Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Smittevernveilederen

Botulisme - veileder for helsepersonell

Botulisme er en nevroparalytisk sykdom som forårsakes av toksiner produsert av bakterien Clostridium botulinum som er en sporedannende anaerob stavbakterie.

Hopp til innhold

Om botulisme

Sporer av Clostridium botulinum forekommer i jordsmonn, søle og sediment og i tarmkanalen hos fisk og andre dyr. Sju serotyper (type A-G), som alle produserer nevrotoksiner, er beskrevet. Fire av disse (type A, B, E og sjelden F) forårsaker botulisme hos mennesker. Type B og E er vanligst i Nord-Europa. Botulintoksinet er en av de mest kjente potente naturlige gifter. I tillegg til C. botulinum  kan C. argentinense (tidligere kjent som C. botulinum type G), C. butyricum og C. barati også produsere botulintoksin. Botulismetoksin har et potensial som et biologisk stridsmiddel ved at toksinet spres ved aerosoler eller ved at næringsmidler med hensikt blir forurenset. Toksinet har tidligere blitt produsert som biologisk våpen av flere nasjoner, blant annet Irak, Japan og Sovjetunionen. Tre forskjellige former av botulisme er beskrevet:

  • Næringsmiddeloverført botulisme som tidligere ble forbundet med blodpølsevarer og hermetiserte grønnsaker og kjøttvarer, men som i Norge i dag vanligvis skyldes hjemmeprodusert rakefisk og spekemat. Nærings­middelet blir forurenset med sporer og det dannes toksiner som produseres under anaerobe forhold. Første beskrivelse av sykdommen ble gjort i 1735. Botulisme hvor sykdommen ble assosiert med inntak av pølse ble første gang beskrevet i 1817, og bakterien ble identifisert i 1895. Flere tilfeller ble identifisert etter at hjemmelaget og kommersiell hermetikk ble vanlig i begynnelsen av 1900-tallet. Første utbrudd i Norge ble beskrevet i 1934 etter inntak av spekeskinke, men allerede i 1831 ble det beskrevet to tilfeller av botulisme i Rendalen etter rakefiskinntak. 
  • Spedbarnsbotulisme (infantil type) ble anerkjent som en egen form av botulisme i 1976. Denne formen sees hos barn under 1 år, og den vanligste smittekilden er honning. I enkelte deler av verden hvor det er mye botulismesporer i jordsmonnet, for eksempel i California, kan også spedbarn bli smittet ved innånding av støv. Første tilfelle av spedbarnsbotulisme i Norge ble rapportert i 1997.
  • Sårbotulisme som første gang ble beskrevet i 1946, og er siden begynnelsen av 1980-tallet i økende grad blitt diagnostisert hos personer som tar stoff med sprøyter. Første tilfelle i Norge ble rapportert i 1997. Det er rapportert  utbrudd av sårbotulisme blant injiserende heroinmisbrukere i flere andre land i Europa, bl.a. Storbritannia, Irland, Tyskland og Sveits.   

Situasjonen i Norge

I Norge forekommer alle tre typene av botulisme. Utbrudd av botulisme i Norge forårsakes i dag vanligvis av inntak av forurenset hjemmeprodusert rakefisk og spekemat. Siden 1934 er det i Norge rapportert fem dødsfall forårsaket av botulisme. I 2013 var det et utbrudd av sårbotulisme blant injiserende misbrukere i Oslo og Vestfold med syv tilfeller. I perioden desember 2014 til februar 2015 var det et nytt utbrudd med 10 tilfellerav sårbotulisme blant heroinmisbrukere i Oslo-området.

 

