Hopp til innhold

Systematisk oversikt

Antibiotikabehandling i sykehus, peroral versus intravenøs behandling

Er det forskjell i effekt mellom peroral og intravenøs antibiotikabehandling av infeksjonssykdommer hos store og viktige pasientgrupper?

Er det forskjell i effekt mellom peroral og intravenøs antibiotikabehandling av infeksjonssykdommer hos store og viktige pasientgrupper?


Hovedbudskap

Bakgrunn: Denne rapporten adresserer problemstillingen:
Er det forskjell i effekt mellom peroral og intravenøs antibiotikabehandling av infeksjonssykdommer hos store og viktige pasientgrupper? Rapporten besvarer ikke spørsmålet om når (hvor tidlig) det kan skiftes fra intravenøs til peroral behandling.

Metode: Vi baserte kunnskapsoppsummeringen på et litteratursøk etter systematiske oversikter i relevante bibliografiske databaser. For sykdommene lungebetennelse og urinveisinfeksjoner søkte vi også etter randomiserte kontrollerte studier. Vi sammenfattet og vurderte den samlede dokumentasjonen fra studier som oppfylte de forhåndsdefinerte inklusjonskriteriene. Vi oppsummerte resultater for seks hovedendepunkt: Totaldødelighet, helbredelsesrate, mislykket behandling, reinnleggelser, liggetid og alvorlige bivirkninger.

Resultater: Vi inkluderte seks systematiske oversikter som har vurdert effekten av peroral versus intravenøs administrasjon av antibiotika for sykdommene lungebetennelse, urinveisinfeksjon, osteomyelitt, spontan bakteriell peritonitt og febril neutropeni hos kreftpasienter. I tillegg inkluderte vi 10 randomiserte kontrollerte studier. For de ulike endepunktene finner vi stort sett ikke signifikante forskjeller mellom peroral og intravenøs administrasjon av antibiotika. Kvaliteten på denne dokumentasjonen er lav og estimatene er dermed usikre.  

Konklusjon: Dokumentasjonen gir ikke grunnlag for å avgjøre om det er forskjell i effekt og sikkerhet for peroral versus intravenøs administrasjon av antibiotika. Dette betyr ikke at det ikke er forskjeller i administrasjonsmåte, men at resultatene er for usikre til at vi kan trekke konklusjoner om dette.

Sammendrag

Bakgrunn
Antibiotika brukes for å behandle infeksjonssykdommer ved at de hemmer veksten av eller dreper mikroorganismer. Antibiotika kan administreres som tabletter (peroralt), intravenøst eller intramuskulært. Hos noen pasienter kan absorpsjonen av antibiotika fra mage-tarmsystemet og derved effekten av peroral administrasjon være uforutsigbar slik at antibiotika bør gis intravenøst. Intravenøs administrasjon kan medføre risiko for komplikasjoner for pasienten og vil også ha betydning for helsepersonell i form av større krav til personalressurser.


For å finne ut om effekt og sikkerhet for de ulike administrasjonsmåtene har vi fokusert på infeksjonssykdommer som er vanlige ved sykehusinnleggelse og som berører mange pasienter. Det er i første rekke lungebetennelse ervervet utenfor sykehus og urinveisinfeksjoner. Vi har forsøkt å besvare følgende spørsmål:

Er det forskjell i effekt mellom peroral og intravenøs antibiotikabehandling av infeksjonssykdommer hos store og viktige pasientgrupper?

Rapporten besvarer ikke spørsmålet om når (hvor tidlig) det kan skiftes fra intravenøs til peroral behandling.

Metode
Arbeidet med kunnskapsoppsummeringen var koordinert i en prosjektgruppe der Kunnskapssenteret og spesialister innen infeksjonsmedisin deltok. Vi søkte etter systematiske oversikter i relevante bibliografiske databaser i mai 2008 og oppdaterte søket i november 2009. For sykdommene lungebetennelse og urinveisinfeksjoner søkte vi også etter randomiserte kontrollerte studier i august 2008. To personer gjennomgikk alle titler og abstrakt og valgte ut artikler uavhengig av hverandre. Vi bestilte relevante systematiske oversikter og primærartikler i fulltekst, kvalitetsvurderte de etter sjekklister og graderte den samlede dokumentasjonen.

