Om kikhoste

Kikhoste forårsakes av bakterien Bordetella pertussis i familien Bordetella, og regnes som en svært smittsom sykdom. Spedbarn er mottagelige for sykdommen fra fødselen av fordi moren ofte har lavt serumnivå av kikhosteantistoffer slik at lite blir overført via placenta. Mennesket er eneste reservoar for bakterien. Infeksjon med Bordetella parapertussis gir vanligvis en mildere form av kikhoste og forekommer forholdsvis sjeldent.

Dagens situasjon

Verdens helseorganisasjon har beregnet ca 195 000 dødsfall årlig er forårsaket av kikhoste. 90 % av disse er i lavinntektsland. WHO beregner at 86% av verdens barn per 2018 er vaksinert med tre doser DTP-vaksine i løpet av første leveår, og at 129 land hadde nådd en dekning på minst 90%. Siden 1997 har man i Norge observert en betydelig økning i forekomsten av kikhoste, særlig hos eldre barn og unge. De fleste andre europeiske land har i løpet av 2000-tallet sett den samme økningen, i tillegg til USA, Canada og Australia. I EU/EØS-området ble det i 2017 meldt 42242 tilfeller av kikhoste. Flest tilfeller per 100 000 innbyggere ble meldt fra Norge, Nederland, Tyskland, Danmark og Østerrike. Trolig reflekterer økningen i Norge en reell økning av kikhoste i befolkningen fordi større barn, ungdom og voksne ikke lenger hadde den beskyttende immunitet etter vaksinen de fikk som barn. Bedre mulighet for laboratoriediagnostikk og økt oppmerksomhet hos leger og pasienter er trolig også en del av forklaringen. Økningen skyldes ikke vaksinesvikt. Enkelte land, bl.a. England, har pga. den økte forekomsten tilbudt kikhostevaksine til gravide ved 28-33 uke for å beskytte nyfødte de første månedene etter fødselen.

Infeksjon med Bordetella parapertussis gir vanligvis en mildere form av kikhoste og forekommer forholdsvis sjeldent.

Smittemåte og smitteførende periode

Nærdråpesmitte i forbindelse med hosteanfall. Kikhoste er svært smittsom, men den smitteførende perioden varer bare ca. 3 uker fra symptomdebut (katarrale stadiet og første 2 uker av paroksystiske stadium) eller inntil 5 dager etter påbegynt antibiotikabehandling. Også delvis immune personer med subklinisk sykdom kan være smittespredere. Gjennomgått sykdom gir mange års immunitet, men ikke livslang immunitet.

Inkubasjonstid

Vanligvis 7 -10 dager.

Symptomer og forløp

Sykdomsforløpet deles inn i to stadier: det katarralske stadiet med forkjølelsesliknende symptomer som hoste, feber og rennende nese som varer ca. 1 uke. Etterpå følger det paroksystiske stadium (anfallstadium) som er kjennetegnet av kraftige hosterier med forsert inspirasjon (kiking), eventuelt med brekninger eller oppkast. Anfallene kan vare i flere uker, og sykdomsforløp i 2-3 måneder eller mer er ikke uvanlig.

Kikhoste kan være farlig for små barn, spesielt for spedbarn fordi de kan slutte å puste i forbindelse med hosteanfallene. Sykdommen kan i sjeldne tilfelle føre til hjerneskade på grunn av surstoffmangel under hosteanfallene, evt. også ved giftvirkninger fra bakterien. Dødsfall pga. kikhoste forekommer i dag svært sjelden i Norge. Voksne kan også utvikle typisk kikhoste, men som oftest får voksne et lettere sykdomsbilde. Infeksjon med B.parapertussis gir vanligvis en mildere form av kikhoste og forekommer forholdsvis sjeldent.

Diagnostikk

Valg av diagnostisk metode avhenger av hvor langt pasienten har kommet i sykdomsforløpet og hvilke undersøkelser det lokale mikrobiologiske laboratoriet utfører:

• sykdomsvarighet < 2 uker: Dyrkning, nukleinsyreamplifiseringstest (PCR) og ”0-prøve” for antistoffparsera
• sykdomsvarighet 2-4 uker: PCR og antistoffprøve (ev. dyrkning)
• sykdomsvarighet > 4 uker: Antistoffprøve. Én prøve er nok da titerstigning allerede foreligger.

