Bacillus cereus-infeksjoner og intoksikasjoner – håndbok for helsepersonell
Sist endret
Bacillus cereus forårsaker vanligvis en mild matforgiftning, men kan i sjeldne tilfeller gi alvorlig sykdom særlig hos immunsvekkede, små barn og personer som tar stoff med sprøyter.
Om Bacillus cereus-infeksjon og intoksikasjon
Bacillus cereus er en sporedannende bakterie som oppformerer best ved temperaturer mellom 28-35 °C. Når det er sparsomt med næringstilgang kan bakterien gå inn i en sporeform (sporulere). Sporeformen til bakterien er svært motstandsdyktig mot ytre påvirkning og kan overleve koking, tørking, sprit og de fleste rengjøringsmidler.
Symptomer forårsakes av toksiner (giftstoffer) som produseres av bakterien. Bakteriesporer av Bacillus cereus er ubikvitær i jordsmonn og kan derfra kontaminere næringsmidler, åpne sår og narkotika. Også brukerutstyr kan være forurenset med bakteriesporer. Når forholdene ligger til rette for det og næringstilgangen er god, kan bakteriesporene «spire» (germinere) og oppformere seg i mengder som forårsaker infeksjon eller intoksikasjon (preformert toksin).
Matforgiftning
To kliniske bilder av Bacillus cereus-matforgiftning er beskrevet:
- diarétype - første gang beskrevet i 1948. Toksiner dannes under vekst av enteropatogene stammer i tarmen. Dette er den vanligste forekommende formen av Bacillus cereus-matforgiftning i Norge.
- oppkasttype - første gang beskrevet på 1970-tallet. Dette er en ren intoksikasjon som skyldes inntak av et preformert toksin (cereulide). Toksinet kan dannes når bakterien oppformeres i næringsmidler, særlig i stivelsesrike matvarer som ris og pasta.
Siden bakterien er ubikvitær (allestedsnærværende) i jordsmonn og i miljøet kan bakterien følge med ved høsting av vegetabiler. Sporer av Bacillus cereus finnes derfor særlig i vegetabilske produkter som ris og melprodukter. Følgende brudd på elementære kjøkkenhygieneprinsipper kan bidra til oppformering av bakterien:
- varmeholdning ved for lav temperatur (<60°C)
- utilstrekkelig eller for langsom nedkjøling
- oppbevaring ved romtemperatur
- utilstrekkelig oppvarming av matrester
Matforgiftning kan også forårsakes av toksiner fra andre Bacillus-arter, f.eks. Bacillus thuringiensis og Bacillus weihenstephanensis.
Andre infeksjoner
Bacillus cereus kan også forårsake alvorlig posttraumatisk infeksjon i indre øye (endoftalmitt) med fare for synstap. Immunkompromitterte kan utvikle sårinfeksjoner, pneumoni, endokarditt og sepsis. Utbrudd blant personer som tar stoff med sprøyter forårsaket av kontaminert narkotika eller brukerutstyr er beskrevet i flere land, bl.a. i Norge hvor det i 2016 var et mindre utbrudd med 3 tilfeller i Trondheim og ett i Rogaland. Det er også beskrevet utbrudd i helseinstitusjoner forårsaket av kontaminerte intravaskulært kateter. I 2014 var det et utbrudd i nyfødtavdelinger i Storbritannia med 23 tilfeller hvorav 3 døde forårsaket av kontaminert intravenøs føde.
Epidemiologisk situasjon
Forekomst i Norge
Enkelttilfeller av Bacillus cereus-matforgiftninger har aldri vært meldingspliktig til MSIS. I perioden 2005-2024 er det til Folkehelseinstituttet / Mattilsynets utbruddsvarslingssystem (Vesuv) totalt varslet 42 utbrudd der Bacillus cereus-toksiner var mistenkt eller verifisert årsak.
I 2016 var et mindre utbrudd blant personer som tar stoff med sprøyter i Trondheim med 3 tilfeller antagelig forårsaket av kontaminert narkotika. Oversikten i Vesuv gir ikke det fulle og hele bildet av utbrudd i Norge i denne perioden. Grunnen til dette er at det alltid vil være en del utbrudd som ikke oppdages, og også en del utbrudd som ikke varsles til instituttet selv om de oppdages. Vi regner med at underrapporteringen er størst for smittestoffer som ikke gir alvorlig sykdom (f.eks. kortvarige intoksikasjoner og virusinfeksjoner), og for smittestoffer som er vanlig forekommende og i liten grad types på landets laboratorier.
Smittemåte
Smitter vanligvis gjennom inntak av kontaminerte næringsmidler som inneholder enterotoksinproduserende bakterier/bakteriesporer (diarétypen) eller preformert emetisk toksin/cereulide (oppkasttype). Man regner med at infektiv dose ved diarétype er relativt høy, dvs 104 -109 cfu/g og at det må være minimum 103-105 cfu/g til stede for å produsere toksinet cereulide i mengder som forårsake den emetiske sykdomstypen. Data fra dyrestudier estimerer en minimum toksisk dose på 8-10 µg/kg kroppsvekt. Cereulide-konsentrasjonen i næringsmidler knyttet til nylige utbrudd har variert fra 2-6 µg/g.
