Om syfilis

Syfilis forårsakes av bakterien Treponema pallidum som er en bevegelig spiroket med tett spiralform. Sykdommen ble tidligere omtalt som «den store imitator», fordi infeksjonen kan gi mange ulike symptomer og kan forveksles med en rekke andre sykdommer. Syfilis utvikler seg gjennom ulike stadier og faser og deles inn i primær, sekundær og tertiær syfilis.

Dagens situasjon

Fra slutten av 1990-tallet har antall syfilistilfeller blant menn som har sex med menn økt betydelig i Norge (særlig i Oslo-området), og sykdommen kan nå betraktes som endemisk i denne gruppen. Også blant heteroseksuelle kvinner og menn har forekomsten av syfilis økt de senere årene. Verdens helseorganisasjon har beregnet at det globalt i aldersgruppen 15-49 år årlig er 8 millioner nye tilfeller av syfilis, og at sykdommen årlig forårsaker ca. 150 000 dødsfall. I 2018 ble det i EU/EØS-området rapportert over 33000 tilfeller av syfilis. Flest tilfeller per 100 000 ble rapportert fra Island, Malta, Luxemburg, Storbritannia, Spania, Tyskland, Irland og Bulgaria. Fra samme området ble det i 2018 rapportert 60 tilfeller av medfødt syfilis, hovedsakelig fra Bulgaria. 

• Utbrudd av syfilis i Norge

Om ikke-veneriske treponematoser

Ikke-veneriske treponematoser er kroniske bakterielle infeksjoner som forårsakes av spiroketer som er nært beslektet med hverandre og med Treponema pallidum som gir venerisk syfilis. Disse ikke-veneriske treponematosene smitter ikke-venerisk ved kontaktsmitte vanligvis gjennom hud, og gir vanligvis hudsår og deformert skjelletskader hos barn og unge voksne. Sykdommene er endemisk i områder med mange mennesker og dårlig hygiene. Serologisk er de ikke mulig å skille ikke-veneriske treponematoser fra syfilis, og behandlingen er den samme. Diagnose stilles basert på kliniske manifestasjoner, geografi og serologiske tester.  Bedre levestandard og massebehandling med penicillin fra 1950- til 1970-tallet reduserte sterkt prevalensen av endemiske treponematoser i store deler av verden. De viktigste ikke-veneriske treponematoser er:

Yaws (forårsaket av T. pallidum pertenue) kalles også frambøsi og er den vanligst forekommende ikke-veneriske treponematosen og er endemisk i 13 land i områder med høy fuktighet rundt ekvator i Sentral- og Sør-Amerika, Afrika (særlig Ghana og Elfenbenskysten), Sørøst-Asia og Oseania (særlig Indonesia, Papua Ny-Guinea og Salomonøyene). Infeksjonen ses vanligvis hos barn. Smittespredning ses ofte i samme husholdning og i skoler. Sykdommen deles som syfilis inn i ulike stadier og kan gi både hud- og skjelletmanifestasjoner. 

Bejel (forårsaket av T. pallidum endemicum) er endemisk i Midtøsten (Saudi-Arabia, Irak, Syria, Afghanistan), Vest-Afrika (særlig ørkenområder i sørlige Sahara) og blant aboriginere i Australia. Infeksjonen ses vanligvis hos barn som smittes gjennom felles bruk av spise- og drikkekar. Sykdommen kan gi både hud- og skjelletmanifestasjoner.

Pinta (forårsaket av T. carateum) er endemisk i tropiske områder i Amerika, dvs. i Karibia og Sentral- og Mellom-Amerika (særlig Mexico). Infeksjon gir kun hudmanifestasjoner og er mer vanlig hos unge voksne.

