Om mpox (apekopper)

Mpox skyldes apekoppeviruset som tilhører familien orthopoxvirus, sammen med blant annet koppeviruset. Sykdommen gir vanligvis uspesifikk febersykdom, smerter og utslett. Mpox er endemisk i flere land i Afrika, der den regnes som en zoonose.  Det viktigste, kjente reservoaret for viruset i Afrika er gnagere og ekorn. Aper er ikke hovedvert, men blir syke.

Sykdommen karakteriseres av utslett og feber, og er vanligvis selvbegrensende. De fleste smittede vil bli friske uten behandling i løpet av noen uker, men noen kan utvikle pigmentforandringer og arr i huden, særlig hvis utslettet har vært infisert. I enkelte tilfeller ser man mer alvorlig sykdomsbilde, og i sjeldne tilfeller dødsfall.

Smittespredning mellom mennesker skjer i hovedsak ved nær kontakt med en smittet. I mai 2022 startet et utbrudd i ikke-endemiske land i Europa og andre deler av verden. I dette utbruddet  er flest tilfeller sett i sammenheng med seksuell aktivitet, hovedsakelig blant enkelte grupper av menn som har sex med menn (MSM).

Det forekommer to ulike varianter av viruset, subtype I (sentral- afrikansk variant) og subtype II (vest-afrikansk variant). Subtype II har lavere dødelighet enn subtype II. Det er subtype II som er påvist i utbruddet i 2022.

Smittemåte og smitteførende periode 

Smitte mellom mennesker: Smitte skjer vanligvis ved nær kontakt med en smittet. Viruset smitter via hud, slimhinner eller luftveier.

Person-til-person-smitte kan forekomme ved:

• Direkte kontakt med utslett, sår- eller kroppsvæsker inkludert ved seksuell kontakt og kyssing.
• Indirekte kontakt via
  • Kontakt med klær, håndklær eller sengetøy som har vært brukt av en smittet person
  • Gjenstander, overflater og avfall som har vært i direkte kontakt med sår- og kroppsvæsker fra den smittede
• Dråpesmitte, via hosting eller nysing fra en smittet. For at dråpesmitte skal forekomme kreves det tett nærkontakt over lengre tid (timer).

Man er smitteførende fra symptomstart til skorpene har falt av og det er dannet ny hud under.

Smitte fra dyr (endemiske land): Smitte kan skje ved kontakt med infiserte gnagere eller ved inntak av kjøtt som ikke er gjennomkokt (bushmeat). Smitte fra mennesker til dyr, inkludert kjæledyr, kan også forekomme.

Inkubasjonstid (tid mellom smitte og sykdomsutbrudd)

5-21 dager (vanligvis 6-13 dager).

Symptomer og forløp

De første symptomene er ofte feber, tretthet og hodepine. Muskelsmerte og stivhet forekommer. Etter noen dager oppstår et kløende, makulopapuløst utslett som over dager utvikler seg til vesikler og pustler. Disse tørker deretter inn og får skorpe som til slutt faller av. Arrdannelse kan forekomme.

Ved smitte mellom mennesker opptrer utslettet ofte genitalt, perianalt og/eller oralt, ogsmertefull faryngitt og proktitt forekommer. Utbredelsen av utslettet varierer, og det er rapportert om både multiple blemmer over store deler av kroppen og kun få eller en enkelt lesjon.   Smertefull lymfadenopati sees hos mange før eller samtidig med utslettet (til forskjell fra vannkopper og kopper).

I tidligere rapporter fra endemiske land er det beskrevet at utslettet ofte starter i ansiktet og sprer seg til resten av kroppen, inkludert håndflater og fotsåler. Mpox i endemiske land er sannsynligvis underrapportert, og det er usikkerhet rundt symptombeskrivelsene.

Sykdomsforløpet varer oftest 2 til 4 uker. Dødeligheten i afrikanske utbrudd har vært rapportert til 1 til 10 %. Dødeligheten i  utbruddet i 2022-2023 var langt lavere.

