Om smittespredning gjennom badevann

Dårlig drevne renseanlegg ved bassengbad er vist å kunne gi opphav til sykdomsutbrudd, spesielt hos personer med nedsatt immunforsvar. De vanligste sykdommene forbundet med bading i basseng er øye-, øre-, nese-, hals- og hudinfeksjoner, men mage-tarminfeksjoner kan også forekomme. I den senere tid har man også sett en del tilfeller av pontiacfeber forårsaket av smitte av legionellabakterier fra dårlig drevne boblebad.

I friluftsbad kan man teoretisk sett smittes av alle patogene og opportunistisk patogene agens som finnes i avløpsvann, men virus- og protozo-overførte sykdommer (vanligvis mage-tarminfeksjoner) er mest sannsynlige, da den infeksiøse dosen her normalt er lavere enn for de fleste bakterier. Cyanobakterier (blågrønnalger) kan gi forgiftninger og hudirritasjoner. Cercarie-dermatitt (svømmekløe), et hudutslett forårsaket av ikter, kan også fås ved bading i friluftsbad (i ferskvann med andefugler og snegler), spesielt når det blir varmt i vannet.

Smitte via bassengbad er oftest assosiert med infeksjoner forårsaket av bakteriene Pseudomonas og Mycobacterium. De siste årene er det rapportert legionellainfeksjoner via aerosoler fra boblebad og ved dusjing. Bakterien Klebsiella er kjent for å kunne gi urinveisinfeksjoner via termalbad/boblebad. “Vannkvalitetsnormer for friluftsbad” gir veiledning for vurdering av friluftsbad, og “Forskrift for badeanlegg, bassengbad og badstu m.v.” setter krav til vannkvaliteten samt driften av bassengbad, for å hindre smitteoverføring via badevann. EU fikk nytt badevannsdirektiv i 2006, og dette vil etter hvert bli retningsgivende for norske krav til friluftsbad, selv om dette direktivet ikke er vurdert som EØS-relevant, og Norge derfor ikke er pliktig til å innføre det.

I Norge kan man fritt bade i alle vassdrag og sjøområder så lenge man tar hensyn til andres eiendomsrett og de begrensninger som følger derav, og med unntak av de vannkilder som benyttes som råvannskilder for drikkevann hvor det ofte er nedlagt badeforbud. Risikoen for å bli syk ved bading i et friluftsbad (badestrand e.l.) eller i et svømmebasseng i Norge anses normalt som liten. En forutsetning for at dette skal gjelde for bassengbad, er imidlertid at vannbehandlingsprosessen er tilstrekkelig og dimensjonert i forhold til antall badende og at anlegget har en tilfredsstillende drift.

For både basseng- og friluftsbad er det viktig med offentlig kontroll av vannkvaliteten, slik at man holder oppsyn med den bakteriologiske kvaliteten på vannet, og at tiltak settes inn dersom det er nødvendig. Det foreligger i dag ingen samlet, systematisk registrering av badevannsbåren sykdom i Norge.

“Vannkvalitetsnormer for friluftsbad”, utgitt av Statens helsetilsyn 1. juli 1994, gjelder fortsatt som retningslinjer for bedømmelse av vannkvaliteten for friluftsbad. EU fastsatte et nytt badevannsdirektiv i 2006, og dette vil sannsynligvis bli retningsgivende for nye norske krav/normer for friluftsbad, selv om badevannsdirektivet ikke er en del av EØS-avtalen. For bassengbad gjelder “Forskrift for badeanlegg, bassengbad og badstue mv.”, fastsatt av Sosial- og helsedepartementet 13. juni 1996 med siste endringer 1. januar 2008, vedrørende krav til legionellabekjempelse. I litteraturlisten finnes en oversikt over relevant bakgrunnslitteratur som utdyper de emner som er omtalt nedenfor.