Smittemåte og smitteførende periode

Direkte kontaktsmitte gjennom slimhinner ved seksuell kontakt, inkludert oralsex. Overføring gjennom hudlesjoner og kyssing er sjeldent. Perinatal smitte fra infisert mor til foster kan forårsake døvhet, øyeforstyrrelser, knokkel- og leverskade. Inokulasjonssmitte gjennom kontaminerte blodprodukter kan forekomme når donor er i tidlig stadium av sykdommen. Syfilis er seksuelt smitteførende i primær-, sekundær og tidlig latent stadium og transmisjonsraten er høy (20-30% ved en eksponering). Sen latent syfilis smitter ikke gjennom sex. Risikoen for smitte fra mor til barn under svangerskapet er 70-100 % dersom mor har ubehandlet primær eller sekundær syfilis, synker til ca. 40% ved tidlig latent syfilis og er under 10 % dersom mor har ubehandlet sen latent syfilis.

Inkubasjonstid  

10 dager til 10 uker, vanligvis ca. 3 uker.

Symptomer og forløp  

Sykdommen inndeles i tre stadier. Ikke alle smittede gjennomgår disse stadiene:

• Primær syfilis: Asymptomatisk eller velavgrenset, smertefritt sår med opphøyd kant og rød bunn (hard sjanker) på inokulasjonsstedet, f.eks. penis, vulva, anus, fingre eller munn. Regional glandelsvulst etter 1-2 uker. Sjankeren vil normalt tilhele spontant etter 2-6 uker.
• Sekundær syfilis: Ca. 50% av de smittede utvikler sekundærstadium fra ca. to måneder til to år etter smitte. Systemisk spredning av spiroketene kan føre til en rekke symptomer, mest vanlig er tretthet, generell glandelsvulst, generelt makulopapulært eksantem (roseola), oftest lokalisert til truncus og proksimale deler av ekstremitetene, og håravfall. Intakte eller eroderte papler i slimhinner (condylomata lata) kan forekomme. Meningitt kan opptre i sekundærfasen. Ca. 30% av pasientene vil helbredes spontant etter å ha gjennomgått sekundærstadiet.
• Tertiær syfilis: Ca. 30% av de ubehandlede syfilispasientene utvikler tredje stadium. Etter 10-12 år, ev. lengre tid, kan maligne senmanifestasjoner forekomme med hjerte- og blodkarkomplikasjoner, og manifestasjoner i sentralnervesystemet med utvikling av nevrologiske og psykiatriske symptomer (neurosyfilis, tabes dorsalis). Enkelte smittede utvikler en benign sen syfilis med utvikling av sår (gumma).

Latent syfilis er asymptomatiske perioder før og mellom stadiene hos pasienter med positiv serologi som ikke har fått behandling for syfilis. Latent syfilis deles inn i tidlig latent (innenfor første året etter smitte) og sen latent. Medfødt syfilis kan føre til en rekke tilstander hos barnet (se under).

Diagnostikk

Antistoffpåvisning ved syfilisserologi er det viktigste diagnostiske hjelpemiddelet ved siden av klinikk. Resultatene kan være vanskelig å tolke. Positiv serologi vanligvis fra ca. 3 uker (1-13 uker) etter smittetidspunkt. I tidlig primærstadium kan mørkfeltsmikroskopi av eksudat være det eneste diagnostiske hjelpemiddelet. Bakterien kan ikke dyrkes.

Hvis syfilis behandles senere enn 6 måneder etter smitten, vil prøvene forbli positive resten av livet. Dette kalles et «serologisk arr». Screeningstester kan i liten grad skille mellom behandlingstrengende syfilis, serologiske arr eller gjennomgått endemisk (ikke-venerisk) treponematose. Innvandrere fra områder med endemiske treponematoser kan derfor bli feildiagnostisert som latent syfilis.

Tolkning av serologiske prøvesvar (spesielt hos asymptomatiske) er vanskelig og bør gjøres av spesialister i medisinsk mikrobiologi, dermatovenerologi og infeksjonsmedisin. Det finnes to hovedgrupper av syfilistester:

• Spesifikke treponema antistofftester  (TPPA, TPHA og EIA-IgG og -IgM) brukes nå i økende grad til screeningstester og har høy sensitivitet og spesifisitet. Disse kalles også spesifikke tester.
• Non-treponematester, også kalt kardiolipintester (VDRL, RPR, Wassermann komplementbindingsreaksjon) som er enkle og billige og har høy sensitivitet, men lav spesifisitet. Disse testene er kvantitative og kan korrelere med aktivitet av infeksjonen. Titerverdier brukes for å følge effekt av behandling. Disse kalles også uspesifikke tester.