Clostridium novyi-infeksjon

Clostridium novyi er en sporedannede, anarob bakterie, hvor bakteriesporene forekommer i jordsmonn og i tarmkanalen hos dyr. Bakterien produserer et toksin og er vanligvis assosiert med sykdom hos dyr. I 2000 var det et utbrudd av alvorlig, systemisk sykdom blant injiserende stoffmisbrukere i Storbritannia og Irland med tilsammen 180 tilfeller hvorav 43 døde. Hos mange av misbrukerne ble det påvist Clostridium novyi. I samme tidsperiode ble det også påvist et tilfelle av Clostridium novyi-infeksjon hos en stoffmisbruker som døde i Oslo. Dette er de første dokumenterte tilfellene av Clostridium novyi-infeksjon hos injiserende misbrukere. Man antar at kilden til dette utbruddet var kontaminert heroin fra Afghanistan. Sykdomsbildet i dette utbruddet var store bløtdelsinfeksjoner rundt injeksjonsstedet, som raskt utviklet seg til et alvorlig septisk/toksisk bilde. Misbrukere som injiserer narkotika intramuskulært eller subkutant (de såkalte ”skin-poppers”) er spesielt utsatt for denne type infeksjon. Utstrakt bruk av sitronsyre for å oppløse narkotiske stoffer kan ha medvirket til hud- og muskelskader som har gitt gode vekstvilkår for klostridier.

Smittemåte

Vehikkelsmitte gjennom næringsmidler som inneholder toksiner. Spedbarn blir smittet gjennom inntak av sporer i maten – særlig i honning – som pga. spedbarns spesielle tarmmiljø spirer og danner toksiner. Dette skjer ofte i forbindelse med overgang fra morsmelk til annen kost. Sårbotulisme smitter gjennom jordforurenset sår ved f.eks. sprøytemisbruk hvor injeksjonen settes intramuskulært eller intra­kutant. Smitter ikke fra person til person.

Inkubasjonstid

Ved næringsmiddeloverført botulisme inntil tre døgn, vanligvis 12-36 timer. Ved sårbotulisme lengre inkubasjonstid varierende fra noen få dager til opp mot 2 uker. 

Symptomer og forløp

Næringsmiddeloverført type: Nevrologiske symptomer: Munntørrhet, øyelokkslammelse, dobbeltsyn, talebesvær, lammelser og forstoppelse. Kan starte med oppkast og diaré. Vanligvis ikke feber. Letaliteten er ca. 10%.

Spedbarnsbotulisme: Samme som for næringsmiddeloverført type, men starter vanligvis med forstoppelse og muskelsvakhet.

Sårbotulisme: Samme som for næringsmiddeloverført type, men lammelser forekommer som oftest i muskler nær hudlesjoner.

Botulisme kan i alvorlige, ubehandlede tilfeller medføre respirasjonssvikt i løpet av 3-7 dager.

Diagnostikk

Vanligvis klinisk stilt diagnose med kostanamnese. Agenspåvisning i avføring, eller i sårbiopsier (ved sårbotulisme). Botulinumtoksinet kan påvises i blod eller suspekte matvarer gjennom inokulasjon i mus. Slike undersøkelser på mus utføres ved Norges miljø- og biovitenskapelige universitet (tidl. Norges veterinærhøgskole), men siden februar 2015 utfører de ikke lenger testen på prøver fra pasienter med mistenkt sårbotulisme, kun på prøver fra pasienter med mistenkt næringsmiddelbåren botulisme. For pasienter med mistenkt sårbotulisme kan  mustest for påvisning av toksin og/eller PCR-prøve for verifisering av toksinproduksjon kan dette for tiden bare utføres ved Statens Serum Institutt (SSI) i København. SSI må kontaktes på forhånd (tlf +45 32683236). Utgifter til analyser ved SSI må dekkes av Helseforetaket.

Gen for type nevrotoksin kan påvises ved PCR av pasientisolater.

Den kliniske diagnosen hos en stoffmisbruker bør bekreftes ved diagnostikk. Prøve fra sår bør sendes til det lokale mikrobiologiske laboratoriet til dyrkning for påvising av botulismebakterien. Det bør alltid tas blodprøve før evt. oppstart av antitoksin.

Forekomst i Norge

Botulisme har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975.

Tabell 1. Botulisme meldt MSIS 2009-2016 etter diagnoseår og aldersgruppe

 

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Under 1

0

0

0

0

1

2

0

0

1-19

0

0

0

0

0

0

0

10-49

0

1

0

0

5

1

8

50 og over

0

0

0

0

2

1

5

Totalt

0

1

0

0

8

4

13

1

I perioden 1977-2016 er det til MSIS totalt meldt 74 tilfeller av botulisme. 39 av disse er næringsmiddelbårne, 27 er sårbotulisme hos injiserende misbrukere, og 7 er tilfeller av spedbarnsbotulisme. Ett tilfelle har ukjent smittebakgrunn. Det er i perioden 1975-2016 rapportert ett dødsfall forårsaket av botulisme (næringsmiddelbåren).

