Systematisk oversikt
Effekt av tiltak for å forbedre kvaliteten på helsetjenester til etniske minoriteter: en systematisk oversikt over randomiserte kontrollerte forsøk
Systematisk oversikt
|Oppdatert
Helse Sør-Øst RHF har gitt oss i oppdrag å innhente og kritisk vurdere tilgjengelig forskning om effekten av tiltak for å forbedre kvaliteten på helsetjenester til etniske minoriteter. Vi har i denne omgangen konsentrert oss om effekten av tiltak rettet mot helsepersonell og helseorganisasjoner.
Hovedbudskap
Bakgrunn
Ifølge helseforetakslovens § 1 skal alle pasienter ytes et likeverdig tilbud. Både nasjonale og internasjonale studier tyder imidlertid på at det eksisterer ulikheter i kvaliteten på helsetjenester på grunnlag av etnisitet, og at dette kan ha sin årsak i strukturelle, organisatoriske og kliniske barrierer.
Oppdrag
Helse Sør-Øst RHF har gitt oss i oppdrag å innhente og kritisk vurdere tilgjengelig forskning om effekten av tiltak for å forbedre kvaliteten på helsetjenester til etniske minoriteter. Vi har i denne omgangen konsentrert oss om effekten av tiltak rettet mot helsepersonell og helseorganisasjoner.
Hovedfunn
- Forskjellige former for opplæringstiltak og elektroniske påminnelser til helsepersonell kan under visse betingelser muligens ha en liten effekt på helsepersonells praksis og minoritetspasienters helseutfall. Kvaliteten på dokumentasjonen varierer isolert sett fra svært lav til lav, men funnene støttes av annen omfattende forskning om denne typen tiltak i andre sammenhenger.
- Det er for lav kvalitet på tilgjengelig dokumentasjon til å avgjøre:
-
- om bruk av fjerntolking påvirker pasientens tilfredshet med lege og tolk og fører til bedre kommunikasjon sammenlignet med tradisjonell tolking
- om etnisk matching av klient og terapeut påvirker pasientens forståelse, symptomstatus og aksept og tro på nytten av terapeutiske strategier
-
om oppfølgings- og støttetiltak i form av økte personellressurser påvirker helseutfall hos minoritetspasienter.
Sammendrag
Bakgrunn
Med minoriteter forstås det i denne rapporten urbefolkninger, nasjonale minoriteter og innvandrere. I Norge er de nasjonale minoritetene jøder, kvener, romfolk, romanifolk og skogfinner, mens samer også har egen status som urbefolkning.
Ifølge helseforetakslovens § 1 skal alle pasienter ytes et likeverdig tilbud. Formelt sett like tjenester behøver imidlertid ikke være likeverdige i praksis. Språkproblemer, ulike referanserammer, manglende kunnskap og forståelse hos helsepersonell om kultur og særegne sykdommer for den etniske gruppa pasienten tilhører, kan gjøre at en helsetjeneste som i utgangspunktet tilbys likt til alle får en dårligere kvalitet i praksis. Ulikheter i kulturell bakgrunn for behandler og pasient kan bety at de har ulik forståelse av sykdom og fortolkning av alvorlighetsgrad.
I SAMINOR-undersøkelsen fra 2003−2004 rapporterte samiske og kvenske deltagere dårligere helse enn etnisk norske. Samer følte seg også oftere diskriminert enn kvener og norske. De som følte seg oftest diskriminert, var også de som hadde størst sannsynlighet for å føle at de hadde dårlig helse, kvinner i enda større grad enn menn. Vi fant ingen norske undersøkelser om jøders eller romanifolks helsetilstand.
For innvandrere har Statistisk sentralbyrå gjort flere levekårsundersøkelser. I disse undersøkelsene har en høyere andel blant innvandrere vurdert sin helse som mindre god, opplevd at helseproblemer påvirket hverdagen og hatt psykosomatiske helseplager og psykiske helseproblemer enn blant hele befolkningen.
Internasjonale studier har vist at det er dårligere kvalitet på helsetjenestene som etniske minoriteter mottar enn den majoritetsbefolkningen mottar. Noen norske studier kan tyde på at det også kan finnes lignende ulikheter i norsk helsevesen.
En undersøkelse fra 2002−2004 innenfor det samiske forvaltningsområdet viste at færre samisktalenede var tilfredse med helsetjenesten enn norsktalende (57 mot 79 prosent). Vi kjenner ikke til noen undersøkelser av skogfinners, kveners, jøders, romfolks eller romanifolks bruk av eller tilfredshet med helsetjenester.
Undersøkelser av innvandreres bruk av helsetjenester sett under ett kan tyde på at:
- flere har besøk hos fastlegen og er oftere innlagt på sykehus,
- innvandrere fra noen land muligens bruker spesialisthelsetjeneste og legevakt mer enn det hele befolkningen gjør,
- inntaksraten til psykiatrisk behandling antakelig ikke er i samsvar med selvrapporterte behov,
- noen trenger tolk ved legebesøk, men at mindretallet av disse får dette i form av en profesjonell tolketjeneste,
- de fleste er fornøyd med norsk helsetjeneste og opplever at de får samme behandling som det en norsk person ville ha fått, men at det i noen innvandrergrupper er en del som ikke er tilfredse.