PCR-undersøkelse kan utføres ved sår på hud og slimhinner med mistanke om primær syfilis (sjanker). Nasjonalt referanselaboratorium for syfilisdiagnostikk er lagt til Oslo universitetssykehus, Ullevål.

Testing menn som har sex med menn

Det er opprettet egne testtilbud for syfilis og andre seksuelt overførbare infeksjoner spesielt beregnet for menn som har sex med menn. I tillegg har Helseutvalget siden desember 2012 et likemannsbasert gratis hurtigtesttilbud for hiv og syfilis.

• Olafiaklinikken, Oslo universitetssykehus
• Sjekkpunkt (Helseutvalget)

Testing av asylsøkere og andre innvandrere

Syfilis er utbredt i mange deler av verden. Personer som kjenner til sin infeksjon kan ta forholdsregler overfor partnere og behandling vil være aktuelt. Det er derfor viktig at personer som kommer fra område med høy forekomst av syfilis eller tilhører tradisjonelle risikogrupper for syfilis (f.eks. menn som har sex med menn) diagnostiseres tidlig, både for seg selv og samfunnet. Testing er frivillig og bør tilbys innen 3 måneder. Folkehelseinstituttet har utarbeidet en liste over hvilke opprinnelsesland som bør medføre tilbud om syfilis-testing:

• Oversikt over land med høy forekomst av hivinfeksjon, hepatitt B, hepatitt C og syfilis

Syfilis og graviditet

Alle gravide bør tilbys syfilisundersøkelse ved første svangerskapskontroll. 

En positiv syfilisserologi hos en gravid bør vurderes i samarbeide med en venerolog, spesialist i infeksjonssykdom eller annen lege med særskilt kunnskap om tolkning av syfilisserologi. Ved serologi som tyder på ubehandlet syfilis skal kvinnen henvises som øyeblikkelig hjelp til spesialist. Dersom kvinnen har ubehandlet syfilis skal hun behandles med antibiotika hos spesialist, uansett syfilisstadium hos kvinnen.

Ved positiv serologi skal den gravide få smittevernveiledning, og smitteoppsporing skal utføres. 

Bakgrunn

Bakgrunnen for at alle gravide bør tilbys syfilistesting er at selv om forekomsten av syfilis i Norge er lav er medfødt syfilis en alvorlig tilstand og risikoen for at syfilisbakterien overføres fra en smittet mor til barnet er stor.  I tillegg er penicillinbehandlingen i svangerskapet meget effektiv i å forebygge medfødt syfilis.

Smitte kan skje under hele graviditeten, men tegn på infeksjon opptrer sjelden før andre trimester. Fosteret smittes hovedsakelig gjennom placenta. Bakteriene kan også overføres ved fødselen. Risikoen for overføring avhenger av den gravides syfilisstadium. Ved primær- og sekundærsyfilis er risikoen 75-100 %, ved sen latent og tertiærsyfilis ca.10%.

Eventuelle fosterskader kan være meget variert fra asymptomatisk ved fødsel (66 %) til multiorgan-affeksjon (sjelden). Symptomer kan også opptre først etter uker/måneder/år.
Aktuelle tidlige symptomer kan være:

• Dødfødsel, hydrops foetalis, prematuritet
• Hudutslett (generalisert makulopapuløst), kondylomatøse lesjoner
• Hepatomegali, leversvikt
• Lymfadenopati
• Osteokondritt og periostitt
• Hemolytisk anemi, trombocytopeni
• Nevrologiske symptomer, meningitt
• Nyresvikt

Senkomplikasjoner kan vise seg i form av mental retardasjon, døvhet, blindhet, tannmisdannelser og ben- og bruskskader. 

