Systematisk oversikt
Klindamycin til gravide med asymptomatisk bakteriell vaginose
Systematisk oversikt
|Oppdatert
Rapporten er en systematisk kunnskapsoversikt for å se om ny forskning gir svar på om gravide med symptomfri bakteriell vaginose bør behandles med klindamycin i andre trimester.
Hovedbudskap
Bakteriell vaginose er utbredt blant gravide og er assosiert med komplikasjoner som for tidlig fødsel. Gravide uten symptomer på bakteriell vaginose og som ikke har født for tidlig i tidligere svangerskap behandles vanligvis ikke i Norge. Professor Harald Moi ved Olafiaklinikken ba Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (Kunnskapssenteret) om å lage en systematisk kunnskapsoversikt for å se om ny forskning gir svar på om gravide med symptomfri bakteriell vaginose bør behandles med klindamycin i andre trimester.
Vår systematisk oversikt inkluderer syv randomiserte kontrollerte studier og viser:
- Behandling av gravide med symptomfri bakteriell vaginose med klindamycyn har trolig liten eller ingen effekt på forekomsten av for tidlig fødsler før uke 37. Dette gjelder både dersom behandling gis i løpet av andre trimester (uke 13.-27.) og dersom behandling gis før 20. svangerskapsuke. Vår vurdering er at kvaliteten på denne dokumentasjonen er moderat.
- Behandling av symptomfri bakteriell vaginose med klindamycin i andre trimester utgjør muligens liten eller ingen forskjell på risiko for lav fødselsvekt eller infeksjoner i livmoren de første ukene etter fødsel. Vår vurdering er at kvaliteten på denne dokumentasjonen er lav, og at videre forskning sannsynligvis vil endre disse effektestimatene.
- Kvaliteten på tilgjengelig forskning er for lav til å avgjøre om behandling med klindamycin til gravide med symptomfri bakteriell vaginose påvirker risiko for preterm fødsel før 33. svangerskapsuke. Dette gjelder både dersom behandling gis i løpet av andre trimester og dersom behandling gis før 20. svangerskapsuke.
Sammendrag
Bakgrunn
Bakteriell vaginose er utbredt blant gravide i Norge og er assosiert med komplikasjoner som preterm fødsel (fødsel < 37 uke), lav fødselsvekt hos barnet (< 2500 g), tidlig vannavgang, senabort, infeksjon i fosterhinnene og livmorslimhinnen etter forløsning. Opptil 50 % av kvinnene med bakteriell vaginose er asymptomatiske, noe som betyr at de ikke viser symptomer.
Nytteverdien av å behandle gravide kvinner med asymptomatisk bakteriell vaginose og uten tidligere preterm fødsel er uavklart. Denne diskusjonen pågår både i Norge og i mange andre land, blant annet fordi screening og behandling av gravide kvinner uten kjent risiko for preterm fødsel kan øke resistensen for antibiotika og gi økte behandlingskostnader.
Professor Harald Moi ved Olafiaklinikken, Rikshospitalet ba Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (Kunnskapssenteret) i 2009 om å lage en kunnskapsoppsummering over effekten av klindamycin i andre trimester til gravide kvinner med bakteriell vaginose.
Metode
Vi søkte etter systematiske oversikter og randomiserte kontrollerte studier i følgende databaser i juli 2009:
- OVID MEDLINE
- OVID EMBASE
- Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)
- Cochrane CENTRAL
- Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE Cochrane)
- HTA og NHS EED i Cochrane library
- Clinical evidence
Søket etter systematiske oversikter ble avgrenset til publikasjonsdato f.o.m. 2004. Søket etter randomiserte kontrollerte studier ble avgrenset til publikasjonsdato f.o.m. 2004 i Cochrane CENTRAL og 2006 i MEDLINE og EMBASE.
Inklusjonskriterier for rapporten var:
Design: Systematiske oversikter og randomiserte kontrollerte studier
|
Populasjon: |
Gravide kvinner med asymptomatisk bakteriell vaginose |
|
Tiltak: |
Behandling med klindamycin i andre trimester (svangerskapsuke 13-27) |
|
Kontroll: |
Ingen behandling eller placebo |
|
Utfall : |
Preterm fødsel (fødsel før 37. svangerskapsuke og fødsel før 33. svangerskapsuke), lav fødselsvekt (<2500 g) og re-infeksjon |
|
Språk : |
Engelskspråklige artikler, artikler med engelsk sammendrag samt skandinaviske artikler |
To forskere gikk gjennom treffene uavhengig av hverandre. Ved uenighet om relevans kontaktet vi en tredje oppsummerer. Vi vurderte artikler som var potensielt relevante i fulltekst. Fulltekstartiklene ble vurdert opp mot inklusjonskriteriene. De artiklene som møtte våre inklusjonskriterier, ble vurdert for systematiske skjevheter ved hjelp av sjekklister. Vi oppsummerte artikler som hadde lav eller uklar risiko for systematiske feil/skjevheter og vurderte kvaliteten av dokumentasjonen for de viktigste utfallene med GRADE.
