Omtale av Cochrane-oversikt
Hos pasienter som får blodfortynnende behandling kan egenkontroll være et alternativ til kontroll hos lege
Forskningsomtale
|Oppdatert
Sammenliknet med standard oppfølging med oppmøte i helsetjenesten, kan egenmåling og egenjustering bedre livskvaliteten til pasientene. Egenmåling og egenjustering ga lavere andel blodpropper og dødelighet uten økning i blødninger sammenliknet med standard oppfølging hos de pasientene som var egnet for å delta i studiene. Slik konkluderer Cochrane-samarbeidet etter å ha gått systematisk gjennom relevant forskningslitteratur.
Hovedbudskap
Hva er egenmåling og egenjustering og hva er behov for blodfortynnende legemidler?
Tall fra reseptregisteret viser at det i 2009 var 86 278 brukere av det blodfortynnende legemiddelet warfarin i Norge (1). Legemiddelet som har salgsnavnet Marevan brukes blant annet av pasienter som har hatt gjentatte blodpropper, har klaffe- eller karproteser, koronarsykdom, kronisk atrieflimmer og etter hjerteinfarkt.
Dosebehovet av warfarin varierer mye fra pasient til pasient og er avhengig av genetikk, kosthold og bruk av andre legemidler. Det er viktig at pasientene får riktig dose legemiddel slik at risiko for blodpropp senkes samtidig som risiko for blødninger minimeres. Det er vanlig å måle blodets evne til å koagulere for å finne riktig dose. Dette gjøres ved å måle koagulasjonstid hos pasienten og sammenlikne det med forventet koagulasjonstid hos ubehandlede personer (i normalplasma). Ratio mellom disse kalles INR (international normalized ratio). En INR-verdi på 2 tilsier at koagulasjonstiden er dobbelt så lang hos pasienten sammenliknet med ubehandlede personer(2).
I dag er det vanlig at INR målinger gjøres jevnlig hos fastlegen som basert på INR-verdi justerer dosen opp eller ned for å nå et behandlingsmål for pasienten. Det finnes også måleapparater som kan brukes av pasientene selv. I Tyskland er dette en etablert metode. I Norge er derimot bruken liten. Enkeltpasienter kan i samråd med lege ha besluttet å benytte egenmåling, samt at for eksempel Norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus (NOKLUS) har utført en studie (3,4). Det er nødvendig med opplæring av pasientene i hvordan måleapparatet skal brukes (egenmåling) og i hvordan de skal dosere (egenjustering). Utgiftene til måleapparatet (ca 8000 kr) og målestrips (1000-2000 kr pr år) må betales av pasienten selv, men fagmiljø i Norge jobber for at det skal være mulig å få dette på refusjon (4).
Hva sier forskningen?
Dokumentasjon fra forskning kan være av varierende kvalitet. Vi skiller mellom dokumentasjon av høy, middels, lav eller svært lav kvalitet. Jo høyere kvalitet, jo mer kan vi stole på dokumentasjonen. Vi bruker ordet ”trolig” for å markere middels kvalitet, og ordet ”muligens” for å markere lav kvalitet.
En oppsummering av funn fra 19 studier hvor pasienter selv målte INR og tok kontakt med helsepersonell for dosejustering (egenmåling) eller hvor pasienten både målte og doserte selv (egenjustering), viste at egenmåling og egenjustering sammenliknet med standard oppfølging for pasienter som tar blodfortynnende legemiddel
- trolig gir færre dødsfall
- trolig gir færre blodpropper
- trolig utgjør liten eller ingen forskjell for alvorlige blødninger
- trolig gir færre mindre blødninger
Resultattabell
Tabellen angir sannsynlighet for at utfallet skal skje dersom 1000 pasienter får standard oppfølging sammenliknet med om de gjør egenmåling eller egenjustering.
|
Utfall |
Antall deltakere (antall studier) |
Standard oppfølging |
Egenmåling
|
Relativ effekt (95 % KI)* |
Kvalitet på dokumenta-sjonen |
|
|
Død |
4080 (16) |
2 av 1000 |
1 av 1000 (fra 1 til 1) |
RR 0,43 (0,31-0,59) |
Middels |
|
|
Blodpropp (Trombo- |
4723 (19) |
20 av 1000 |
10 av 1000 (fra 7 til 14) |
RR 0,5 (0,36-0,69) |
Middels |
|
|
Alvorlig |
4720 (19) |
12 av 1000 |
10 av 1000
(fra 8 til 14) |
RR 0,87 (0,66-1,16) |
Middels |
|
|
Mindre blødning (minor hemorrhage) |
2773 (14) |
42 av 1000 |
27 av 1000 (fra 23 til 32) |
RR 0,64 (0,54-0,77) |
Middels |
|
|
*Tallene i parentes viser en spennvidde for tiltakets effekt. Det er 95 % sannsynlig at effekten ligger et sted innenfor denne spennvidden. |
|
|||||
Hva er denne informasjonen basert på?
Forskere i Cochrane-samarbeidet har laget en ny oppsummering av studier som har undersøkt hvordan egenmåling eller egenjustering av antikoagulasjon i tablettform (vitamin K antagonister som warfarin, acenocumarole, phenprocoumon) virker på pasienter som har behov for langtidsbehandling med slike legemidler. Forskerne gjorde systematiske søk i flere forskningsdatabaser, og fant 18 studier og fikk komplett datasett fra en upublisert studie som de inkluderte i oppsummeringen. Studiene hadde til sammen 4723 deltakere.
Forfatterne av oversikten bemerker at egenmåling eller egenjustering ikke er egnet for alle. De viser til at svært mange av pasientene som ble vurdert som mulige deltakere i studiene likevel ikke var egnet eller selv ikke ønsket å delta. Et gjennomsnitt fra 14 studier viste at blant de forespurte var det 68 % (range 31 % - 88 %) som ikke kunne eller ville delta. I tillegg var det frafall underveis i studiene på grunn av problemer med måleapparat, fysiske begrensninger og problemer med gjennomføring av opplæringen (gjennomsnittlig frafall var 24,9 %, range 0 % - 57,3 %).
Studiene sammenlignet egenmåling og egenjustering med standard oppfølging. Studiene var publisert mellom 1989 og 2007 og hovedsakelig utført i Europa. Studiene varte fra 2 måneder til mer enn 2 år. Forfatterne har utført meta-analyser for egenmåling, egenjustering og samlet egenmåling og egenjustering. Totalt har de sett på blodpropp, dødelighet, blødninger, målinger innen forhåndsbestemt INR-område, frafall og livskvalitet. De har benyttet GRADE-systemet for å angi hvilken tillit vi kan ha til dokumentasjonen for de mest alvorlige hendelsene (se tabell over).
Les hele artikkelen i Cochrane Library: http://mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD003839/pdf_standard_fs.html