Tradisjonelt har stivelsesholdige matvarer, slik som ris og pasta blitt forbundet med den emetiske typen. I nyere tid har imidlertid emetiske stammer blitt påvist i en rekke ulike matvarer, slik som grønnsaker, fruktprodukter, sauser, supper, salater, melk- og melkeprodukter. Diarétype er også påvist i en rekke ulike typer matvarer. Ingen typer av matvarer kan derfor ekskluderes som mulig kilde ved Bacillus cereus-matforgiftning. Bakterien kan også overføres gjennom sprøytebruk i misbrukermiljøer og intravaskulære kateter i helsevesenet. Smitter ikke direkte fra person til person.
Inkubasjonstid
Diarétype: 6-24 timer.
Oppkasttype (cereulide): 0.5-6 timer.
Antagelig kort inkubasjonstid ved ikke-matoverført smitte.
Symptomer og forløp
Diarétype: Som regel mildt og kortvarig forløp med magesmerter og vandig diaré i inntil ett døgn. Symptomene kan være vanskelig å skille fra Clostridium perfringens-infeksjon.
Emetisk type: Som regel mildt og kortvarig forløp med kvalme og episoder med kraftig oppkast. Kan av og til etterfølges av diaré ved inntak av både toksin og bakterier/bakteriesporer av bakteriestammer som i tillegg til cereulide også produserer enterotoksiner.Symptomene er vanligvis over i løpet av ett døgn eller kortere. I sjeldne tilfeller er det rapportert alvorligere sykdomsforløp med blant annet leversvikt. Små barn er mer sårbare for alvorlig forløp. De klassiske symptomene på emetisk type kan være vanskelig å skille fra Staphylococcus aureus matforgiftning.
Ikke-matoverførte infeksjoner: sepsis, posttraumatisk infeksjon i indre øye (endoftalmitt), sårinfeksjoner, pneumoni og endokarditt.
Toksiner produsert av Bacillus cereus
Toksinproduksjon i Bacillus cereus viser stor variasjon mellom ulike bakteriestammer og er bestemt av fordelingen av spesifikke toksin gener og ulike miljøfaktorer. Én og samme bakteriestamme kan produsere flere ulike toksiner. De vanligste toksinene som forårsaker matforgiftning er beskrevet under.
Cereulide (oppkasttype): Ringformet peptid som binder spesifikt til reseptorer (5-HT3) i tolvfingertarmen og stimulerer vagusnerven med påfølgende oppkast. Cereulide kan skade mitokondriemembraner og føre til akutt leversvikt. Toksinet er ekstremt varmestabilt og brytes ikke ned av magesyre eller enzymer i magetarmkanalen. Varmebehandling som koking vil derfor ikke være tilstrekkelig til å fjerne toksinet. Stammer som produserer cereulide er langt sjeldnere forekommende i næringsmidler og miljø enn stammer som produserer enterotoksiner.
Enterotoksiner (diarétype): De mest sentrale toksinene i denne kategorien er proteinene hemolysin BL (Hbl), nonhemolytic enterotoxin (Nhe) og cytotoxin K (CytK). Toksinene er proteiner/proteinkomplekser som ødelegger membraner i epitelceller i tarmen og fører til diaré. Gener som koder for enterotoksiner forekommer i en stor andel av Bacillus cereus- stammer isolert fra miljø og næringsmidler.
Diagnostikk
Kvantitativ agenspåvisning i mistenkte næringsmidler. Ev. agenspåvisning i avføringsprøver fra minst to som er rammet i et utbrudd. Undersøkelsen utføres ved Norges miljø- og biovitenskapelige universitet (NMBU) som også har nasjonale referansefunksjoner. Ved ikke-matoverførte infeksjoner agenspåvisning ved dyrkning.
Behandling
Ingen spesifikk behandling. Væskebehandling. Ved ikke-matoverført infeksjoner antibiotikabehandling.
Forebyggende tiltak
Varm mat bør oppbevares rykende varm (>60°C) inntil servering. Skal maten nedkjøles, bør dette skje raskt og i små volumer. Tilstrekkelig oppvarming av matrester. Det finnes ingen vaksine.
For personer som tar stoff med sprøyter er det viktig å bruke rene sprøyter og ha god hygiene i forbindelse med injeksjon.
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Ved matsmitte er fecesundersøkelser av nærkontakter vanligvis ikke indisert. Ved mistanke om felleskildeutbrudd, oppklaring av utbrudd i samarbeid med det lokale Mattilsynet og ev. Folkehelseinstituttet. For håndtering av matbårne utbrudd se Utbruddshåndboka.
Ved utbrudd blant personer som tar stoff med sprøyterinformert er det viktig å informere legevakt, fastleger og relevante institusjoner som er i kontakt med misbrukere om å informere disse om faren for smitte ved injeksjon, samt om å være oppmerksom på symptomer hos brukere. Brukere bør informeres gjennom bl.a. skriftlig informasjon.
Meldings- og varslingsplikt
Ikke meldingspliktig til MSIS. Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser kan være aktuelt ved utbrudd, se Varsling av smittsomme sykdommer.
Latin: bacillus (liten stav), cereus (voksfarget), Thüringen (delstat Tyskland)