Medisinsk fødselsregister
2019-tallene fra Medisinsk fødselsregister – del 2
Artikkel
|Publisert
Artikkelen utdyper tall fra den andre publiseringen av 2019-data fra Medisinsk Fødselsregister: data om mors helse før og under svangerskapet – og data om barnet.
Hoveddelen av dataene fra Medisinsk Fødselsregister (MFR) for 2019 ble publisert i Medisinsk fødselsregisters statistikkbank 4. juni 2020, men data om mors helse før og under svangerskapet samt data om barnet ble publisert 1. desember.
Denne artikkelen består av tre deler, skrevet av fagfolk tilknyttet Medisinsk fødselsregister.
Del 1: Økt overlevelse til ettårsalder for de mest premature i perioden 2010 til 2018
Forfattere: Kristine Stangenes, Ferenc Macsali, Olaug Askeland, Petur Juliusson (Medisinsk fødselsregister/FHI) og Dag Moster, Haukeland universitetssykehus og Universitetet i Bergen.
Tall fra Medisinsk fødselsregister (MFR) viser økt overlevelse til ettårsalder for barn født ekstremt for tidlig (svangerskapslengde mindre enn 28 uker) i Norge (Figur 1).
Hva som bør være nedre grense for aktiv behandling av barn født ekstremt prematurt er et vanskelig tema.
I perioden 1998 til 2005 flyttet den nedre grensen seg fra 24 til 23 uker. I Norge får barn født med svangerskapslengde 23 uker i dag aktiv behandling før og etter fødsel (1).
Den største økningen i overlevelse til ettårsalder ser vi hos de aller yngste barna som mottar aktiv behandling ved fødsel, det vil si de barna som er født i svangerskapsuke 23. For perioden 2009–2013 var 18 prosent av de barna som ble født etter en svangerskapslengde på 23 uker i live ved ettårsalder, mens for perioden 2014–2018 var 49 prosent av disse barna i live ved ettårsalder (Figur 1 og tabell 1). Dette er betydelig økt overlevelse.
Figur 1. Ett års overlevelse for periodene 2009–2013 og 2014–2018 for barn født ekstremt prematurt, gruppert etter svangerskapslengde.
Kilde: Medisinsk fødselsregister, Folkehelseinstituttet, 1. desember 2020.
Hva kan forklare den økte overlevelsen?
Det er trolig flere faktorer som kan ha bedret overlevelsen til disse aller yngste premature. Behandlingen kan ha forbedret seg. Også holdninger og forventninger knyttet til disse barnas mulighet for overlevelse kan ha endret seg og påvirket hvor offensiv man er i behandlingen.
MFRs tall gir ikke svar på hvor stor andel av barna som er født etter en svangerskapslengde på 23 uker i de to periodene som har mottatt aktiv behandling ved fødsel. Den største nedgangen i dødelighet for barna født med svangerskapslengde på 23 uker ser vi for periodene 0–24 timer og 2–7 døgn (Tabell 1).
Økt overlevelse kan gi økt andel barn med følgetilstander
Tallene er viktige for behandlere som skal informere om muligheter for overlevelse for de aller minste premature. Samtidig vet vi at det å være født i svangerskapsuke 23 gir økt risiko for sykelighet. Tallene tilsier dermed at det kan fødes noe flere barn med økt risiko for sykelighet, både i nyfødtperioden og i form av følgetilstander.
De viktigste følgetilstandene etter ekstrem prematur fødsel er et resultat av påvirket eller forstyrret utvikling av hjerne (2) og lunger (3). Påvirket eller forstyrret hjerneutvikling ved prematur fødsel kan vise seg som nevrologiske utviklingsforstyrrelser, som for eksempel cerebral parese, mental retardasjon, epilepsi eller ADHD. Påvirket eller forstyrret utvikling av lunger kan føre til kronisk lungesykdom hos disse barna (4).
Det er viktig at den økte andelen barn som er født nær grensen for aktiv behandling ved fødsel får den oppfølgingen de trenger i helsetjenesten gjennom oppvekst og som voksen – og at vi ved oppfølgingsstudier skaffer oss kunnskap om hvordan deres helse og livskvalitet blir i et livsperspektiv.