Resultat
Søket etter relevante studier ga 131 treff, hvorav 23 artikler ble vurdert til å være relevante og vurdert i fulltekst. Av disse ble 11 artikler kritisk vurdert for metodisk kvalitet. Vi har laget en systematisk oversikt med syv randomiserte kontrollerte studier og til sammen 3225 deltakere. Vår oversikt viste at det var liten eller ingen forskjell om gravide fikk klindamycin i andre trimester sammenliknet med placebo eller ingen behandling målt på preterm fødsel før uke 37 (OR 0,78 (0,57 til 1,07)). Oversikten viste også at det var liten eller ingen forskjell om gravide fikk klindamycin før uke 20 sammenliknet med placebo eller ingen behandling, målt på preterm fødsel (OR 0,71 (0,44 til 1,14)). Vi vurderte kvaliteten på denne dokumentasjonen til å være moderat. Det er derfor sannsynlig at videre forskning vil påvirke vår tillit til og muligens endre effektestimatet. For andre utfallsmål (for eksempel preterm fødsel før uke 33 og lav fødselsvekt) ble det ikke observert statistisk signifikante effekter av klindamycin, men denne dokumentasjonen ble vurdert å være av svært lav kvalitet.
Diskusjon
Som vist i denne systematiske oversikten finnes det flere systematiske oversikter som har evaluert effekten av klindamycin. Konklusjonene fra disse oversiktene viser at behandling med klindamycin trolig ikke forebygger preterm fødsel før 37. svangerskapsuke. Fødsel mellom 33 og 37. svangerskapsuke assosieres ikke nødvendigvis med risiko og alvorlige sen virkninger i dag, og det kan derfor diskuteres hvorvidt det er mer interessant å fokusere på mer konservative grenseverdier, som for eksempel fødsel før svangerskapsuke 33. Vi forsøkte å benytte preterm fødsel før uke 33 som utfallsmål, men oppdaget at få studier rapporterer dette utfallsmålet. Dette gjør at utfallsmålet kan ses i sammenheng med økt risiko for selektiv utfallsrapportering. Samtidig viser studiene som rapporterer preterm fødsel før uke 33 så heterogene resultater at de ikke bør sammenstilles i meta-analyser.
En annen svakhet ved våre resultater er at noen av studiene inkluderer gravide både med og uten tidligere preterme fødsler. Tidligere preterme fødsler kan anses som en risikofaktor, mens vi i denne oversikten først og fremst ønsket å undersøke effekt av behandling for gravide uten kjente risikofaktorer. Dette medfører at den interne og eksterne validiteten til inkluderte studier er svekket.
Konklusjon
Klindamycinbehandlig av gravide med asymptomatisk bakteriell vaginose fører trolig til liten eller ingen endring i risiko for preterm fødsel før uke 37. Dokumentasjonen blir vurdert til å være av moderat kvalitet, og gjelder både dersom behandling gis i løpet av andre trimester og dersom behandling gis før 20. svangerskapsuke. Behandling med klindamycin i andre trimester ser heller ikke ut til å påvirke risiko for lav fødselsvekt eller postpartum infeksjoner i livmoren, men for disse utfallsmålene er kvaliteten på dokumentasjonen lav, noe som tilsier at videre forskning sannsynligvis vil endre effektestimatene. Kvaliteten på tilgjengelig forskning er for lav til å avgjøre om behandling med klindamycin påvirker risiko for preterm fødsel før 33. svangerskapsuke.
Behov for videre forskning
Det er behov for store og gode randomiserte kontrollerte studier som evaluerer effekten av å gi klindamycin til gravide med bakteriell vaginose i andre trimester (13. til 27. svangerskapsuke) og før 20. svangerskapsuke. Mange tilgjengelige studier oppgir preterm fødsel før 37. svangerskapsuke som utfallsmål, mens få studier rapporterer risiko for preterme fødsler før for eksempel 33. svangerskapsuke. Preterme fødsler før 33. svangerskapsuke kan ventes å ha mer alvorlige konsekvenser enn fødsler før 37. svangerskapsuke, og det er derfor ønskelig med flere studier som rapporterer risiko for preterme fødsler før uke 33.