Det er pekt på mange mulige sosiokulturelle faktorer som kan føre til ulikheter i kvalitet på helsetjenester til minoriteter sammenlignet med befolkningen for øvrig. De kan kategoriseres som organisatoriske , strukturelle eller kliniske barrierer. Formålet med denne systematiske oversikten er å oppsummere effekten av tiltak som har hatt som formål å redusere slike barrierer i den hensikt å forbedre kvaliteten av helsetjenester for minoriteter.
Metode
Vi søkte etter randomiserte kontrollerte studier i flere databaser. To personer gjennomgikk uavhengig av hverandre alle titler og sammendrag for å velge ut de referansene som så ut til å tilfredsstille inklusjonskriteriene. Inklusjonskriteriene var tiltak som var rettet mot helsepersonell eller helseorganisasjoner for å forbedre helsetjenester for etniske minoriteter. Potensielt relevante publikasjoner ble bestilt i fulltekst og vurdert for inklusjon eller eksklusjon. Alle resultater i inkluderte studier ble vurdert for mulig risiko for systematiske skjevheter. Kvaliteten på samlet dokumentasjon for hvert utfall i hver sammenligning ble vurdert ved hjelp av
GRADE.
Resultat
Totalt 19 primærstudier ble identifisert og inkludert. De fleste av studiene hadde så mange uklarheter i sin rapportering av hvordan studien var utført at det var vanskelig å anslå grad av risiko for systematiske skjevheter. For eksempel var det uklarheter i flere studier om hvordan enhetene i studien ble fordelt til intervensjons- eller kontrollgruppe.
Innenfor kategorien kliniske barrierer mot likeverdige helsetjenester identifiserte vi åtte studier der intervensjonsmetoden enten var opplæring alene eller som delelement i en sammensatt intervensjon.
Innenfor kategorien strukturelle barrierer var det seks studier som testet effekten av påminnelser alene eller som sammensatt intervensjon for helsepersonell i diabetesbehandling og forebygging av kreft. To studier sammenlignet fjerntolkningstjenester med vanlig praksis.
For kategorien organisatoriske barrierer var det to studier om effekten av etnisk matching av terapeut og klient og to studier om oppfølging og støtte mot legekontor i form av ekstra personellressurser.
Diskusjon
Fordi alle intervensjoner, pasientgrupper og utfall var så ulike, kunne vi ikke slå studiene sammen. Vi måtte derfor vurdere hver enkelt sammenligning av intervensjoner. Dette medførte at dokumentasjonsgrunnlaget for effekten av hvert tiltak da besto av kun én studie. Imidlertid er både opplæringstiltak og elektroniske påminnelser intervensjoner som er blitt testet i mange primærstudier i et bredt spekter av settinger i helsevesenet og oppsummert i systematiske oversikter. Konklusjonene for oppsummeringen av effekten av disse tiltakene bør derfor sees i lys av tidligere dokumentasjon.
Konklusjon
Det er isolert sett for lav kvalitet på tilgjengelig dokumentasjon til å avgjøre om opplæringstiltak alene eller som et element i en sammensatt intervensjon påvirker helsepersonells pasientopplevde tverrkulturelle kompetanse, minoritetspasienters helseutfall eller legens praksis, sammenlignet med ingen opplæring. Annen omfattende dokumentasjon støtter imidlertid opp om at forskjellige former for opplæringstiltak enten gitt alene eller sammen med andre tiltak kan påvirke både helsepersonells praksis og pasientutfall. Elektroniske påminnelser til legene kan under visse betingelser muligens ha en liten effekt på helsepersonells praksis og helseutfall for minoritetspasienter.
Det er for lav kvalitet på tilgjengelig dokumentasjon til å avgjøre:
- om bruk av fjerntolking sammenlignet med tradisjonell tolking påvirker pasientens tilfredshet med lege og tolk og fører til bedre kommunikasjon
- om matching av klient og terapeut påvirker pasientens forståelse, symptomstatus og aksept og tro på nytten av terapeutiske strategier
- om oppfølgings- og støttetiltak i form av økte personellressurser påvirker helseutfall hos minoritetspasienter.
Det er behov for mer forskning om effekten av slike generelle forbedringstiltak som vi har oppsummert her. Det er også behov for mer forskning på eventuell ulikeverdighet i utredning, behandling og oppfølging av pasienter fra nasjonale minoriteter og innvandrere i Norge. Hvis det skulle vise seg å være ubegrunnede ulikheter, bør det undersøkes hvilke barrierer som gjør seg gjeldende, skreddersydde tiltak utvikles og testes og utviklingen monitoreres.