Tabell 1. Barn født etter svangerskapslengde 23 uker i periodene 2009–2013 og 2014–2018. Levestatus ved fødsel, dødelighet første leveår og overlevelse til ettårsalder.
|
|
2009–2013 |
2014–2018 |
|
Antall fødte |
148 |
167 |
|
Antall dødfødte |
57 |
51 |
|
Antall levendefødte |
91 |
116 |
|
Andel* overflyttet barneavdeling |
76 % |
82 % |
|
Andel* død 0–24t |
39 % |
24 % |
|
Andel* død dag 2–7 |
23 % |
10 % |
|
Andel* død dag 8–28 |
13 % |
13 % |
|
Andel* død dag 29–1 år |
7 % |
4 % |
|
Andel* i live ved 1 år |
18 % |
49 % |
* levendefødte (og mulig å følge opp)
Kilde: Medisinsk fødselsregister, Folkehelseinstituttet, 1. desember 2020.
Referanser:
- Myrhaug HT, Brurberg KG, Hov L, Håvelsrud K og Reinar LM. Prognose for og oppfølging av ekstremt premature barn: En systematisk oversikt [Prognosis and follow‐up of extreme preterm infants: a systematic review] Rapport − 2017. Oslo: Folkehelseinstituttet, 2017.
- Volpe JJ. The encephalopathy of prematurity--brain injury and impaired brain development inextricably intertwined. Semin Pediatr Neurol. 2009;16(4):167-78.
- Coalson JJ. Pathology of new bronchopulmonary dysplasia. Seminars in neonatology : SN. 2003;8(1):73-81.
- March of Dimes, P, Save the Children, WHO. Eds Howson CP, Kinney MV, Lawn JE. Born Too Soon: The Global Action Report On Preterm Birth. Geneva 2012.
Del 2: Preeklampsi i Norge, induksjon og svangerskapslengde
Forfattere: Ferenc Macsali, Kristine Stangenes, Olaug Askeland FHI og Petur Juliusson (Medisinsk fødselsregister/FHI) og Annetine Staff (Oslo Universitetssykehus)
Svangerskapsforgiftning eller preeklampsi er en tilstand med høyt blodtrykk som affiserer mange organer i kroppen. Morkaken er sentral i sykdomsutviklingen. Forebyggende tiltak og sikre screeningsverktøy er mangelfulle, behandlingen er symptomatisk og tilstanden kan kun kureres ved forløsning, det vil si fjerning av morkaken.
Viktig å oppdage tidlig
Å oppdage svangerskapsforgiftning tidlig, og dermed ha mulighet for å forebygge alvorlige komplikasjoner som kan oppstå ved alvorlig preeklampsi, har historisk sett vært en av de viktigste grunnene til den svangerskapsoppfølgningen vi har i Norge i dag. Preeklampsi som får lov å løpe løpsk forårsaker alvorlig sykelighet og død hos både mor og barn.
I den vestlige verden har kontroll av og behandling for preklampsi blitt intensivert, og dødsfallene er synkende. Fra Storbritannia publiseres det rapporter der mødredød på grunn av preklampsi ikke lenger er den hyppigst forekommende årsaken til sykdom og død. Den norske gruppen som ser på mødredødsfall i Norge har heller ikke avdekket noen dødsfall på grunn av preeklampsi siden 2012.
Norske retningslinjer har de siste ti årene endret seg i retning av mer bruk av acetylsalisylsyre for å forebygge preeklampsi hos kvinner med risiko. Tilsvarende gjelder mer aggressiv blodtrykksbehandling av kvinner som allerede har fått preeklampsi. I tillegg anbefales forløsning av kvinner med preeklampsi som har nådd termin, det vil si minst 37 uker. Dette gjelder både ved oppstart av induksjon og ved keisersnitt der vaginal fødsel ikke er mulig.