Vi oppsummerte resultater for effekt og sikkerhet for seks hovedendepunkt: Totaldødelighet, helbredelsesrate, mislykket behandling, reinnleggelser, liggetid og alvorlige bivirkninger.

For hver intervensjon gjennomførte vi separate meta-analyser for hver av sammenligningene med hensyn til administrasjonsmåte. Vi har sett på følgende sammenligninger:

·         Peroral (PO) versus intravenøs (IV)

·         PO versus IV med overgang til PO

·         IV versus IV med overgang til PO

For lungebetennelse og urinveisinfeksjon analyserte vi resultater for barn og voksne hver for seg. For lungebetennelse delte vi i tillegg opp analysene for ikke-alvorlig og alvorlig lungebetennelse.

Resultat
Litteratursøket identifiserte 1646 referanser for systematiske oversikter. Vi inkluderte seks oversikter som vurderte effekten av peroral versus intravenøs administrasjon av antibiotika for sykdommene lungebetennelse, urinveisinfeksjon, osteomyelitt, spontan bakteriell peritonitt og febril neutropeni hos kreftpasienter.

Litteratursøket etter enkeltstudier identifiserte 1572 referanser. Vi inkluderte 10 randomiserte kontrollerte studier som ikke allerede var med i de systematiske oversiktene.

For alle endepunktene og sammenligningene er kvaliteten på dokumentasjonen lav og estimatene er dermed usikre. Dette betyr at selv om resultatene viser at vi muligens har liten eller ingen forskjell (ingen statistisk signifikante forskjeller) mellom peroral og intravenøs behandling betyr ikke dette at det ikke er en forskjell. Resultatene er for usikre til at vi kan trekke konklusjoner om dette.   

Lungebetennelse
For barn med alvorlig lungebetennelse gir peroral behandling muligens litt færre alvorlige bivirkninger enn intravenøs, OR 0.35 (95 % KI 0.16 til 0.80). For barn med lungebetennelse (studiene har inkludert personer med både ikke-alvorlig og alvorlig lungebetennelse) viser resultatene liten eller ingen forskjell mellom peroral og intravenøs antibiotikabehandling for nesten alle våre endepunkt. Vi mangler dokumentasjon for sammenligningene peroral versus intravenøs-> peroral for barn med ikke-alvorlig lungebetennelse og for intravenøs versus intravenøs->peroral for alle gruppene.

For voksne med lungebetennelse viser også resultatene liten eller ingen forskjell mellom peroral og intravenøs antibiotikabehandling for nesten alle våre endepunkt. For voksne med ikke-alvorlig lungebetennelse gir peroral behandling muligens litt færre alvorlige bivirkninger enn intravenøs, OR 0.45 (95 % KI 0.24 til 0.83). For voksne med alvorlig lungebetennelse gir intravenøs->peroral muligens litt færre bivirkninger enn intravenøs behandling, OR 2.90 (95 % KI 1.38 til 6.10). Vi mangler dokumentasjon for sammenligningene peroral versus intravenøs for voksne med alvorlig lungebetennelse og for voksne med ikke-alvorlig og alvorlig lungebetennelse (i samme studie), peroral versus peroral->intravenøs for voksne med alvorlig lungebetennelse og for intravenøs versus intravenøs->peroral for voksne med ikke-alvorlig lungebetennelse.

Urinveisinfeksjoner
For barn med urinveisinfeksjoner viser resultatene liten eller ingen forskjell mellom peroral og intravenøs antibiotikabehandling for nesten alle våre endepunkt. Den eneste signifikante forskjellen er intravenøs-> peroral som muligens gir litt færre bivirkninger enn peroral behandling, OR 5.57 (95 % KI 1.59 til 19.48).