Eksponering - badevann

Friluftsbad

Norge er rikt på kyststrekninger, innsjøer og vassdrag som ligger godt til rette for bading. Ved de fleste badeplasser er vannkvaliteten så god at risikoen for å bli syk ved bading er svært liten. Enkelte områder mottar imidlertid punktutslipp eller diffuse utslipp av avløpsvann fra omliggende bebyggelse, industri eller jordbruk, og påvirkningen kan variere med varierende strømningsforhold gjennom døgnet. Slike påvirkninger kan gi både direkte synlige forurensninger og økt næringstilførsel, som kan gi opphav til algeoppblomstringer, samt mulighet for overføring av smittsomme sykdommer dersom vannet svelges. Mage-tarminfeksjoner eller akutte luftveisinfeksjoner er mest vanlig. I tillegg kan slike forurensninger gi sårinfeksjoner/slimhinneinfeksjoner eller fremkalle hudirritasjoner/­allergiske reaksjoner ved hudkontakt under bading. For de fleste mennesker vil valg av badeplass i stor grad være betinget av de estetiske forhold ved badeplassen, og dersom man er observant, vil de estetiske forholdene ofte gjenspeile de hygieniske forhold ved badevannet.

Bassengbad

Smitte fra sykdomsfremkallende bakterier som smitter fra person til person, er normalt ikke noe stort problem ved bassengbad forutsatt at behandlingsprosessen, inkludert desinfeksjonsprosessen, fungerer tilfredsstillende. Et dårlig renseanlegg og/eller dårlig drevet badeanlegg vil imidlertid kunne gi opphav til sykdomsutbrudd forårsaket av opportunistiske bakterier (bakterier som kan gi sykdom hos mennesker med redusert immunforsvar) som kan formere seg under de gjeldende betingelsene, og som kan gi sykdom ved inntak gjennom munnen eller gjennom slimhinner eller skadet hud. Smitte kan skje direkte via badevannet, gjennom aerosoler, f.eks. i termalbad eller boblebad, eller ved dusjing.

Helseeffekter - badevann

Friluftsbad

Sykdomsfremkallende mikrober

Det er ofte vanskelig å relatere sykdom til badevannet. Dette skyldes at mage-tarmsykdommer som ofte knyttes til bading, like gjerne kan spres direkte fra person til person under bading, på stranden, eller fra medbrakt mat som blir oppbevart for lenge i varmen under oppholdet på badestranden. Øre-nese-hals- og hudsykdommer som også har vært knyttet til bading, kan også skyldes personens egne bakterier som blusser opp i forbindelse med avkjøling ved bading. Risikoen for smitteoverføring via forurenset badevann stiger med økende innhold i vannet av tarmbakterier fra mennesker eller dyr, noe som oftest stammer fra utslipp av avløpsvann eller overløp. Alle smittestoffer som kan forekomme i avløpsvann, kan man derfor finne igjen i avløpspåvirket badevann.

De ulike smittestoff som finnes i avløpsvannet, gjenspeiler den til enhver tid i befolkningen forekommende sykdomstilstand eller bærertilstand for sykdommer hvor smittestoffet skilles ut gjennom avføring. Man må derfor forvente at de fleste sykdomsfremkallende bakterier, virus og protozoer (innvollsparasitter) med den smittevei vil kunne forekomme i kommunalt avløpsvann.

En forutsetning for å bli syk av badevannet er at man får i seg et tilstrekkelig antall sykdomsfremkallende organismer (infektiv dose). Fordi smittestoffene fortynnes sterkt i badevann, er det smittestoffer med lav infektiv dose som med størst risiko sprer sykdom via badevann. Virus- og protozo-overførte sykdommer (f.eks. Cryptosporidiose) vil derfor være mest sannsynlige dersom badevannet ikke er svært kraftig påvirket av avløpsvann, da disse sykdommene normalt har svært lav smittedose. Visse sykdomsfremkallende bakterier, f.eks. Salmonella, har normalt en så høy smittedose at innholdet i badevannet må være svært høyt for å forårsake sykdom dersom badevann svelges.

Det er viktig å være klar over at forurensninger ofte har en tendens til å samles i strandsonen (skvalpesonen). Innholdet av sykdomsfremkallende organismer vil derfor normalt være høyest helt i overflaten og i sanden (dersom det er en sandstrand) i strandsonen, der de minste barna oppholder seg.