For noen år siden ble det akseptert at disse kvinne kunne ha høyere blodtrykk. Fødselslegene ønsket også i større grad å forlenge kvinnens svangerskap opp mot 40 uker. Den siste veilederen i fødselshjelp fra 2020 åpner også for å diskutere tidligere induksjon i gruppen mellom uke 34 og 36.
Forekomsten de siste ti årene
Figur 2. Forekomsten de siste ti årene (2010–2019) av preeklampsi i Medisinsk fødselsregister (MFR). Populasjonen er delt opp i tre grupper ut fra når kvinnene ble forløst; svangerskapslengde under 34 uker, mellom 34 og 36 uker og lenger enn 37 uker.
Kilde: Medisinsk fødselsregister, Folkehelseinstituttet, 1. desember 2020.
I hele gruppen under ett ser man en forsiktig stigning i andel induksjoner; 66 prosent av alle svangerskap med preeklampsi blir nå indusert, der det tidligere lå under 60 prosent.
I gruppen under 34 uker har forekomsten av kvinner med preeklampsi, herunder lett, uspesifisert og alvorlig preeklampsi, sunket frem til 2015 – for deretter langsomt å stige igjen. I 2019 fikk rundt ti prosent av kvinnene i denne gruppen satt i gang fødselen.
I ukene mellom 34 og 36 uker øker det absolutte antallet kvinner med preeklampsi som får satt i gang fødselen, men andelen av kvinner som føder i denne perioden og som har preeklampsi synker, fra rundt 14 til under ti prosent. I denne gruppen får en større andel av kvinnene satt i gang fødselen. Her induseres rundt 50 prosent av alle svangerskap med preeklampsi.
Den største gruppen kvinner med preeklampsi finner vi fra uke 37 og senere, men her er også andelen av lett preeklampsi stor. Det totale antallet kvinner med preeklampsi har gått ned fra 1470 til 992 i perioden, og alvorlig preeklampsi har sunket fra 289 til 192. Andelen fødsler som induseres i denne gruppen har steget fra 67 til 77 prosent i perioden. Dette rimer med at man har tid til å få til en vaginal forløsning hos flere av kvinnene – fordi de ikke har «alvorlig» preeklampsi.
Kvinner i denne gruppen går gjennomsnittlig gravide i 275 dager. Det vil si at de er gravide i gjennomsnitt 39 uker og to dager. På ti år har svangerskapslengden for alle med preeklampsi sunket med to dager.
Av alle som har preeklampsi ble det i 2019 utført 33,8 prosent akutte og 4,5 prosent planlagte (elektive) keisersnitt. Andelen med elektivt keisersnitt for både preeklampsi-gruppen totalt, og for lett og alvorlig preeklampsi, er relativt stabil – men med en svak nedgang i alle kategorier. Denne nedgangen finner en også igjen blant elektive keisersnitt hos alle fødende.
For akutte keisersnitt i samme gruppe er det en svak nedgang i gruppen med lett preeklampsi, mens det er en noe større økning i gruppen med alvorlig preeklampsi. De senere årene har nærmere 60 prosent av kvinner med alvorlig preeklampsi fått et akutt keisersnitt.
Figur 3. Prosentandelen av alle fødsler med utført akutt keisersnitt, alle med preeklampsi og alle med lett og alvorlig preeklampsi.
Nasjonale og internasjonale anbefalinger
Anbefalingene både internasjonalt og nasjonalt er å indusere på grunn av preeklampsi ved uke 37 + 0 dag. Induksjon blir gjort for å unngå utvikling av alvorlige komplikasjoner som eklampsi, HELLP og i siste instans; at mor og fosteret dør (maternell og føtal død). Imidlertid kan det gjerne gå et par–tre dager fra induksjonsbeslutning til fødsel. I tillegg har gravide med normalt blodtrykk økende risiko for å utvikle høyt blodtrykk (svangerskapshypertensjon) jo lenger svangerskapet varer, og mange kvinner vil utvikle preeklampsi etter uke 37.