For voksne med urinveisinfeksjon viser også resultatene liten eller ingen forskjell mellom peroral og intravenøs antibiotikabehandling for nesten alle våre endepunkt, bortsett fra at intravenøs->peroral muligens fører til litt kortere liggetid enn intravenøs behandling, gjennomsnittlig liggetid var 6.3 dager lengre for de som fikk intravenøs behandling (fra 0.82 til 11.78 dager lengre).

Andre infeksjonssykdommer
For spontan bakteriell peritonitt, osteomyelitt og febril neutropeni hos kreftpasienter er kvaliteten på tilgjengelig forskning for de fleste av våre endepunkt og sammenligninger for lav til at vi kan avgjøre om det er forskjell i effekt mellom administrasjonsmåtene eller det mangler dokumentasjon for endepunktene. For de endepunkt der vi fant resultater er det muligens liten eller ingen forskjell mellom administrasjonsmåtene. Dette gjelder ikke for intravenøs antibiotikabehandling av febril neutropeni hos kreftpasienter som trolig gir færre bivirkninger som krevde stans av behandling enn peroral administrasjon, RR 5.76 (95 % KI 1.68 til 19.73) og færre gastrointestinale bivirkninger RR 5.14 (95 % KI 3.15 til 8.38).

Diskusjon
Vi har oppsummert og vurdert den samlede dokumentasjonen for effekt av peroral versus intravenøs antibiotikabehandling av infeksjonssykdommer i sykehus. Vi har funnet dokumentasjon som oppfylte våre inklusjonskriterier for sykdommene lungebetennelse, urinveisinfeksjon, osteomyelitt, spontan bakteriell peritonitt og febril neutropeni hos kreftpasienter.

Kvaliteten på dokumentasjonen er gjennomgående lav eller veldig lav. Det betyr at vi er usikre på hva effekten av de ulike administrasjonsmåtene virkelig er. Dette betyr ikke at vi kan konkludere med at intervensjonen ikke virker eller at det ikke er forskjell mellom intervensjoner (her: administrasjonsmåter). Samlet sett har studiene vært for små eller for dårlig utført til å overbevise oss om hvorvidt en forskjell i effekt er, eller ikke er, tilstede. Ny forskning vil påvirke vår tillitt til resultatene og vil sannsynligvis endre effektestimatene.

Vi har vurdert om resultatene fra studiene vil være overførbare til norske forhold. Ulike resistensforhold i Norge og i studielandene vil spille inn på vurdering av overførbarheten. I en stor andel av studiene er minst ett av legemidlene som er brukt ikke registrert i Norge og dermed ikke i vanlig bruk her i landet. I tillegg er det ulike tradisjoner i forskjellige land når det gjelder hvilke pasienter som legges inn på sykehus, og også når en bruker intravenøse antibiotika. I noen studier er det brukt intramuskulær administrasjon, noe som brukes i veldig liten grad i Norge.  I forhold til andre land har Norge registrert svært få bredspektrede perorale antibiotika. Dette er forhold som det kan være viktig å være oppmerksom på når resultatene skal overføres til norsk praksis.

Konklusjon
Dokumentasjonen gir ikke grunnlag for å avgjøre om det er forskjell i effekt og sikkerhet for peroral versus intravenøs administrasjon av antibiotika. Dette betyr ikke at det ikke er forskjeller i administrasjonsmåte, men at resultatene er for usikre til at vi kan trekke konklusjoner om dette.

Denne rapporten tydeliggjør mangelen på dokumentasjon av høy kvalitet når det gjelder peroral versus intravenøs antibiotikabruk. Vi trenger mer og bedre forskning for de store pasientgruppene. Siden antibiotikabruken og resistensforholdene i Norge fortsatt skiller seg noe fra land utenom Norden er det et behov for studier som utføres i Norge eller Skandinavia.

Om publikasjonen

  • Utgitt: 2010
  • Forfattere: Sæterdal I, Akselsen PE, Berild D, Harboe I, Odgaard-Jensen J, Reinertsen E, Vist GE, Klemp M.
  • ISSN elektronisk: 1890-1298
  • ISBN elektronisk: 978-82-8121-324-1