Undersøkelse for B. pertussis inngår for mange laboratorier som en del av panelet luftveispakke ved utredning for luftveissymptomer (multiplex-PCR). Dyrkning og PCR-prøve gjøres i samme nasofaryngealprøve som tas med dacron- eller kalsiumalginatpensel via nesen og sendes uten nedkjøling med egnet transportmedium. Det er viktig å uføre dyrkning – særlig ved utbrudd – for om mulig å undersøke for nye stammer og antibiotikafølsomhet. Et negativt dyrkningssvar utelukker ikke kikhoste hvis diagnosen stilles på klinisk grunnlag. Det er svært viktig for tolkningen av antistoffsvar at laboratoriet kjenner dato for sykdomsstart og vaksinasjonsstatus, særlig dato for siste dose. Dette bør rekvirerende lege påføre rekvisisjonen. Man bør rådføre seg med det mikrobiologiske laboratoriet man bruker om hvilke metoder som er tilgjengelige.

Nasjonale referansefunksjoner er lagt til Folkehelseinstituttet, se Veileder for mikrobiologiske laboratorieanalyser.

Forekomst i Norge

Kikhoste var summarisk meldingspliktig til MSIS i perioden 1975-82. I perioden 1983-92 var tilfeller under 2 år nominativt meldingspliktig, og siden 1993 har alle tilfeller av kikhoste vært nominativt meldingspliktig.

Behandling

Behandling med erytromycin har terapeutisk effekt dersom det gis tidlig i sykdomsforløpet (katarralsk stadium og begynnelsen av anfallsstadiet). Behandling senere enn tre uker etter sykdomsdebut har liten hensikt både med tanke på å forkorte sykdomsforløpet og for å redusere smitterisikoen. Pasienten anses ikke-smitteførende 5 dager etter igangsatt behandling. Alternativer til erytromycin er azitromycin og klaritromycin. Ved graviditet bør de to sistnevnte midler ikke benyttes og erytromycin bør unngås under første trimester.

• Nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten 

Kikhoste er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge (blåreseptforskriften § 4.2).

Forebyggende tiltak

Kikhostevaksine har vært tilgjengelig i Norge fra slutten av 1940-årene og ble innført i barnevaksinasjonspro­grammet fra 1952 i form av kombinert difteri-tetanus-pertussisvaksine (DTP). Nå brukes kombinert seksvalent  vaksine (DTP-IPV-Hib-HepB) til spedbarnsvaksinasjon.

Målet med vaksinasjon er ikke å utrydde kikhoste, men å unngå eller mildne sykdommen, spesielt hos barn under 2 år. Acellulær vaksine erstattet helcellevaksine i 1998. Acellulære kikhoste-vaksiner består av rensede komponenter fra kikhostebakteriene. De gir betydelig mindre bivirkninger enn helcellevaksinen gjorde. Vaksinen gir over 85% beskyttelse mot klassisk kikhoste. Selv om den ikke hindrer sykdom hos alle, vil den oftest mildne og avkorte forløpet og redusere forekomsten av komplikasjoner. Den vaksine-induserte immuniteten avtar gradvis etter småbarnsalder. Ungdom og voksne er derfor vanligvis ikke beskyttet mot kikhoste, men tidligere vaksinasjon kan mildne forløpet av sykdommen. Kikhostevaksine er bare tilgjengelig i kombinasjonsvaksiner. Kikhostevaksine inngår nå i barnevaksinasjonsprogrammet som kombinert vaksine DTP-IPV-Hib-HepB ved 3, 5 og 12 måneders alder. Boosterdose gis som kombinert vaksine DTP-IPV i 2 klasse (7-8 år) og 10.klasse (15-16 år). Det er vanskelig å vurdere kikhosteimmunitet på grunnlag av antistoffnivå fordi det ikke er funnet noe sikkert samsvar mellom antistoffnivå og beskyttelse. Vaksinasjonsdekning for kikhoste i 2016 var 96% for 2-åringer og 91% for 16-åringer. Alle militære rekrutter blir vaksinert med DTP-IPV vaksine ved innrykk.

Ved økt smitterisiko kan første dose DTP-IPV+Hib-HepB gis så tidlig som ved 6 ukers alder, og dosene kan gis med så kort intervall som 4 uker. Ved start før fylte 8 uker, eller dersom de anbefalte minimumsintervallene mellom dosene ikke overholdes, må man gi en fjerde vaksinedose minimum et år etter den tredje.

Det er ikke kontraindisert å gi vaksine til barn som har hatt kikhoste. Det øker heller ikke risikoen for vaksinereaksjoner. Selv om gjennomgått sykdom gir beskyttelse mot kikhoste bør barna allikevel grunnvaksineres med DTP-Polio-Hib-hepB vaksine, da vaksinering med de øvrige fire enkeltkomponent-vaksinene er svært vanskelig å gjennomføre i praksis. For større barn og voksne som ønsker fornyet beskyttelse er én boosterdose tilstrekkelig.

