Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Smittevernveilederen

Poliomyelitt - veileder for helsepersonell

Poliomyelitt (polio) er en virussykdom som forårsakes av poliovirus og vil i de fleste tilfeller gi lette symptomer. Hos en liten andel opptrer alvorligere sykdom med hjernehinnebetennelse og/eller lammelser.

Hopp til innhold

Om poliomyelitt

Poliomyelitt rammer bare mennesker. Polioviruset tilhører slekten enterovirus i familien picornaviridae. Infeksjonen fører i de fleste tilfeller til virusreplikasjon i tarmkanalen uten symptomer eller med bare lette symptomer som feber, katarralia, muskelsmerter eller kvalme og oppkast. Hos en liten andel (ca. 1 av 1000 i småbarnsalder og 1 av 100 i voksen alder) opptrer alvorligere sykdom med hjernehinnebetennelse og/eller lammelser.

Tre typer av polioviruset er kjent: type 1, 2 og 3. Poliovirus blir ofte beskrevet som vilt poliovirus eller vaksinepoliovirus. Den orale vaksinen (som ikke lenger benyttes i vaksinasjonsprogrammet i Norge) består av levende svekket poliovirus, og viruset kan påvises i avføringen til et barn som nylig har fått oral vaksine. Levende poliovaksinevirus kan i sjeldne tilfeller forårsake pareser. I tillegg kan vaksine-virus sirkulere og bli mer sykdomsfremkallende (sirkulerende vaksinederivert poliovirus, cVDPV). Type 2 villvirus er utryddet, og i 2016 ble derfor all oral poliovaksine endret fra trivalent til bivalent vaksine. En monovalent vaksine mot poliovirus type 2 finnes i egne lagre hos WHO for bruk ved utbrudd med cVDPV type 2.

Historisk bakgrunn globalt

Sykdommen som har vært kjent i mange tusen år, men ble først i forrige århundre epidemisk med det sykdomsbilde vi i dag kjenner som paralytisk poliomyelitt, dvs. utvikling av pareser og muskelatrofier. Første større epidemi var i 1907, senere gjentatte store epidemier i hele Europa og Nord-Amerika fram til slutten av 1950-tallet. I 1952 døde flere barn i verden av polio enn av noen andre infeksjonssykdommer. Viruset ble påvist i 1909. De ulike typene av viruset ble påvist på 1940-tallet.

Historisk bakgrunn Norge

Det første utbruddet av sykdommen i Norge er beskrevet så tidlig som 1868 da 14 mennesker ble rammet i Odalen. Deretter er det beskrevet enkelttilfeller og mindre utbrudd fram til 1904-05 da vi fikk den første store landsomfattende epidemien som omfattet nærmere 1000 personer. I årene som fulgte opptrådte landsomfattende utbrudd i 1911,1925, 1936 og 1941. Spesielt årene 1950-54 var ille med over 4000 poliotilfeller med lammelser og mer enn 500 døde. Høyest årsinsidens var i 1951 med 1563 meldte tilfeller av paralytisk poliomyelitt og 670 tilfeller av ikke-paralytisk sykdom. Det er i dag vanskelig å forestille seg hvilken uhyggelig tid dette var for foreldre med barn og ungdom. Utbruddene startet vanligvis med enkelttilfeller i lokalsamfunnet på våren som i løpet av sommeren utviklet seg til utbrudd som nådde høydepunktet i slutten av oktober. Når kulden kom forsvant vanligvis sykdommen. Sykdommen ble opprinnelig kalt barnelammelse, men de siste årene før vaksine ble introdusert ble også større barn og voksne i økende grad rammet. Mange utviklet raskt lammelser, mens andre utviklet serøs meningitt. Lammelsen kunne opptre overalt i kroppens muskulatur, men som oftest ble muskelgrupper i over- eller underekstremiteter rammet. Dersom muskulaturen i mellomgulvet ble angrepet kunne dette medføre alvorlige pustevanskeligheter og stor fare for død. Disse pasientene ble fra 1940-tallet behandlet i spesielt utviklete pustemaskiner, de såkalte jernlungene. Lammelsene kunne gå helt tilbake. Intens trening og fysioterapi kunne bedre situasjonen, men svært mange barn og unge fikk varige lammelser og ble avhengig av støtteskinner, krykker eller rullestol. Letaliteten hos pasienter med lammelser var 5-10 %. Epidemiene skapte et stort behov for behandlingsplasser. Egne avdelinger ble opprettet ved alle de store sykehusene. Kronprinsesse Märthas institutt ble startet i Oslo i 1957 og kunne tilby etterbehandling til pasienter fra hele landet. Sunnaas sykehus på Nesodden ble innviet i 1954 med egne avdelinger for de som var avhengig av pustemaskiner for å overleve. Siste innenlands smitte i Norge med vilt poliovirus var i 1969. Etter denne tid er det registrert enkelte sykdomstilfeller av vilt poliovirus i Norge etter at pasienten har oppholdt seg i endemiske områder. Disse har ikke ført til videre innenlands spredning.