Hvis en gravid kvinne behandles adekvat for sin syfilis før 16. svangerskapsuke er det i praksis ingen risiko for at fosteret blir smittet. Adekvat behandling senere i graviditeten fører også til helbredelse i opptil 97 % av tilfellene. Det fins ikke noe godt alternativ til penicillin for behandling under svangerskap. Gravide som oppgir penicillinallergi skal testes og eventuelt bli desensibilisert.

Kvinner som tidligere har hatt syfilis og er blitt adekvat behandlet kan betraktes som smittefri, og behøver ikke ny behandling under graviditeten. Gjennomgått syfilisinfeksjon medfører ikke immunitet og en person kan bli infisert på nytt.

Syfilistesting av gravide var lovpålagt i Norge fram til 1995, men i praksis har testing for syfilis av alle gravide fortsatt også etter 1995. Medfødt syfilis forekommer svært sjeldent i Norge. Siste tilfelle av medfødt syfilis ble meldt MSIS i 1998. De siste årene har man sett en betydelig øking av meldte syfilistilfeller, også hos kvinner. I 2016 ble 7 av 14 kvinner som ble diagnostisert med syfilis funnet gjennom svangerskapskontrollen. 

Forekomst i Norge 

Syfilis var summarisk meldingspliktig til MSIS i perioden 1975-92 og har fra 1993 vært anonymt meldingspliktig, gruppe B-sykdom. Fra 22.3.2019 ble syfilis flyttet fra gruppe B- til gruppe A-sykdom, dvs. at syfilis skal meldes med fulle personidentifiserbare opplysninger. 

Tabell 1. Syfilis meldt MSIS 2011-2018 etter diagnoseår og smittemåte. Kun primær, sekundær og tidlig latent stadium.

	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018	2019
Heteroseksuell	13	46	52	36	38	48	26	35
Homoseksuell	96	139	137	136	150	175	205	171
Totalt	109	185	189	172	188	233	231	206

Av alle meldte syfilistilfellene i perioden 2012-2019 var 31 % smittet i utlandet. Vanligste smittested i utlandet i perioden var for heteroseksuelle Thailand (50 tilfeller) og Brasil (14), mens vanligste smittested for menn som har sex med menn var Spania (65), Tyskland (49), Thailand (31), USA (18) og Storbritannia (20). Mer om syfilissituasjonen:

• Overvåkning av seksuelt overførbare infeksjoner og blodbårne hepatitter. Årsrapport 2019

Behandling

Ethvert tilfelle av nyoppdaget syfilis bør, uansett stadium eller symptomer, henvises til spesialist i venerologi eller infeksjonsmedisin. Ifølge Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus bør primær-, sekundær og tidlig latent syfilis engangsbehandles med intramuskulært benzathinpenicillin i form av to doser hvor en dose settes i hver nates. Sen latent syfilis bør behandles med flere injeksjoner benzathinpenicillin (dag 1, 8 og 15). Ved nevrosyfilis anbefales intravenøst benzylpenicillin i 10-14 dager. Ved symptomer som kan tyde på at syfilis har rammet nervesystemet kan det være nødvendig med spinalpunksjon.

• Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus (Helsedirektoratet)

Pasientene må avstå fra sex til de av behandlende lege er erklært ikke smitteførende. Etter behandling for primær, sekundær og tidlig latent syfilis kan man regne med at den smittede er smittefri 2-3 uker etter siste injeksjon. Ved sikker syfilis bør nye prøver med syfilisserologi tas før igangsetting av behandling, og videre kontroller med serologiprøver anbefales etter 3, 6 og 12 måneder. Ved behandling av personer hvor det er påvist rester etter gammel infeksjon og hvor det ikke er mulig å dokumentere tidligere adekvat behandling kan man vurdere å redusere antall kontroller. Gravide kan behandles, og behandling igangsatt før 3-4 graviditetsmåned vil normalt helbrede fosteret.

Syfilis er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge (blåreseptforskriften § 4 punkt 2).

Forebyggende tiltak

Kondombruk beskytter og er viktig både ved oralsex og vaginalt- og analt samleie. Dette er spesielt viktig for utsatte grupper som menn som har sex med menn der dagens epidemiologiske situasjon viser at mange smittes ved ubeskyttet oralsex.   

