør tas hos alle pasienter med mistenkt hjertesvikt.

Helseøkonomisk vurdering

Gjennom den helseøkonomiske vurderingen konkluderer forfatterne at utredningsalgoritmen vil være kostnadseffektiv for det britiske helsevesenet ut fra de forutsetningene som er lagt inn i den helseøkonomiske modellen, blant annet om størrelse på behandlingseffekt ved tidlig diagnose i forhold til forsinket diagnose, og kostnader ved sykehusopphold for forverring eller dekompensering av hjertesvikt som kunne vært unngått ved behandling.

Modellen beregner tilleggskostnader per ekstra påvist tilfelle av hjertesvikt i den mest effektive strategien (henvise alle direkte til ekkokardiografi) sammenlignet med andre strategier (ingen utredning, analyse av natriuretiske peptider og videre henvisning av prøvesvar for ulike terskelverdier av natriuretiske peptider).

Den helseøkonomiske modellen har ikke tatt inn kvalitetsjusterte leveår, kun kostnader for helsevesenet. Når man i den helseøkonomiske modellen tar inn pasientnytte som kvalitetsjusterte leveår, ville den optimale strategien være å henvise alle pasienter med mistenkt hjertesvikt til ekkokardiografi. Realitetene i det britiske helsevesenet er imidlertid knappe ressurser både økonomisk og når det gjelder høyt kvalifisert personell som skal utføre undersøkelsene, slik at forfatterne konkluderer med at algoritmen er et nyttig sorteringsverktøy som bidrar til bedre prioritering av ressurser. 

Både kostnader og kapasitet for ekkokardiografi vil være annerledes i Norge enn i Storbritannia, og vi har ikke gjort helseøkonomiske analyser i forhold til hjertesviktutredning for norske forhold.

Hva er denne informasjonen basert på?

Metodevurderingen oppsummerer studier som har estimert nøyaktighet av symptomer, tegn og undersøkelser i påvisning av hjertesvikt. Forskerne gjorde systematiske søk i flere forskningsdatabaser og inkluderte 157 studier om hjertesviktdiagnostikk, herunder studier om symptomer og tegn på hjertesvikt (32), EKG (34), røntgen av toraks (20) og natriuretiske peptider (69).

Fordi klinisk setting påvirker nøyaktigheten og appliserbarheten av tester og utredningsalgoritmer, ble studiene gruppert etter klinisk setting: screeningundersøkelser, pasienter i primærhelsetjenesten, pasienter i spesialisthelsetjenesten, herunder i poliklinikker, i akuttmottak og innlagte i sykehus.

Som referansetest for hjertesvikt brukte to av tre studier påvist venstre ventrikkel-dysfunksjon, mens øvrige studier brukte kun kliniske kriterier for hjertesvikt. For de ulike symptomene, tegnene og undersøkelsene ble det beregnet sensitivitet og spesifisitet, negativ og positiv prediktiv verdi og sannsynlighetsratioer (pretest sammenlignet med posttest) for diagnosen hjertesvikt i hver enkelt studie og samlet.

Kvaliteten av de inkluderte studiene er vurdert i henhold til QUADAS-sjekklisten for diagnostiske tester (4). Studiene angis å være av variabel kvalitet selv om de fleste kvalitetskriteriene ble møtt eller ble angitt som uavklart.

Det ble utviklet flere modeller for å teste nøyaktigheten av ulike sett av symptomer, tegn og undersøkelser i påvisning av hjertesvikt. Fra en studie der 300 pasienter med mistenkt hjertesvikt deltok, hentet forskerne individuelle pasientdata for ulike variabler som kunne tenkes å predikere hjertesvikt og la disse inn i en modell. Deretter fjernet forskerne variabler én om gangen inntil alle gjenværende bidro signifikant til modellen.

Modellenes evne til å skille mellom pasienter med og uten hjertesvikt ble deretter validert i en metaanalyse med individuelle pasientdata fra ytterligere åtte studier med i alt 2244 pasienter som oppsøkte primærhelsetjenesten med kliniske symptomer på hjertesvikt. Prevalensen av hjertesvikt varierte mellom 13 % og 34 % i disse studiene.

Variablene som ble inkludert i modellene var:

  • Demografi: kjønn, alder
  • Symptomer: dyspné, tretthet, ankelødemer
  • Sykehistorie: angina, hjerteinfarkt, gjennomgått hjertekirurgi, hypertensjon, diabetes, slag, perifer karsykdom, dyslipidemi, kronisk obstruktiv lungesykdom
  • Status ved undersøkelsen: fedme (BMI > 30), blodtrykk, knatrelyder over lunger
  • Medikamenter: diuretika, ACE-hemmere, angiotensin II-reseptorantagonister, betablokkere
  • Stimulantia: røykestatus, alkoholinntak
  • Utredning: Unormal EKG, natriuretiske peptider

Den modellen som best predikerte hjertesvikt med færrest mulige variabler, ble så forenklet til en utredningsalgoritme. Utredningsalgoritmen og verdier for natriuretiske peptider ble deretter validert gjennom dataene fra metaanalysene. 

Det var betydelig variasjon mellom studiene i sensitivitet og spesifisitet for de enkelte symptomene og tegnene. Dette kan skyldes at det ikke er brukt ensartete definisjoner av de enkelte symptomer og tegn eller at det er forskjeller i deres diagnostiske egenskaper i populasjonene som blir undersøkt. Spesielt vil studier fra akuttmottak inkludere pasienter med mer alvorlig hjertesvikt enn studier fra primærhelsetjenesten. Betydningen av setting er tatt hensyn til i evalueringen av modellene da den er gjort med pasientdata fra primærhelsetjenesten.

Kilde

1. Mant J, Doust J, Roalfe A et al. Systematic review and individual patient data meta-analysis of diagnosis of heart failure, with modelling of implications of different diagnostic strategies in primary care. Health Technol Assess 2009; 13: 1-207, iii. Les hele artikkelen på hjemmesiden til HTA-programmet til det britiske National Institute of Health

Øvrige referanser

2.  Aarønæs M, Atar D, Bonarjee V et al. Kronisk hjertesvikt - etiologi og diagnostikk. Tidsskr Nor Laegeforen 2007; 127: 171-3.

3.   National Institute for Health and Clinical Excellence. Chronic heart failure: the management of adults with chronic heart failure in adults in primary and secondary care (partial update). (Clinical guideline 108).2010. http://guidance.nice.org.uk/CG108

4. Whiting P, Rutjes AW, Reitsma JB et al. The development of QUADAS: a tool for the quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic reviews. BMC medical research methodology 2003; 3: 25.

Sammendrag