Global situasjon

Etter utvikling av vaksine i 1956 er sykdommen utryddet i industrialiserte land, men sykdommen eksisterer fortsatt i noen få land. I 1988 vedtok Verdens helseorganisasjon (WHO) en plan for global utryddelse av poliomyelitt med intensiverte vaksinasjonsprogrammer og overvåking av sykdom og virus. Fram til 2014 har antall rapporterte globale poliotilfeller siden 1988 blitt redusert med 99%. Regioner i WHO som er erklært poliofrie er Amerika (1994), Vestlige Stillehavet (2000), Europa (2002) og Sørøst-Asia (2014). Disse regionene utgjør over 80% av verdens befolkning. Siste tilfelle av poliosmitte i WHOs Europaregion før 2002 var i Tyrkia i 1998, men i 2010 var det et utbrudd av poliomyelitt i Tadsjikistan med 128 mistenkte tilfeller. 

I 2014 ble det globalt registrert 359 tilfeller forårsaket av vilt poliovirus, og per 2017 er det kun tre land (Pakistan, Afghanistan og Nigeria) hvor polio forekommer endemisk.  I 2016 ble det til WHO meldt tilsammen 37 poliotilfeller i disse tre landene, det laveste noen sinne. En rekke land og særlig de i regionene nær de endemiske landene er utsatt for importsmitte. I perioden 2012-14 ble det meldt flere tilfeller forårsaket av vilt poliovirus i både Syria, Irak, Somalia, Etiopia, Niger, Tsjad, Kenya og Kamerun. Siden 2015 er det ikke meldt polio-tilfeller forårsaket av vilt poliovirus utenfor de 3 endemiske landene. Vilt poliovirus ble i 2013-14 også funnet i miljøprøver i Israel og Palestina uten at det så langt er påvist tilfeller av sykdommen.

I tillegg til tilfellene av vilt poliovirus har flere land hatt utbrudd av vaksine-virus. Poliovirus som stammer fra levende poliovirus-vaksine er langt svakere enn vilt poliovirus men kan spres i områder med lav vaksinedekning og kan gi sykdom hos utsatte personer. Det er særlig vaksinevirus type 2 som står for disse utbruddene. Per august 2017 er det Syria som har flest poliotilfeller forårsaket av vaksinevirus, men flere tilfeller er også meldt i DR Kongo i 2017.

Vaksinasjonsdekning var iflg. WHO i 2015 for verdens barn under 1 år med tre doser poliovaksine 86%. Arbeidet med global utrydding anses å være i en sluttfase, men har store utfordringer. Hovedutfordringen er å nå barn med vaksinasjon i fattige og tett befolkede områder i Pakistan og Nigeria og i konfliktområder i grenseområder mellom Pakistan og Afghanistan. Det kreves fortsatt store innsatser av affiserte land og det internasjonale samfunn for å nå målet. Verdens poliodag markeres 24. oktober.