Noen steder blir vannet helt grønt (eller varianter av rødt/brunt) av algeoppblomstringer, eller det kan flyte grønt ”skum” oppå vannet, og dette ”skummet” kan samle seg i strandsonen avhengig av vindretningen. Dette skyldes som regel cyanobakterier (blågrønnalger). Mange cyanobakterier produserer toksiner. Oppblomstringer av cyanobakterier kan, som følge av svelging av vann eller inhalasjon av algetoksinholdige aerosoler, gi forgiftninger eller ubehag i forbindelse med vannsport (seiling, brettseiling, svømming mv.). Internasjonalt foreligger det kliniske rapporter om mage-tarmproblemer hos mennesker som har svelget cyanobakterieholdig vann under bading. Symptomene kan variere fra hodepine, øyeirritasjoner og leddsmerter til magekramper, kvalme og diaré. Inhalasjon kan gi alvorlig lungebetennelse og skader i nese- og halsslimhinner.

Hudirriterende organismer

Hudirriterende organismer forekommer ved flere ferskvannsbadeplasser i Norge. I de senere år har økt forekomst av cercarier av fugleikter (familien Schistosomatidae) ført til at stadig flere badende har fått ubehagelige kløende utslett på deler av kroppen etter bading. Iktenes egg kommer ut i vannet via avføring fra fugler som holder til ved vann (ender, gjess mv.), og klekkes til små, bevegelige larver, som må infisere ferskvannssnegler for å overleve. I sneglen blir larvene til sporocyster som reproduserer og gir opphav til haleikter (cercarier) som kommer ut i vannet igjen og oppsøker en ny fuglevert. Da kan de også trenge inn i huden til de badende, men siden de ikke kan utvikle seg der, dør de. Dette kan imidlertid gi opphav til myggstikkliknende utslett, cercarie-dermatitt (svømmekløe). Utslettene varer i ca. én uke. Det er indikasjoner på at den økende utbredelsen av cercarier kan ha sammenheng med den økende utbredelsen av kanadagjess i vårt land. Det er nå registrert ca 120 innsjøer hvor slike problemer forekommer.

Masseforekomst av algen Gonyostomum semen kan finnes i relativt næringsrike humussjøer, og skiller ut slimtråder som kan gi opphav til kløe hos badende. Slimtrådene fester seg til huden på de badende og danner et sleipt, brunt belegg, som tørker inn til en stiv ubehagelig hinne. Dette ble først oppdaget i en innsjø i Sverige, men det er senere rapportert større forekomster av denne algen i mange innsjøer i Sør-Norge.

Det er registrert oppblomstringer av cyanobakterier (blågrønnalger) i en rekke norske vann som benyttes til rekreasjon, inkludert bading. Bading i slikt vann kan også gi opphav til hudirritasjoner.

Bassengbad

Ulike øye-, øre-, nese-, hals- og hudinfeksjoner er de vanligst rapporterte sykdommer i forbindelse med bassengbad. Mage-tarminfeksjoner er sjelden forekommende. De fleste organismer som forårsaker de ovenfor nevnte sykdommer tilføres vannet fra de badende. Undersøkelser viser at risikoen for å bli smittet via bassengbad øker når vanntemperaturen stiger over 30 ^oC, da dette gir gode vekstmuligheter for bakterier. Barnebasseng, terapibasseng og ikke minst boblebad gir gode vekstmuligheter bl.a. for bakteriene Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterium marinum, Legionella pneumophila og Klebsiella spp.,  eller andre arter av de samme bakterieslektene. Alle disse forekommer naturlig i jord og vann, men de har en relativt høy toleranse overfor klor og kan nyttiggjøre seg det organiske stoffet som stammer fra de badende. De kan formere seg enten i de frie vannmassene eller i biofilmer på rørvegger eller på andre vegger i kontakt med vannet. Bakteriene kan vokse i “lommer/bakevjer” i badeanleggets sirkulasjonssystem, hvor det av konstruksjonsmessige årsaker er vanskelig å komme til for rengjøring/fjerning av organisk stoff. Etter formering kan så bakteriene komme ut i bassengvannet og gi opphav til infeksjoner.