Barn og immunsupprimerte har høyere risiko for alvorlig sykdom.  Virus kan overføres til foster under graviditet, og det er risiko for intrauterin fosterdød. Gravide bør derfor skjermes for smitte. Skrøpelige eldre kan trolig også være mer utsatt for alvorlig sykdom.

Differensialdiagnoser

Genital herpes, syfilis (primær og sekundær), varicella og herpes zoster (obs: varicella gir ikke lymfadenopati), meslinger, lymfogranuloma venerum (LGV), molluscum contagiosum, disseminert gonokokkinfeksjon og bakterielle hudinfeksjoner m.fl.

Diagnostikk

Mpox diagnostiseres primært ved hjelp av nukleinsyreamplifiseringstester (PCR). Diagnostikk utføres ved Ullevål sykehus, Stavanger universitetssykehus, Haukeland universitetssykehus, Molde sjukehus og St. Olavs hospital. Se laboratoriets brukerhåndbok for hvordan prøver skal håndteres. Prøven må merkes tydelig med “mulig mpox (apekopper)”.

• Oslo universitetssykehus: Apekoppvirus DNA: Brukerhåndbok i mikrobiologi
• Haukeland universitetssykehus: Apekoppar (Monkeypox): Analyseoversikten
• Stavanger universitetssykehus: Analyser, medisinsk mikrobiologi
• Molde sjukehus: Mikrobiologi (HMR): Apekopper(metodebok)
• Olavs hospital: Brukerhåndbok medisinsk mikrobiologi: apekopper

Prøven anbefales tatt fra hudlesjon (erosjon eller punktert vesikkel). Anbefalt prøvemateriale til PCR er penselprøve fra huderosjon eller punktert vesikkel/blemme, eventuelt vesikkelvæske/aspirat (50-100 mikroliter). Prøven sendes på virustransportmedium (UTM). Hudbiopsi/ blemmetak/ hudavskrap/ skorpe etter inntørket lesjon er alternative prøvematerialer. Materialet legges på virustransportmedium (UTM).

Ved symptomer fra hals eller rektum, og hvis pasienten ikke har hudlesjoner, kan prøver også tas der. Disse lokalisasjonene gir mer usikre prøvesvar. Ved negativ prøve og fortsatt mistanke anbefales derfor ny prøve, spesielt hvis pasienten utvikler lesjoner.

Prøver med mistanke om mpox (apekopper) sendes som kategori B-forsendelse. Viruskultur og prøver med bekreftet apekoppevirus som ikke er inaktivert må sendes som kategori A-forsendelse.

Apekoppeviruset er definert som risikogruppe 3. Personell som tar prøven bør benytte personlig beskyttelsesutstyr (PPE), se Råd om smitteverntiltak i helsetjenesten.

Behandling

I all hovedsak symptomatisk behandling. Tecovirimat er det eneste antivirale midlet som er godkjent av EMA til behandling av mpox.

Mpox er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom i smittevernloven. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smittesporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge (blåreseptforskriften § 4 punkt 2).

Forebyggende tiltak

Personer med symptomer bør unngå nær kontakt, inkludert seksuell kontakt, med andre. I det store utbruddet av mpox som startet i 2022, er smitte i stor grad sett i sammenheng med arrangementer og sammenkomster på arenaer hvor det praktiseres tilfeldig sex, spesielt med flere partnere, for eksempel sexklubber og saunaer. Smitte kan skje både ved direkte kroppskontakt med smittede personer eller indirekte via inventar og overflater uten at man nødvendigvis har seksuell kontakt.

Bruk av kondom vil ikke forhindre smitte med mpox, men kan trolig bidra til mindre symptomer hvis man smittes. Kondom vil dessuten beskytte mot en rekke andre seksuelt overførbare sykdommer. Personer som oppsøker slike miljøer, bør informeres om risiko for smitte, og anbefales å praktisere sikrere sex. Det er påvist virus-DNA på PCR i lang tid etter gjennomgått sykdom, men det er usikkert om det representerer levende virus eller døde virusrester. Det anbefales derfor å bruke kondom 12 uker etter gjennomgått sykdom.  

Generelt bør nær kontakt med syke personer, samt klær, håndklær eller sengetøy som har vært brukt av en smittet person unngås.