Verdens helseorganisasjon (WHO) erklærte den 5. mai 2014 at poliovirus er en trussel mot internasjonal folkehelse. Bakgrunnen er økningen av poliotilfeller og utilstrekkelig vaksinasjonsdekning i flere land. Manglende prioritering eller evne til å gjennomføre barnevaksinasjoner eller vaksinekampanjer er et problem i mange land, også i Europa. I 2013 regnet man med at 60 % av tilfellene meldt til WHO med poliomyelitter er knyttet til eksport fra land med polio. WHO anbefaler nå at land som har polioutbrudd nå også skal tilby poliovaksine til alle som reiser ut fra landene. Dette kommer i tillegg til en intensivering av poliovaksineringen til befolkningen. Også for reisende fra Norge til land med polioutbrudd er det siden mai 2014 gitt nye vaksinasjonsråd (se nedenfor).   

Postpoliosyndrom

Fra 1972 er det kjent at pasientene med tidligere paralytisk polio kunne utvikle senskader flere tiår etter den akutte sykdommen. Tilstanden kalles postpoliosyndromet og er karakterisert av ny muskelsvakhet, smerter og tretthet. Man regner med at 5-10% av tidligere poliopasienter vil utvikle plager og at færre enn 10 000 personer som ble rammet av paralytisk poliomyelitt i Norge fortsatt er i live.

Smittemåte og smitteførende periode

Direkte kontaktsmitte fra person til person ved fekal-oral kontakt, men også nærdråpesmitte ved hosting gjennom sekret fra svelg kan forekomme. Næringsmiddelbårne utbrudd kan forekomme. Smitteførende flere dager før og opptil 3-6 uker etter symptomdebut. Kronisk bærertilstand er svært sjeldent.

Inkubasjonstid

1-2 uker.

Symptomer og forløp

Akutt poliomyelitt er i 90% av tilfellene asymptomatisk eller med svært lette symptomer. Mindre enn 1% av de smittede utvikler pareser. De resterende utvikler et klinisk bilde med lette symptomer som feber, muskelsmerter, kvalme og oppkast i 1- 2 uker. 5-10% av alle som blir smittet tilfellene utvikler meningitt. Ved utvikling av slappe pareser vil ca. 50% av tilfellene gå tilbake i løpet av uker eller måneder. Større nevrologiske komplikasjoner som lammelser av svelg og respirasjonsmuskulatur kan opptre i ca. 10% av tilfellene av paralytisk sykdom.  

Diagnostikk

Agenspåvisning (dyrking av feces eller halsprøve i egnede cellekulturer) under akutt fase i sykdomsforløpet. Poliovirus kan isoleres i feces i inntil 6 uker etter sykdomsdebut. Nasjonale referansefunksjoner er lagt til Folkehelseinstituttet. Ved Verdens helseorganisasjons laboratorium i Helsinki kan poliovirus differensieres som vilt virus eller vaksinevirus.

Forekomst i Norge

Poliomyelitt har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975. I perioden 1975-2016 er det til MSIS meldt 5 tilfeller forårsaket av vilt poliovirus. Alle disse var importtilfeller i henholdsvis 1975, 1981, 1982, 1987 og 1992. Tre av pasientene var smittet i Pakistan. To av tilfellene var hos voksne, to hos innvandrerbarn etter besøk i foreldrenes hjemland, og ett av tilfellene var hos et adoptivbarn fra utlandet. Ingen av disse tilfellene førte til videre innenlands spredning. Det siste innenlandstilfellet smittet med vilt poliovirus ble rapportert i 1969.

Figur 1. Tilfeller av akutt poliomyelitt per 100 000 innbyggere i Norge 1904-2016. Kilde: Statistisk sentralbyrå (1904-74) og MSIS (1975-2016).

Polio_2016.jpg

Behandling 

Ingen spesifikk behandling. Fysioterapi er av avgjørende betydning fra tidlig stadium.

Poliomyelitt er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser.