Behandling

Behandles med mageskyllinger og spesifikt botulismeantitoksin produsert av blod fra immunisert hest eller sau. Folkehelsinstituttet er ansvarlig for tilgang på antitoksin i Norge. Anbefalt førstevalg – også til spedbarn – er heptavalent antitoksin mot toksin type A, B, C, D, E, F og G, som produseres på immunisert hest av Cangene Corporation. Fordelen med Cangenes preparat er bred dekning mot flere serotyper og god tilgjengelighet. Anbefalt andrevalg for spedbarn er et humant antitoksin mot type A og B  som har dokumentasjon for studier hos spedbarn (BabyBIG ®). Ulempen ved dette midlet er høy pris og at produktet ikke fins på lager i Norge. BabyBIG kan bare bestilles ved direkte kontakt med California Department of Public Health (se høyre marg "Se også").  

Antibiotika kan i sjeldne tilfeller være indisert. Sår hos stoffmisbrukere må renses og revideres omhyggelig.

Botulisme er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling (blåreseptforskriften § 4 punkt 2) og utgifter til antitoksin (blåreseptforskriften § 4 punkt 3). Antitoksin bestilles fra Folkehelseinstituttet. Utenom Folkehelseinstituttets åpningstid kan antitoksin bestilles hos Vitusapotek Jernbanetorvet tlf. 23358100.

Forebyggende tiltak

Streng hygiene ved tilberedning av rakefisk og spekemat. Unngå kontakt med jord og vær nøye med korrekt saltinnhold og temperatur under raking av fisk. Barn under 1 år bør ikke få honning. Man bør unngå å bruke hermetikk som buler da dette indikerer gassdannelse fra anaerboe bakterier. Nitritt er vanligste konserveringsmiddel for å hindre vekst av bakterien. Det viktigste forebyggende tiltaket balnt injiserende misbrukere er å unngå å injisere inn i muskelvev eller under huden. Røyking av heroin reduserer risikoen for botulismesmitte. Det finnes ingen vaksine.

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd

Ethvert tilfelle av botulisme skal betraktes som et utbrudd. Oppklaring av utbrudd i samarbeid med det lokale Mattilsynet og evt. Folkehelseinstituttet. Forsøk å oppspore matkilde evt. undersøk matvarer (spesielt rakefisk) for påvisning av toksin. Observer evt. andre som har spist samme mat. Andre tiltak overfor nærmiljøet eller arbeidssituasjonen er vanligvis ikke nødvendig.

For håndtering av matbårne utbrudd se Folkehelseinstituttets nettbaserte veileder:

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle (næringsmiddel-overført, sårbotulisme og spedbarnsbotulisme) med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av

  • Clostridium botulinum ved isolering fra avføring (spedbarns-botulisme) eller sår (sårbotulisme) eller
  • Botulinumtoksin i et klinisk prøvemateriale.

Kliniske kriterier for matbåren og sårbotulisme: Minst én av følgende symptomer: bilateral kranialnerveaffeksjon (f.eks. diplopi, tåkesyn, dysfagi, ekstern oftalmoplegi), perifer symmetrisk paralyse. Spedbarnsbotulisme: Minst én av følgende symptomer: obstipasjon, letargi, dårlig næringsinntak, ptose, dysfagi eller generell muskelsvakhet.

Med epidemiologisk tilknytning menes eksponering for en felles kilde eller eksponering for forurenset mat eller vann (f.eks. rakfisk også før evt. påvisning av Clostridium botulinum i denne).

 

I tillegg skal lege, sykepleier, jordmor eller helsesøster som mistenker eller påviser et tilfelle, umiddelbart varsle kommuneoverlegen, som skal varsle videre til fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Dersom kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte (tlf. 21076348).

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, ved mistanke om overføring med næringsmidler eller ved mistanke om overlagt spredning av smittestoffer (se kapittel ”Varsling av smittsomme sykdommer og smittevernsituasjoner”).

 

Latin: botulus (pølse), clostridium (liten spole), Fredrik G. Novy (1864- 1957, USA)

 

 

Relaterte saker

Eksterne lenker