Vaksinasjon av gravide

Acellulær kikhostevaksine ansees som trygg i svangerskapet. Siden et større utbrudd av kikhoste i USA i 2011 har enkelte land tilbudt kikhostevaksine til gravide, fortrinnsvis i 3. trimester. Bakgrunnen for slik vaksinasjon er at barnet etter fødselen da vil være beskyttet av mors antistoffer til barnet selv kan vaksineres i henhold til nasjonale vaksinasjonsprogrammer. Over 30 land (bl.a Storbritannia, Irland, Nederland, Danmark, Sverige, Belgia og Hellas) tilbyr og anbefaler slik vaksinering av gravide. Det er ikke tilbud om kikhostevaksine til gravide i Norge, men aktuelle vaksiner er godkjent for bruk i svangerskapet og kan benyttes dersom det er ønske fra den gravide. FHI arbeider med en vurdering om alle norske gravide skal anbefales kikhostevaksine i svangerskapet.

Boosterdose voksne

Den høye forekomsten av kikhoste i Norge, gjør at også kikhostevaksine anbefales jevnlig oppdatert. Slik vaksinering vil gi beskyttelse for den vaksinerte, men vil i tillegg redusere smitterisiko for eventuelle sårbare personer i husstand eller nærmiljø. Spesielt aktuelt er kikhostevaksine derfor for personer med spedbarn i huset og personer som arbeider med spedbarn. Kikhostevaksine finnes kun i kombinasjonsvaksiner difteri/ stivkrampe/kikhoste (DTP) eller difteri/stivkrampe/ kikhoste og polio (DTP-IPV). Det anbefales å ta boostervaksine mot alle disse sykdommene ca. hvert 10. år. Pga. økt risiko for smitte og videre spredning av smitte til sårbare pasienter er dette spesielt viktig for helsepersonell. For at boostervaksinene skal ha full effekt, må personen tidligere være grunnvaksinert mot disse sykdommene. Personer som ikke tidligere er grunnvaksinert, bør tilbys basisvaksinasjon (tre doser).

Les mer om vaksinen i Vaksinasjonsveilederen:

• Kikhostevaksinasjon (Pertussis) - veileder for helsepersonell

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd

Ved et påvist tilfelle av kikhoste må det vurderes å igangsette forebyggende tiltak overfor andre husstandsmedlemmer til primærkasus og andre nærkontakter. Med andre nærkontakter menes personer som har hatt tett og nær kontakt til primærkasus i perioden etter symptomdebut og som derfor kan ha vært eksponert for kikhostebakterien.

En pasient med kikhoste er særlig smitteførende den første uken etter symptomdebut. Deretter avtar smittsomheten og etter tre uker fra symptomdebut regnes pasienten ikke lenger som smitteførende.

Et familiemedlem eller en nærkontakt som forholdsvis nylig er delvis vaksinert, vil ha nytte av en ny dose kikhostevaksine i en eventuell inkubasjonsperiode. Første dose med kikhostevaksine gitt til uvaksinerte barn i en eventuell inkubasjonsperiode har liten effekt på sykdomsforløpet. Profylaktisk behandling med erytromycin kan forhindre sykdom eller mildne og forkorte forløpet av kikhoste. Alternativer til erytromycin er azitromycin og klaritromycin. Ved graviditet bør de to sistnevnte midler unngås og erytromycin bør unngås under første trimester.

Ved påvist Bordetella parapertussis er det ikke anbefalt å igangsette forebyggende tiltak overfor nærkontakter.

Oppfølging av husstandskontakter

Dersom det i en husstand hvor det er påvist et tilfelle av kikhoste er spesielt sårbare personer som:

• uvaksinerte eller delvis vaksinerte barn under 2 år
• uvaksinerte personer (uansett alder) med alvorlig astma, medfødt hjertefeil eller nedsatt immunforsvar

anbefales det å gi erytromycinprofylakse til alle ikke-beskyttede husstandsmedlemmer, både voksne og barn. For ikke-fullvaksinerte barn under 2 år kan det også være aktuelt å gi en ny vaksinedose, se tabell 2. Følgende personer regnes som beskyttet og trenger ikke profylakse eller ny vaksinasjon:

• fullvaksinerte barn under 5 år
• barn, ungdom og voksne som har fått en boosterdose med kikhostevaksine i løpet av de siste fem år. 