Forebyggende tiltak

Inaktivert poliovaksine (IPV) ble introdusert i Norge 1956, og ble en del av vaksinasjonsprogrammet i 1958. Levende, peroral vaksine (OPV) ble brukt fra 1965 fram til 1979 da en forbedret, inaktivert vaksine for injeksjon igjen ble tatt i bruk. Vaksinen finnes som ren poliovaksine eller som seksvalent kombinasjonsvaksine (DTP-IPV-Hib-HepB). Difterivaksine inngår i barnevaksinasjonsprogrammet som kombinert vaksine DTP-IPV-Hib-HepB ved 3, 5 og 12 måneders alder. Boosterdose gis som kombinert vaksine DTP-IPV i 2. klasse (7-8 år) og 10.klasse (15-16 år). Vaksinasjonsdekning for poliomyelitt i 2016 var 96% for 2-åringer og 91% for 16-åringer. Alle militære rekrutter blir vaksinert med DTP-IPV vaksine ved innrykk.

Gjennomført vaksinasjon gir beskyttelse i 10 år. Poliovaksine kan ved behov gis helt fra fødselen, men doser gitt før 8 ukers alder regnes ikke med ved vurdering av barnets vaksinasjonsstatus ved videre vaksinasjon. Spedbarn som skal reise til land hvor poliomyelitt er endemisk bør alltid vaksineres med minst én dose, uavhengig av alder. Voksne som ikke er grunnvaksinert bør starte basisvaksinasjon før reise til endemiske områder. Oral vaksine er tilgjengelig i Norge, men bør kun vurderes for personer som har hatt straksallergiske reaksjoner etter injeksjonsvaksine. Ved beregning av antall tellende doser telles doser med inaktivert vaksine og oral vaksine likt. Personer som tidligere har hatt poliomyelitt og som er i risiko for smitte ved reiser eller smitte i nærmiljøet, skal også vaksineres da de kan bli smittet med andre typer av poliovirus.

Folketrygden yter stønad til poliovaksine til særlig smitteutsatte personer ved utbrudd i Norge og til personer som har gjennomgått stamcelletransplantasjon (blåreseptforskriften § 4.3). Vaksine bestilles fra Folkehelseinstituttet. Poliovaksine til voksne betales av brukeren.

Les mer om vaksinen i Vaksinasjonsboka:

Helsepersonell er fra 2011 pålagt å melde til Nasjonalt vaksinasjonsregister (SYSVAK) all vaksinasjon av personer også utenom barnevaksinasjonsprogrammet, inkludert vaksinasjon av voksne. Dette innebærer meldeplikt for alle vaksinasjoner, deriblant reisevaksinasjon, såfremt den vaksinerte samtykker til dette. Muntlig samtykke dokumentert i journalen er tilstrekkelig. Samtykke til melding er ikke nødvendig ved vaksinasjon som del av barnevaksinasjonsprogrammet.

Boostervaksinasjon av voksne

For flere av vaksinene som gis i barnevaksinasjonsprogrammet trengs det gjentatte boosterdoser i voksen alder for å opprettholde beskyttelsen mot sykdommene. Det er aktuelt med slik oppfriskningsvaksinasjon mot sykdommene difteri, stivkrampe, kikhoste og polio når det er gått 10 år eller mer siden forrige vaksinedose. Det gjelder alle voksne, også personer som ikke har tenkt seg på utenlandsreise. På grunn av økt risiko for smitte og videre spredning av smitte til sårbare pasienter, er dette spesielt viktig for helsepersonell. For boostervaksinasjon anbefales kombinert difteri/tetanus/kikhoste/polio (DTP-IPV) vaksine eller en poliovaksine.. For basisvaksinasjon av voksne anbefales tre doser DTP-IPV eller ren poliovaksine.

Vaksinasjon ved utenlandsreiser

Alle anbefales å være vaksinert mot difteri, stivkrampe og polio. Voksne som er grunnvaksinert bør ta en dose oppfriskningsdose (boosterdose) mot disse sykdommene cirka hvert 10. år. Dette er ekstra viktig ved reiser til land i Afrika og Asia.