• Råd og informasjon til deg som har fått påvist mpox
• Råd om smitteverntiltak for klubber og andre møtesteder for sex

For råd til helsetjenesten:

• Råd om smitteverntiltak i helsetjenesten - mpox

Reisende til områder der mpox er endemisk bør unngå kontakt med gnagere. Man bør også unngå å spise kjøtt som ikke er gjennomvarmet.

Vaksine

Det finnes ingen vaksine spesifikt mot mpox, men vaksine mot kopper har vist seg å kunne gi beskyttelse. En tredjegenerasjons koppervaksine (Imvanex/Jynneos), som har mindre bivirkninger enn tidligere vaksiner, er godkjent for bruk mot forebygging av mpox. B Vaksinen beskytter sannsynligvis mot alvorlig sykdom, men beskyttelsen svekkes trolig noe over tid. Det kommer også rapporter internasjonalt om at vakinerte personer har blitt smittet og utviklet symptomer.   Folkehelseinstituttet vurderer fortløpende råd for bruk av denne vaksinen mot mpox.

Om vaksine mot mpox i vaksinasjonsveilederen:

• Mpoxvaksine - veileder for helsepersonell

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd 

Testing 

Ved mistanke om mpox, bør det tas en test, spesielt ved kjent kontakt med bekreftet tilfelle og/eller MSM som har multiple/ ukjente seksualpartnere. Vaksinerte kan også smittes og utvikle symptomer, og bør testes ved aktuell klinikk.  FHI anbefaler å ha lav terskel for testing. 

• Laboratorienes brukerhåndbøker

Ved fortsatt mistanke, og hvis testing avventes, bør pasienten oppfordres til å ta kontakt med helsetjenesten dersom utslett oppstår eller ved forverring av symptomer. De bør unngå nær kontakt, inkludert seksuell aktivitet, med andre mens de har symptomer.

For praktisk informasjon om prøvetaking, se avsnittet om diagnostikk over. 

Håndtering av bekreftet tilfelle 

Pasienter på sykehus eller som er i kontakt med helsetjenesten bør håndteres i henhold til Råd om smitteverntiltak i helsetjenesten – mpox  

Personer som har fått bekreftet mpox bør unngå nær kontakt, inkludert seksuell kontakt, med andre. Smittede kan leve tilnærmet som normalt, såfremt man dekker til lesjonene og holder avstand til andre. Ved mange lesjoner eller luftveissymptomer bør man isolere seg frem til symptomene er borte og lesjonene tilhelet. Personer som har arbeid som krever spesielt tett kontakt med andre eller som arbeider med personer med høy risiko for alvorlig sykdom bør sykmeldes i den smittsomme perioden. Dersom man må oppsøke helsehjelp bør munnbind benyttes, og utslettet tildekkes.

Dersom den smittede bor med personer som er spesielt utsatt for alvorlig sykdom, for eksempel små barn (< 6 år), gravide, immunsupprimerte eller skrøpelige eldre, bør man vurdere å oppholde seg på annet sted fram til lesjonene er tilhelet. Hvis dette ikke er mulig, bør man oppholde seg på eget rom.

Det anbefales at smittede benytter kondom ved seksuell kontakt i 12 uker etter gjennomgått sykdom.

Det er en viss risiko for at dyr kan smittes dersom de er i tett kontakt med mennesker som er smittet med mpox. Den smittede bør derfor unngå tett kontakt med kjæledyr. Der det ikke er mulig å unngå kontakt, bør man unngå at dyret har kontakt med andre dyr utenfor husstanden. Ved mistanke om smitte til dyr, bør man kontakte veterinær, informere om mistanken om mpox og varsle Mattilsynet. For mer informasjon, se Mattilsynets nettsider.

Smittesporing 

Sporing av kontakter skal iverksettes så snart som mulig etter påvisning av bekreftet tilfelle for å finne smittekilde og begrense videre smitte. Smittesporingen kan være pasientformidlet eller helsepersonellformidlet, og helsepersonell kan avtale med pasient om hvordan dette utføres. Dette krever et tillitsforhold mellom pasient og helsepersonell, og helsepersonell skal alltid tilby å utføre smittesporing hvis pasient ikke ønsker eller klarer å gjøre det selv. Husk å opplyse om taushetsplikt og at pasienten kan sikres anonymitet. Det kan være aktuelt å tilby nærkontakter posteksponeringvaksinasjon, se Vaksinasjonsveilederen.