MFR inneholder ikke opplysninger om når preeklampsi først ble diagnostisert i svangerskapet – kun om fødselen ble satt i gang, og om kvinnen hadde preeklampsi registrert ved fødselen. En god del av de preeklampsi-tilfellene som blir meldt til MFR kan også være oppdaget i forbindelse med spontan fødsel.
Norske fødselsleger har gode grunner til å merke seg anbefalingene om induksjon ved preeklampsi når graviditeten har nådd 37 uker – og vurdere hvordan deres praksis samsvarer med denne anbefalingen.
Det er uansett godt nytt at maternelle dødsfall i Norge, på grunn av preeklampsi, ikke har skjedd på flere år, og at alvorlighetsgraden, registrert i MFR, synker. Vi vet ikke hvilke av de innførte endringene som har hatt størst effekt, men vi vet at Norge er ett av de tryggeste landene å være gravid i, også for kvinner som får preeklampsi i svangerskapet.
Referanser:
Hypertensive svangerskapskomplikasjoner og eklampsi
Rapport maternelle dødsfall i Norge 1996-2011: Hvorfor dør kvinner av graviditet i dag? (OUS)
Del 3: Induksjon av fødsel i svangerskap som går over termin
Forfattere: Ferenc Macsali, Kristine Stangenes, Olaug Askeland og Petur Juliusson (Medisinsk fødselsregister/FHI) og Nils Halvdan Morken (Haukeland Sykehus/Universitetet i Bergen)
Igangsetting (induksjon) av fødsel i Norge har økt kraftig de siste ti årene. Spesielt har induksjonsraten skutt fart de siste årene. I 2019 ble 26,1 prosent av alle norske fødsler igangsatt. Dette er et byks opp fra andelene i 2018 som var 23,8 prosent. Denne stigningen fortsetter inn i 2020 med en videre økning til 26,9 prosent.
En del av denne økningen skyldes fokus på svangerskap som går over termin, og da over uke 41 eller 42. Norsk praksis siden 2011 har vært å tilby induksjon til alle kvinner som når 42 uker + 0 dag (= 294 dager). Det har samtidig vært praksis å tilby en kontroll ved sykehuset fra 290 til 292 dager. Ved denne konsultasjonen har funn av lite fostervann, et lite barn og en eldre mor ført til noe tidligere igangsettelse. Også andre forhold kan spille en rolle, som for eksempel kostregulert svangerskapsdiabetes, lang reisevei eller mors ønske.
Målet er å unngå fosterdød
Hensikten med induksjon er først og fremst å unngå intrauterin fosterdød. I 2015 døde 16 barn intrauterint der svangerskapet hadde vart 41 uker eller lenger, året etter 18. I 2017 døde 9 barn, mens 15 døde i 2018 og 14 i 2019. Per 1000 fødte i uke 41 og 42 representerer dette fra 0,6 til 1,3 dødfødte.
Noen av disse kvinnene kan ha opplevde intrauterin fosterdød i dagene før uke 41. For noen av de få dødfødslene som skjer i Norge, kan enkelte ha dødd de siste dagene av uke 40, men de vil så ikke bli født før uke 41. Detaljer om dette finner vi ikke i MFR-dataene.
Svensk studie om induksjon publisert i 2019
I 2019 publiserte svenske forskere sine data fra Swedish Post-term Induction Study (1). I denne studien ble 1381 kvinner randomisert til induksjon fra uke 41, mens 1379 kvinner ble randomisert til å avvente spontan fødsel eller induksjon i uke 42 + 0 dag (ekspektans). I ekspektansgruppen var det fem dødfødsler og én perinatal død, i induksjonsgruppen ingen.
Sett med norske øyne har studien blitt kritisert for ikke å ha en klinisk kontrollgruppe med ultralyd av alle kvinner som ble satt i ekspektansgruppen. Det er rutine i Norge å ha en slik klinisk kontroll med vektestimering og måling av fostervannsmengde ved uke 41 + 3 til 5 dager. Kvinner som ble rekruttert i Stockholm-området hadde en slik kontroll, og her var det ingen dødfødsler.