Som en konsekvens av at Verdens helseorganisasjon (WHO) 5. mai 2014 erklærte at poliovirus er en trussel mot internasjonal folkehelse er det ekstra viktig at alle, uansett alder, som reiser til land som har pågående utbrudd eller som regnes som sårbare for polioutbrudd oppdaterer sin poliovaksine ifølge gjeldende råd. Poliovaksinasjon i denne sammenhengen har to formål: å redusere faren for at den enkelte blir smittet og får polio, samt å forebygge at personer blir smittebærere og kan overføre viruset etter hjemkomst til Norge. Les mer om gjeldende råd:

Vaksinasjon i mottak

Barn under 16 år bør vaksineres så raskt som mulig etter ankomst til Norge for å forebygge epidemier i mottakene, samt hindre smitte til uvaksinerte/ mangelfullt vaksinerte personer. Bosituasjonen i mottak gjør faren for utbrudd av smittsomme sykdommer større enn for bosatte i egne boliger. Ved usikker vaksinestatus er det bedre å gi for mange enn for få vaksinedoser. Hvis det er usikkert om et barn under 16 år er fullvaksinert (uansett hvilket land barnet kommer fra), bør det så snart som praktisk mulig tilbys full basisvaksinering i henhold til anbefalinger i norsk barnevaksinasjonsprogram. DTP-IPV-vaksine bør gis i form av Infanrix-polio+Hib (DTP-IPV-Hib) til barn under 5 år og Tetravac (DTP-IPV) for eldre barn. Barn som har fått oral poliovaksine (OPV) i tidligere oppholdsland bør i tillegg få en dose inaktivert poliovaksine (IPV) for å regnes som fullvaksinerte

Alle voksne beboere i mottak anbefales å friske opp vaksiner mot difteri, stivkrampe, kikhoste og polio hvert 10. år for å sikre beskyttelse. Vaksinering av voksne asylmottakere/ flyktninger er et tilbud som finansieres av den enkelte beboer. Folkehelseinstituttet har nå imidlertid gjort enkeltkomponent vaksine mot polio (IPV) tilgjengelig uten vederlag til voksne asylsøkere på mottak. Dette gjøres etter en helhetlig vurdering av det økende antall tilfeller polio i flere land. Vaksinasjon av voksne mot andre sykdommer enn polio vil vanligvis være mest praktisk å gjennomføre når vedkommende er blitt bosatt i en kommune.

Ansatte ved mottak antas å være mer utsatt for importerte infeksjonssykdommer enn andre, og kan også smitte beboere og sårbare pasienter. Generelt anbefales alle ansatte å være vaksinert mot stivkrampe, difteri, kikhoste og polio.

Overvåking av tilfeller av akutte, slappe lammelser (AFP)

Overvåking av AFP hos barn under 15 år er en viktig del av den norske beredskapen mot polio og er samtidig et av Norges bidrag til WHOs globale overvåking av poliomyelitt.  Et tilfelle av poliomyelitt vil mest sannsynlig presentere seg som et barn med akutt innsettende slappe lammelser i en eller annen form. Barn som får slike symptomer vil alltid bli innlagt i sykehus.

For å sikre rask diagnostikk har FHI etablert en løpende overvåking av alle tilfeller av akutte, slappe lammelser (AFP) hos barn under 15 år. Følgende tilstander inngår i AFP: alle akutte, slappe pareser hos barn under 15 år (herunder bl.a.: Guillain Barré syndrom, akutt disseminert encefalomyelitt, akutt tverssnittsmyelitt og tverrsnitts lammelse uten traume som åpenbar årsak). Isolert facialisparese er et unntak og skal ikke varsles. Alle barne- og nevrologiske avdelinger skal ta fecesprøver av pasienten snarest og senest innen 14 dager etter inntreden av lammelsene. Viktige kvalitetskrav for polioovervåking er at minst én, og helst to fecesprøver (≥24 til 48 timer mellom prøver) tas av pasienten og sendes på rett og rask måte til Folkehelseinstituttets avdeling for virologi som er akkreditert av WHO. For å avdekke andre enterovirus som kan gi liknende sykdomsbilde (bl.a. enterovirus D68) skal det tas en nasopharynxprøve på virus transportmedium samtidig med første fecesprøve. Spesialremisse-skjema skal følge fecesprøve og nasopharynxprøve (se lenke under). Skjema inkluderer viktig informasjon om pasients symptomer og foreløpig diagnose. Dette brukes for risikovurdering.