Smittesporing (retrospektivt): Kartlegging av eksponering («backward tracing») bør utføres 3 uker tilbake i tid fra symptomdebut (inkubasjonstiden) for å finne sannsynlig eller mulig smittekilde. Mistenkte smittede bør kontaktes for å kartlegge om de har eller har hatt symptomer og om det er aktuelt med klinisk vurdering og evt. prøvetaking.

Smittesporing (prospektivt): Det anbefales å smittespore nærkontakter til det aktuelle tilfellet fra debut av de første symptomer eller 48 timer før utvikling av utslett (ved utslett som eneste symptom) for å finne personer som kan ha blitt smittet. Nærkontakter deles inn i høyrsiko og andre, se tabell 2. Man må alltid vurdere om det skal tilbys posteksponeringsvaksine til nærkontakter.

• Skjema for kartlegging av eksponering og smittesporing(pdf)
• Skjema for kartlegging av eksponering og smittesporing(word)

Råd for oppfølging av nærkontakter 

Nærkontakter er personer som har vært eksponert for et bekreftet tilfelle mens vedkommende var i smitteførende fase. Personer som er eksponert for mpox bør følge med på symptomer i hele inkubasjonstiden (21 dager etter siste eksponering), og ha lav terskel for å ta kontakt med helsevesenet ved symptomer, også uspesifikke symptomer (se tabell 2).

Det bør vurderes om det er behov for ekstra oppfølging av nærkontakter med høy risiko for alvorlig sykdom (barn, gravide, immunsupprimerte).

Symptomer man bør følge med på: 

• Feber (>38°C)
• Frysninger 
• Muskelverk 
• Nyoppstått lymfadenopati 
• Nyoppstått utslett
• Smerter (for eksempel hals, genitalia eller rectum)

Personer som er identifisert som kontakter bør få informasjon om hvor de skal henvende seg dersom de utvikler symptomer. Se informasjon i Råd og informasjon til deg som har vært utsatt for smitte med mpox (apekopper). Dersom noen av symptomene eller tegnene oppstår bør den eksponerte unngå nær kontakt med andre for å unngå å smitte videre, og kontakte helsevesenet for testing og videre oppfølging.

Den smittsomme perioden begynner sannsynligvis ved symptomstart, og studier indikerer at personer er mest smittsomme når de har utslett. Karantene for asymptomatiske kontakter anbefales ikke.

Svært små barn der primær omsorgsperson er smittet vurderes individuelt. FHI kan kontaktes for råd.

Man skal alltid vurdere posteksponeringsvaksinasjon for høyrisikokontakter og for personer med økt risiko for alvorlig sykdom. Dette er omtalt i Vaksinasjonsveilederen.

*FHI har utviklet et skjema for selvobservasjon (word) som kan benyttes til  høyrisikokontakter.
**Nærkontakter skal ikke donere humant materiale (for eksempel blod, celler, vev, brystmelk, sæd, fæces eller organer) i observasjonsperioden (21 dager).  

Tiltak i helseinstitusjoner 

For informasjon om tiltak i helseinstitusjoner, se: Råd om smitteverntiltak i helsetjenesten - mpox

Meldings- og varslingsplikt 

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A sykdom. Kriterier for melding er laboratoriepåvisning av apekoppevirus ved isolering eller nukleinsyreundersøkelse, eventuelt med sekvensering.

I tillegg skal lege, sykepleier, jordmor eller tannlege som mistenker eller påviser et tilfelle, umiddelbart varsle kommunelegen, som skal varsle videre til Folkehelseinstituttet. Dersom kommunelegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte (tlf. 21076348). Se Varsling smittsomme sykdommer - veileder for helsepersonell.

Egne regler gjelder for meldingsplikt hos eksponerte eller smittede dyr, se mattilsynet.no.