Dersom det er gått mer enn 6 uker fra primærkasus i familien ble syk og ingen andre familiemedlemmer har vist tegn til sykdom, har det lite hensikt å gi erytromycinprofylakse til andre familiemedlemmer. 

Dersom det i husstanden hvor det er påvist et tilfelle av kikhoste ikke er barn under 2 år eller spesielt sårbare barn eller voksne, anses det ikke nødvendig med erytromycinprofylakse til andre husstandsmedlemmer. Andre familiemedlemmer skal da bare observeres og ev. gis behandling ved sykdom.

Oppfølging av andre nærkontakter

Ved oppfølging av nærkontakter utenfor husstanden til et tilfelle av kikhoste anbefales det bare å gi erytromycinprofylakse og/eller ny vaksinedose til de nærkontakter som er spesielt sårbare dvs.; 

• uvaksinerte eller delvis vaksinerte barn under 2 år (se tabell 2)
• uvaksinerte personer (uansett alder) med alvorlig astma, medfødt hjertefeil eller nedsatt immunforsvar.

Forsinket basisvaksinasjon for personer under 18 år dekkes gjennom barnevaksinasjons-programmet og er gratis.

Folketrygden yter stønad til kikhostevaksine til uvaksinerte eller delvis vaksinerte nærkontakter under 2 år av person med kikhoste og til personer som har gjennomgått stamcelletransplantasjon (blåreseptforskriften § 4.3). Vaksine bestilles fra Folkehelseinstituttet. Det er ingen refusjonsordning for kikhostevaksine til andre. Helsepersonell som gir vaksine i henhold til barnevaksinasjons-programmet skal registrere vaksinasjonen i Nasjonalt vaksinasjonsregister (SYSVAK).

Tiltak ved lokale utbrudd

Ved større utbrudd i lokalmiljøer kan det for spedbarn som ikke defineres som nærkontakter, være aktuelt å framskynde vaksinasjonsstart slik at første dose DTP-IPV+Hib gis ved 2-måneders alder, evt. ned til 6-ukers alder. Vaksinasjon bør også tilbys alle andre uvaksinerte under 2 år i lokalmiljøet. Vaksinasjon av eldre barn og voksne som ikke lenger har tilstrekkelig beskyttelse kan også vurderes. 

Barnehager

Ved behandling tidlig i sykdomsforløpet blir pasienten vanligvis smittefri 5 dager etter igangsatt behandling, og barn bør derfor holdes hjemme fra barnehagen i denne perioden. Ved behandling senere i sykdomsforløpet vil smittsomheten være betydelig mindre, og barn kan derfor gå i barnehage eller skole dagen etter igangsatt behandling. Friske nærkontakter som settes på profylaktisk behandling trenger ikke å være hjemme fra barnehage.

Ved mindre utbrudd i barnehage (dvs. to eller flere tilfeller) bør foreldre og ansatte gjennom skriv informeres om symptomer og tiltak igangsettes overfor uvaksinerte og delvis vaksinerte barn i barnehagen og evt. andre nærkontakter under 2 år. Ved større utbrudd i skoler bør foreldre og ansatte gjennom skriv informeres om symptomer og uvaksinerte bør få tilbud om basisvaksinasjon. Det bør også ved større utbrudd i skoler vurderes å anbefale boosterdose til barn som kun er basisvaksinert uten boosterdose og som ikke lenger har tilstrekkelig beskyttelse. Foreldre må da ev. selv betale for vaksinen. Ved kun ett tilfelle hos et barn i barnehage eller skole er det vanligvis tilstrekkelig å oppspore nærkontakter i samme barnehageavdeling eller skoleklasse.

Tiltak i helseinstitusjoner

Basale smittevernrutiner. Dråpesmitteregime i 5 dager etter start av effektiv behandling.

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av:

• B. pertussis ved isolering eller nukleinsyreundersøkelse eller
• B. pertussis antistoff: serokonversjon, signifikant antistofføkning eller høye, spesifikke antistoffverdier i fravær av nylig vaksinasjon.

Kliniske kriterier er hoste av minst 2 ukers varighet og minst én av følgende symptomer: anfallsvis (paroksystisk) hoste, inspiratorisk kiking eller oppkast etter hosting eller et tilfelle diagnostisert som kikhoste av lege eller apnoeepisoder hos spedbarn.

Med epidemiologisk tilknytning menes overføring fra person til person.

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser kan være aktuelt ved utbrudd, se Varsling av smittsomme sykdommer .

Latin: per (sterk), tussis (hoste). Jules Bordet (1870- 1961, Belgia)