Omtale av Cochrane-oversikt
Heroinassistert behandling for kronisk heroinavhengighet
Forskningsomtale
|Oppdatert
Systematisk gjennomgang av relevant forskningslitteratur.
Hovedbudskap
På grunn av flere tilfeller av alvorlige, uønskede hendelser bør forskrivingen av heroin være siste utvei for heroinavhengige som ikke oppnår behandlingssuksess med tradisjonell vedlikeholdsbehandling (metadon, buprenorfin). Tilgjengelig dokumentasjon antyder en liten, men bedret effekt av å forskrive heroin (diacetylmorfin) som supplement til fleksible doser av metadon for langvarig heroinavhengighet. Dokumentert effekt gjelder nedgang i bruk av illegale rusmidler, reduksjon i kriminalitet og økt tid i behandlingsopplegget. Slik konkluderer Cochrane-samarbeidet etter å ha gått systematisk gjennom relevant forskningslitteratur.
Hva er heroinavhengighet?
Heroin, som er et halvsyntetisk opioid, misbrukes av rundt 15 til 20 millioner mennesker over hele verden. For dem som blir heroinavhengige kan misbruket medføre biologiske, psykiske og/eller sosiale problemer. Heroinmisbrukere karakteriseres ved en vedvarende trang til å bruke rusmiddel selv om de opplever helseproblemer og andre negative hendelser. Denne trangen til å bruke rusmiddel kan komme og gå og variere i intensitet. Heroinavhengige som oppsøker og får vedlikeholdsbehandling med metadon, har ofte misbrukt heroin i tiår og har opplevd heroinoverdoser, avgiftning og psykososiale behandlingsforsøk. Bruk av heroin utenom forskriving er kostbart og forbudt.
Behandling av heroinavhengige skjer ut fra flere formål og foregår både i primærhelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten. Heroinavhengige behandles akutt i forbindelser med overdoser, avgiftning brukes for å bli rusmiddelfri, vedlikeholdsbehandling brukes for å redusere illegalt rusmisbruk og rehabiliteringstiltak for å få tidligere rusavhengige inn i samfunnet.
I Norge er over 5000 personer i det som kalles legemiddelassistert rehabilitering der blant annet metadon gis til heroinavhengige. For dem som ikke nyttiggjør seg medikamentell vedlikeholdsbehandling med metadon har det vært foreslått å forskrive heroin som supplement. Hensikten med å tilby denne behandlingsformen er å stabilisere pasienten i forhold til å redusere trangen til å bruke illegale rusmiddel, forbedre helsetilstanden og beholde ham/henne i behandling.
Det er usikkert nøyaktig hvor mange heroinavhengige som er aktuell målgruppe for forskriving av heroin som supplement til legemiddelassistert rehabilitering i Norge, men det har vært antydet mellom 250 og 500 personer. Heroinassistert behandling har vist seg å gi gode resultater for injiserende heroinavhengige i England, Spania, Sveits, Tyskland og Canada. Dette står i motsetning til resultatene fra to studier i Nederland der det ble påvist negativ effekt av heroinassistert behandling for heroinavhengige som røykte eller injiserte heroin.
Hva sier forskningen?
Forskning kan være av varierende kvalitet. Vi skiller mellom forskningsdokumentasjon av høy, middels, lav eller svært lav kvalitet. Jo høyere kvalitet, desto mer kan vi stole på tallene. Når vi graderer forskningen ned til kategorien svært lav, betyr det at vi er usikre på tiltakets sanne effekt. Det betyr ikke nødvendigvis at tiltaket ikke har effekt, men at vi er usikre på hvilken effekt det vil få for pasienter i vår behandlingskontekst.
Ingen av studiene som er med i Cochrane-oversikten var utført i Norge eller Norden. I tabellen nedenfor har vi satt inn resultatene for utfallene som vi mener er mest interessante. Vi oppgir prosentandelen for gruppen som fikk heroin og tilsvarende prosentandel for kontrollgruppen som bare fikk metadon.
Resultattabell
|
Utfall |
Antall studier |
Heroin |
Metadon
|
Kvalitet på dokumen- |
|
Dødelighet |
6 |
Ca 0,9 % (8 av 894) |
Ca 1,2 % (11 av 923) |
Svært lav |
|
Retensjon i behandling (prosentandel som deltar gjennom hele studien) |
8 |
69,7 % |
54,7 % |
Svært lav |
|
Alvorlige uønskede hendelser |
7 |
23,7 % |
12,7 % |
Svært lav |
|
Tilbakefall til heroinmisbruk |
5 |
40,3 % |
54,6 % |
Svært lav |
|
Bruk av andre rusmidler |
3 |
28,6 % |
45,7 % |
Svært lav |
|
Kriminalitet |
4 |
40 % |
52,3 % |
Svært lav |
|
Fengsling |
2 |
16,7 % |
27,7 % |
Svært lav |
Hva er denne informasjonen basert på?
Forskere i Cochrane-samarbeidet har laget en systematisk oversikt over studier som har undersøkt hvordan heroinassistert substitusjonsbehandling virker for heroinavhengige personer sammenlignet med tradisjonell metadonassistert substitusjonsbehandling. Forskerne gjorde systematiske søk i flere forskningsdatabaser frem til år 2008, de kontaktet relevante fagpersoner og de fant 8 studier som de inkluderte i oversikten. Studiene hadde til sammen 2007 deltakere. Forskerne har slått sammen resultatene statistisk i meta-analyser, men har ikke gradert resultatene. Graderingen er utført av oss ved Kunnskapssenteret.
Med unntak av den tyske studien var de fleste studiene små, og spesielt for dødsfall var det svært få observasjoner. Deltakerne varierte på tvers av studiene, men omfattet stort sett menn over 35 år med mer enn 12 års misbruk av heroin bak seg og med dårlig mental og fysisk helse. Det varierte også hvor mange av deltakerne som misbrukte andre rusmidler som blant annet kokain. Pasientene som ble inkludert i studiene hadde også tilleggslidelser. Eksempelvis hadde mange enten psykiske og/eller somatiske sykdommer, som oftest langvarige eller kroniske lidelser som hiv eller hepatitt. De som fikk forskrevet heroin, fikk også tilbud om å ta metadon. Deltakerne i begge gruppene fikk tilbud om psykologisk og/eller psykososial behandling, men vi vet ikke hva den besto av og i hvilken grad den ble benyttet. Heroinavhengighet og retensjon defineres ulikt på tvers av de inkluderte studiene. De er utført i forskjellige land med ulik narkotikapolitikk og med ulike behandlingsopplegg. Resultatene fra studiene er likevel slått sammen i meta-analyser. For kun ett av utfallsmålene (retensjon) har alle studiene rapportert inn resultater, og der er den statistiske heterogeniteten beregnet til 93 %.