Prosentandelen fødsler som de siste fem år har blitt indusert fra dag 287 har gått fra 35,7 prosent i 2015 til 38,5 prosent i 2019. I 2019 fødte 13.145 kvinner fra dag 287 og senere, 5066 fødsler ble indusert og 7962 kvinner gikk spontant i fødsel. Dersom alle kvinner skal tilbys induksjon ved uke 41 + 0 dag betyr det at en må sette i gang fødselen hos nærmere 8000 kvinner som ikke blir indusert i dag. Dersom en for eksempel venter to dager, til uke 41 + 2 dager, vil antallet bli redusert til 5000 kvinner.
Hva vil flere induksjoner føre til?
Vil flere induksjoner representere mer intervensjon i form av keisersnitt, tang eller vakuum og gi økt forekomst av blødning?
Dette er en vanskelig øvelse når en ser på tall i MFR: En vet ikke om induksjon i den gruppen som får lov til å fortsette svangerskapet utover uke 41 + 0 dag ville ha gitt de samme rater av intervensjon som en ser hos dem som i dag får induksjon.
Her er tall for 2019 for gruppen med denne svangerskapslengden (41 + 0 dag) som gikk spontant i fødsel:
- 8,0 prosent fikk utført keisersnitt
- 1,4 prosent fikk hjelp med tang
- 11,5 prosent fikk vakuum
- 4,4 prosent opplevde blødning over 1500 ml eller fikk blodtransfusjon
Her er tilvarende tall for kvinner som også passerte uke 41 + 0 dag, men som fikk induksjon:
- 20,4 prosent fikk keisersnitt
- 1,6 prosent fikk hjelp med tang
- 14,0 prosent fikk vakuum
- 7,8 prosent fikk blødning over 1500 ml eller blodtransfusjon
Figur 1. Intervensjoner (inngrep) etter uke 41 for spontane fødsler og fødsler som ble satt i gang kunstig (induksjon) for årene 2015–2019. Blødning og behovet for blodoverføring (blodtransfusjon).
Kilde: Medisinsk fødselsregister, Folkehelseinstituttet, 1. desember 2020.
Det store spørsmålet er hvordan de kvinner som gikk spontant i fødsel etter uke 41 + 0 dag vil oppføre seg dersom de fikk induksjon én til syv dager før de ville gått spontant i fødsel. Ville de beholdt den samme risikoen for intervensjon som de hadde da de gikk spontant i fødsel, eller ville de hatt noe av den forhøyede risikoen som induksjonsgruppen har?
En dansk kohortundersøkelse (2) har sett på hvordan endringer i danske retningslinjer fra rutinemessig induksjon ved uke 42 + 0 dag til induksjon to til fire dager tidligere har påvirket neonatale utfall. En fant ikke forskjell i intrauterin fosterdød. Derimot økte selvfølgelig antall induksjoner, bruk av epidural, ristimulerende midler, mens antallet uterusrupturer (brist i livmorveggen) ble doblet.
Vil flere induksjoner representere et problem? Dersom såpass mange kvinner skal få induksjon, vil det gi fødeavdelingen store utfordringer på bemanningssiden. Dersom opp mot 8000 flere fødsler skal induseres, vil det bety et stort merarbeid i form av lengre opphold på fødeavdelingen og overvåkning under fødsel. En spontan fødselsstart vil som regel gi bedre fødselsopplevelse enn en indusert fødsel. Vil induksjon av mange flere fødsler gi økt rate av intervensjoner, og vil induksjon bedre perinatal dødelighet og sykelighet?
Referanser:
- Wennerholm U-B, Saltvedt S, Wessberg A, et al. Induction of labour at 41 weeks versus expectant management and induction of labour at 42 weeks (SWEdish Post-term Induction Study, SWEPIS): multicentre, open label, randomised, superiority trial. BMJ 2019;367:l131.
- Rydahl E. Declercq E, Juhl M, Maimburg RD. Routine induction in late-term pregnancies: follow-up of a Danish induction of labour paradigm. BMJ Open 2019;9(12):e032815.