Syfilis og blodgivning

Frem til 1982 ble alle bloddonasjoner screenet for syfilis med kardiolipinantistofftest. Fra 1982 blir syfilistesting utført ved registrering av nye giveren ved første oppmøte. Dersom en person har et opphold i blodgivning på over et halvt år, blir vedkommende testet for Treponema pallidum antistoff på nytt. Siden slutten av 1990-tallet brukes kun spesifikke syfilistester. Syfilisbakterien drepes ved normale lagringsbetingelser i blodbanken. 

Personer som har gjennomgått syfilis eller behandling for sykdommen eller som har en positiv screeningtest for syfilis utelukkes permanent som blodgiver.

• Veileder for transfusjonstjenesten i Norge (Helsedirektoratet)

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd  

Smitteoppsporing ved ethvert påvist tilfelle er viktig. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll ved smitteoppsporing. Ved utbrudd, f.eks. blant menn som har sex med menn, er det viktig med informasjon om symptomer og forebygging ved bruk av sikrere sex. Høy testaktivitet og intensivert smitteoppsporing er viktig. 

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av:

• spiroketer direkte ved mørkfeltsmikroksopi av eksudat eller vev eller
• Treponema pallidum ved antigentest (immunofluorescerende antistofftest) i eksudat eller vev eller
• Treponema pallidum ved nukleinsyreundersøkelse av eksudat eller vev eller
• Treponema antistoffer ved bruk av screeningtester (TPPA, TPHA eller EIA) og i tillegg påvisning av Tp-IgM antistoffer (ved IgM ELISA, IgM immunoblot eller 19S-IgM-FTA antistofftest) eller påvisning av non-Tp antistoffer (f.eks. RPR, VDRL)

Kliniske kriterier for primær syfilis er én eller flere vanligvis smertefrie sjanker. Sekundær syfilis: minst én av følgende symptomer: makulopapulært eksantem ofte i håndflater og fotsåle, generalisert lymfadenopati, kondyloma lata, enantem, diffust håravfall. Tidligere latent syfilis (< 1 år): symptomer forenlig med tidlig stadium av syfilis siste 12 måneder. Sen latent syfilis (> 1 år): laboratoriepåvisning. Med epidemiologisk tilknytning menes overføring fra person til person (seksuell smitte). For tidlig latent syfilis menes seksuell kontakt siste 12 måneder.

Kriterier for melding om medfødt syfilis er et klinisk forenlig tilfelle hos et barn under 2 år med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av:

• spiroketer ved direkte ved mørkfeltsmikroksopi av navlestreng, placenta, nesesekresjon eller hudlesjon eller
• Treponema pallidum ved antigentest (immunofluorescerende antistofftest) i navlestreng, placenta, nesesekresjon eller hudlesjon eller
• spesifikke Treponema IgM antistoffer IgM (EIA eller FTA antistoffer)

og påvisning av non-Tp antistoffer (f.eks. RPR, VDRL) i barnets serum

eller

• Treponema antistoffer (VDRL) i barnets cerospinalvæske
• Treponema antistoffer eller non-Tp antistoffer i mors serum
• non-Tp antistoffer hos barnet viser en fire ganger økning eller er større en antistofftiter i mors serum

Kliniske kriterier er et barn under 2 år med minst én av følgende symptomer: hepatosplenomegali, mucokutane lesjoner, kondyloma lata, persisterende rhinitt, gulsott, pseudoparalyse, sentralnerveaffeksjon, anemi, nefrotisk syndrom eller underernæring. Med epidemiologisk tilknytning menes overføring fra person til person (vertikal smitte) hos et spedbarn.

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, ved mistanke om smitte fra medisinsk utstyr eller blod eller ved påvist smitte hos blodgiver, se Varsling av smittsomme sykdommer.

 

Syphilis, den franske syke dikt 1530. Gresk: trepo (jeg tvinner), nema (tråd). Norsk: rade (fæl, ussel). Spansk pinta (flekk). Fransk framboise (bringebær) Afrikansk yaws (bringebær).