Bakteriene kan smitte via badevannet direkte eller via aerosoler (meget små vanndråper) i luft, og gi opphav til luftveisinfeksjoner, sårinfeksjoner samt infeksjoner i øyne, øre og urinveier. Magebesvær kan også forekomme. Personer med svekket immunforsvar er spesielt utsatt for infeksjoner, men lengre eller hyppige opphold i dårlig desinfiserte bassengbad kan også gi infeksjoner hos ellers friske mennesker.

Hudinfeksjoner forårsaket av mykobakterier er rapportert fra badeanlegg også i Norge. Bakterien smitter normalt via små sår og rifter i huden. Infeksjon fra slike mykobakterier kan gi immunrespons som gir positiv reaksjon på tuberkulintest.

L. pneumophila er kjent for å kunne smitte via aerosoler og gi opphav til lungebetennelse med relativt høy dødelighet (“Legionærsykdom”), vesentlig hos personer med redusert immunforsvar (gamle og syke mennesker). Bakterien kan smitte via aerosoler fra f.eks. boblebad eller ved dusjing. De siste årene har det vært rapportert om utbrudd av pontiacfeber, som er en influensaliknende sykdom forårsaket av L. pneumophila eller andre legionellaarter relatert til boblebad og offentlige dusjanlegg.

For nærmere informasjon om risikoinstallasjoner og forebygging og kontroll av legionellasmitte henvises til ”Forebygging av legionellasmitte - En veiledning” på vårt nettsted (www.fhi.no).  Se også kravene til legionellabeskyttelse gitt i ”Forskrift for badeanlegg, bassengbad og badstue m.v.", fastsatt av Sosial- og helsedepartementet 13. juni 1996 med siste endringer 1. januar 2008, vedrørende krav til legionellabekjempelse. Bakterier fra slekten Klebsiella er kjent å kunne gi urinveisinfeksjoner ved bading i termalbad/boblebad med en vanntemperatur på rundt 37 ^oC.

Risikokarakterisering - badevann

Friluftsbad

Risikoen for å pådra seg sykdom ved bading i friluftsbad i ferskvann eller saltvann anses normalt som liten i Norge fordi det finnes mange egnete badeplasser med liten forurensning. Det er kun i spesielle tilfeller der badingen foregår i nærheten av permanente kloakkutslipp og i tilfeller av ukontrollerte utslipp av avløpsvann eller vann fra forurensete overvannssystemer at risikoen for smitte må anses som forhøyet. Badende kan pådra seg sykdom enten ved svelging av forurenset vann, infisering av sår og slimhinner eller ved hudkontakt med hudirriterende organismer i vannet.

Det foreligger mange undersøkelser av forholdet mellom sykdomsfare ved bading i sjøvann og vannets innhold av indikatororganismer for fekal forurensning. Selv om det i flere undersøkelser er påvist en sammenheng, er resultatene ikke entydige. Det kan dels skyldes at det er metodiske problemer knyttet til innsamling av representative data, dels at det kan være store geografiske og folkehelsemessige forskjeller, og ikke minst sykdoms- eller bærerstatus for de individer (mennesker og dyr) som er opphav til den fekale forurensningen. Generelt sett regner man likevel at risikoen for å bli syk ved bading i forurenset vann øker med økende innhold av tarmbakterier i vannet.

Tidlige undersøkelser fra USA, som er blitt benyttet som grunnlag for flere utenlandske standarder, viste en sterk økning i forekomsten av Salmonella når innholdet av termotolerante koliforme bakterier oversteg 200 per 100 ml. Tilsvarende undersøkelser fra Danmark har vist at kloakkvannets innhold av smittestoffer var så lavt at man først begynte å påvise Salmonella når innholdet av termotolerante koliforme bakterier (TKB) kom opp i 100 000 - 1 000 000 bakterier/100 ml. Det er nærliggende å anta at norske forhold ikke avviker mye fra de danske.