Restpareser er en av indikatorene av polioinfeksjon. WHO krever at alle barna med AFP skal følges opp med en klinisk vurdering av evt. restpareser etter 60 dager (inntil 90 dager) fra begynnelse av symptomer. Skjema «Oppfølging etter 60 dager» skal fylles ut og sendes til Folkehelseinstituttets avdeling for infeksjonsovervåking med kopi av epikrise og journal.  Alle AFP-tilfeller blir årlig gjennomgått av en ekspertkomité, etterfulgt av rapportering til WHO. Selv om risikoen for import av poliovirus til Norge er liten kan import av vilt poliovirus skje ved at uvaksinerte eller ikke-immune personer smittes i land som har sirkulerende virus i befolkningen.

Vanligvis blir det årlig meldt ca. 10-15 tilfeller av AFP hos barn under 15 år. Sammenligning av data mottatt til Folkehelseinstituttet og Norsk pasientregister viser de siste 5 år at mer enn halvparten av AFP tilfellene med aktuelle diagnoser ikke ble varslet til Folkehelseinstituttet. For å forberede AFP/polioovervåking i Norge har de aktuelle avdelingene utnevnt egne AFP-kontakter som er Folkehelseinstituttets kontaktpersoner. Oppgavene for AFP-kontakter er å informere klinikere om at det for alle AFP-tilfeller skal tas feces- og nasopharynxprøver for polio og andre enterovirus, og å svare på Folkehelseinstituttets månedlige forespørsler om antall AFP-pasienter innlagt ved sykehuset.

Ved mistanke om poliomyelitt uansett alder, skal dette straks varsles Smittevernvakta, tlf. 210763 48.

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd

Selv om Norge og Europa lenge har vært poliofritt, foreligger i dagens globale samfunn fortsatt reell risiko for at poliosmitte kan komme til Norge. God vaksinasjonsdekning i befolkningen er den beste beskyttelsen, men høy årvåkenhet for å fange opp evt. poliotilfeller er også viktig.

Dersom det opptrer et mistenkt tilfelle av poliomyelitt eller det isoleres poliovirus skal det iverksettes en rekke tiltak. Pasienten skal umiddelbart innlegges på sykehus til nærmere undersøkelse. Ved bekreftet vilt virus skal vaksinering av uvaksinerte nærkontakter eller nærkontakter som ikke er blitt vaksinert siste 10 år iverksettes straks. Ved bekreftet vaksinevirus anses vaksinasjon av nærkontakter ikke nødvendig. Fecesprøver av husstandsmedlemmer og andre nærkontakter er aktuelt.

Det er utarbeidet en egen handlingsplan for polioviruskontroll.

Utgifter til poliovaksine til særlig smitteutsatte personer ved utbrudd i Norge dekkes av folketrygden (blåreseptforskriften § 4 punkt 3). Vaksine bestilles fra Folkehelseinstituttet.

Tiltak i helseinstitusjoner

Basale smittevernrutiner. Kontaktsmitteregime til 1 uke etter start av symptomer.

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av poliovirus ved isolering eller nukleinsyreundersøkelse.

Kliniske kriterier er en person < 15 år med akutte, slappe lammelser (AFP), definert som akutt og progredierende kraftløshet og slapphet i én eller flere ekstremiteter med nedsatt eller opphevet senerefleks i affiserte ekstremiteter eller en person med sykdomsbilde som lege, sykepleier, jordmor eller helsesøster mistenker kan være poliomyelitt.

Med epidemiologisk tilknytning menes overføring fra person til person eller reise til et polioendemisk område eller et område med mistenkt eller bekreftet sirkulasjon av poliovirus.

I tillegg skal lege, sykepleier, jordmor eller helsesøster som mistenker eller påviser et tilfelle, umiddelbart varsle kommuneoverlegen, som skal varsle videre til fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Dersom kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte (tlf. 21076348).

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd (se kapittel ”Varsling av smittsomme sykdommer og smittevernsituasjoner”).

 

Gresk: polio (grå), myelos (marg)

Relaterte saker

Eksterne lenker