Å ha en høyeste tillatte verdi på 1000 TKB/100 ml for badevann i vårt land, burde derfor gi en tilstrekkelig sikkerhet mot smittespredning via badevann (grense i EU for ”excellent quality” er 500 E. coli/100 ml og 200 intestinale enterokokker/100 ml i ferskvann og 250 E. coli/100 ml og 100 intestinale enterokokker/100 ml i sjøvann og brakkvann, mens grenseverdiene for ”good quality” er dobbelt så høye, alt basert på at 95 % av prøvene skal være bedre enn angitt verdi). Analyse av sykdomsfremkallende agens i vann er komplisert, og man har derfor valgt å benytte bakterier som normalt finnes i tarmen som indikatorer på om badevannet er forurenset av avføring fra mennesker eller dyr.

Haleikter (cercarier) finnes bare i ferskvann hvor det er andefugler, og hvor det er egnete strandsoner for de snegleartene som er mellomvert for disse organismene. Risikoen for å få cercarie-dermatitt ved bading øker når vanntemperaturen overstiger 20 ^oC, for de infiserte sneglene skiller ut store mengder cercarier når vannet blir varmt nok.

Bassengbad

For normalt friske mennesker regnes risikoen for å bli smittet gjennom bad i svømmebasseng som liten dersom driften følger de krav som er stilt i “Forskrift for badeanlegg, bassengbad og badstue m.v.”, og anlegget er forskriftsmessig bygget. Basert på rapporterte tilfeller av smitte via badeanlegg fremgår det at smitterisikoen er størst i termalbad og boblebad.

Tekniske krav som stilles til et badeanlegg, inkludert kravene til desinfeksjonen, skal sikre at hygieniske forhold opprettholdes, og det er for de mikrobiologiske parameterne i forskriften kun stilt krav til “Kimtallsbakterier v/37 ^oC” og “P. aeruginosa”. Kimtallsbakterier ved 37 ^oC gir indikasjon på at desinfeksjonen har fungert tilfredsstillende, og parameteren P. aeruginosa er valgt fordi denne bakterien er en potensielt patogen bakterie som har evnen til å vokse på organisk stoff som dannes i sirkulasjonssystemet dersom ikke vannbehandlingen fungerer slik den skal. Andre årsaker til at det er satt krav til denne bakterien er at den har en relativt høy klortoleranse og at analysen er relativt enkel å utføre.

Grunnen til at det ikke er satt krav til verken E. coli eller Intestinale enterokokker (som for vann i friluftsbad og drikkevann) er at disse bakteriene har forholdsvis lav klortoleranse, og de er derfor svært sjelden forekommende, selv i dårlig drevne bassenger. Slike analyser ville derfor lett kunne bli sovepute for fortsatt dårlig drift.

Inntaksvannet skal imidlertid også oppfylle de krav “Forskrift om vannforsyning og drikkevann” (fastsatt av Sosial- og helsedepartementet 4. desember 2001) setter til drikkevannskvaliteten.

Normer/grenseverdier/standarder for badevann

Friluftsbad  

*Prøvetakingshyppigheten kan reduseres dersom det er en lite besøkt badestrand eller at prøveserier tatt over minst to år har vist at vannkvaliteten ligger godt innenfor “God” vannkvalitet.

**Tilsvarer i denne sammenheng parameteren ”intestinale enterokokker” i analyse av drikkevann.

*Basert på at 95 % av prøvene skal være bedre enn angitt verdi

**Basert på at 90 % av prøvene skal være bedre enn angitt verdi

*Basert på at 95 % av prøvene skal være bedre enn angitt verdi

** Basert på at 90 % av prøvene skal være bedre enn angitt verdi

De mikrobiologiske parameterverdiene som er angitt ovenfor vil muligens bli retningsgivende for de fremtidige norske kvalitetskravene for friluftsbad, selv om badevannsdirektivet ikke er en del av EØS-avtalen. Man har ikke funnet noen god forklaring på hvorfor EU har forskjellige grenseverdier for ferskvann og saltvann/brakkvann.

Bassengbad

Vannet i bassengbad skal være hygienisk tilfredsstillende. Vannet skal være klart, uten farge og innbydende til bading. Bunnen skal kunne ses tydelig i alle deler av bassenget.

I tillegg til at det i forskriften er satt krav til de fysisk/kjemiske parameterne fargetall, turbiditet, surhetsgrad og kjemisk oksygenforbruk, skal vannet tilfredsstille mikrobiologiske krav (tabell 4):

Praktiske råd - badevann

En forutsetning for å kunne gjøre en riktig bedømmelse av kvaliteten på badevann på både kort og lang sikt er at de retningslinjene for prøvetaking av vannprøver som er gitt for henholdsvis friluftsbad og bassengbad, følges. Det er viktig å være klar over at slike faktorer som prøvetakingssted, prøvetakingstidspunkt, vindretning, værforhold, antall badende mv. må registreres hver gang prøver tas, da disse faktorene kan ha stor innflytelse på prøveresultatene og tolkningen av disse.

Friluftsbad er de områder som i kommuneplanen er avsatt for bading, eller der hvor området av sedvane benyttes til bading av et større antall personer, og hvor det ikke er nedlagt forbud mot bading. Prøvetakingen for friluftsbad bør starte 14 dager før forventet badesesong. Hvis det er en vekslende strømningsretning på badeplassen, f.eks. forårsaket av flo og fjære, må prøvetakingen dekke forholdene ved begge strømningsretningene. Prøvene tas på sterile prøveflasker i de frie vannmasser minst et par meter fra strandkanten. Prøveflasken føres raskt gjennom overflatehinnen, med åpningen ned, og snues rundt og fylles helst en armlengde ned i vannet. Prøvetakningen bør foregå om morgenen, da bakterieantallet fra eventuell kloakkpåvirkning er størst, siden sollys kan medføre en desimerende effekt på fekale bakterier, og da det er minst fare for lokal forurensning fra andre badende. Dersom prøve­takingen gjennomføres tidlig på dagen, kan analysene starte på laboratoriet samme dag.

På organiserte badestrender bør det finnes oppslagstavler der det kan gis informasjon til de badende. I tillegg til dagens badetemperatur kan det f.eks. opplyses om resultater fra de siste bakteriologiske analysene og om under hvilke forhold hudirriterende organismer kan forekomme (der slikt er aktuelt).

For bassengbad stilles det i forskriften klare krav til bassengeier bl.a. med hensyn til drift av badeanleggene. Som tidligere nevnt skyldes smitteoverføring via bassengbad vanligvis mangelfull drift. Det er derfor viktig at man får etablert et internkontrollsystem som kan sikre at badeanlegget planlegges, etableres og drives slik at forskriftens bestemmelser oppfylles. Vannprøver bør tas fra returledningen til renseanlegget, eventuelt også fra utjevningsbassenget hvor vannkvaliteten ofte er dårligere enn i resten av sirkulasjonssystemet. Alternativt kan prøvene tas fra bassenget lengst mulig unna de punktene som påvirkes mest av nyrenset vann fra renseanlegget.

Det finnes eksempler på at forekomst av mykobakterier i et badeanlegg har ført til at en unormalt stor andel av skolebarna ble tuberkulin positive. Det er derfor viktig at det er en nær kontakt mellom eier av badeanlegg og kommunehelsetjenesten slik at slike sammenhenger kan avdekkes og nødvendige tiltak gjennomføres.

Referanser for badevann

Baalsrud K. Klassifisering av miljøkvalitet i fjorder og kystfarvann: grunnlagsrapport om virkninger av tarmbakterier. Vol. 3127, Oslo: NIVA, 1994.

Directive 2006/7/EC of the European Parliament and of the Council of 15 February 2006 concerning the management of bathing water quality and repealing Directive 76/160/EEC (2006).

Helse- og omsorgsdepartementet. (1996). Forskrift for badeanlegg, bassengbad og badstu m.v. .  20.02.2014 http://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/1996-06-13-592.

Håland RG. Tiltak mot Legionella-bakterier i VVS-installasjoner. Oslo: Statens institutt for folkehelse, Avdeling for bakteriologi, 1993.

Ormerod K, Molvær J. Vurdering av rensekrav for utslipp av kommunalt avløpsvann til sjøresipienter. Rapport 6 : Hygieniske effekter. Vol. 1568, Oslo: NIVA, 1983.