Etiske aspekter
Publisert
Etikk kan inngå i en metodevurdering på lik linje med vurderingene av andre aspekter knyttet til innføring, videreføring eller utfasing av en metode.
Hvorfor vurderer vi etiske aspekter?
Etikk kan inngå i en metodevurdering på lik linje med vurderingene av andre aspekter knyttet til innføring, videreføring eller utfasing av en metode. Det er flere grunner til at det kan være aktuelt å vurdere etiske aspekter (1), men den viktigste grunnen er at alle metoder har et moralsk mål, nemlig å gi mennesker et bedre liv. Det kan være begrunnet uenighet om hvilken metode eller teknologi som gir et bedre liv. Vurdering av etiske aspekter baserer seg på faglige premisser og moralske normer og verdier. Både faglige og moralske normer og verdier kan komme i konflikt med hverandre, og dermed kreve en vurdering av disse opp mot hverandre.
Selv om det vil variere fra metode til metode om hvilke etiske aspekter metoden berører, vil temaene som oftest være knyttet til:
- Nytte versus skade
- Selvbestemmelse (autonomi)
- Integritet, verdighet og/eller rett til privatliv
- Rettferdighet og likeverd
- Lovgivning og grunnleggende menneskerettigheter
I det norske systemet for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten (Nye metoder) skal man bruke forskriftsfestede prioriteringskriteriene, og vurdere disse samlet og veie dem opp mot hverandre ved beslutninger om prioritering av behandlingsmetoder (2).
Prioriteringskriteriene er relevante på følgende måte:
- Nyttekriteriet: Et tiltaks prioritet øker i tråd med den forventede nytten av tiltaket. Det betyr at tiltak som ut fra evidens bidrar til økt livslengde og/eller livskvalitet og minimerer smerte, plager, lidelse og skade skal ha prioritet. Nyttekriteriet baserer seg på velgjørenhetsprinsippet og ikke-skade-prinsippet i medisinsk etikk og kommer til uttrykk i kravene om nytte og (ikke) skade i metodevurdering.
- Ressurskriteriet: Et tiltaks prioritet avtar med økende ressurser som det legger beslag på. Dette baserer seg på rettferdighetsprinsippet i medisinsk etikk ved at store ressurser til enkelttiltak, vil redusere tilgangen til helsetjenester for andre (alternativkostnad).
- Alvorlighetskriteriet: Et tiltaks prioritet øker i tråd med alvorligheten av tilstanden. En tilstands alvorlighet vurderes ut fra risiko for død eller tap av mestring og/eller funksjon, graden av tap av mestring og/eller fysisk eller psykisk funksjon, smerter, fysisk eller psykisk ubehag (både nå og i fremtiden). Alvorlighetskriteriet baserer seg på et moralsk imperativ om å hjelpe mennesker som lider. Det kan begrunnes fra de fleste etiske teorier og støttes av velgjørenhetsprinsippet (å gjøre det beste for enkeltpersoner). Dessuten er det aktuelt for beskrivelsen av populasjonen (P) i PICO.
Ifølge Prioriteringsmeldingen skal skjønnsmessige vurderinger inngå i en totalvurdering av tiltak (2).
Hva er målet med etikk i metodevurderinger?
Å inkludere etiske vurderinger i en metodevurdering har hovedsakelig tre mål: 1) identifisere de moralske aspektene ved innføring, spørsmål om videre bruk eller utfasing av en metode, 2) drøfte etiske argumenter som kommer fram under utarbeidelsen av metodevurderingen, og 3) vurdere innføring, spørsmål om videre bruk eller utfasing av metoden ut fra de moralske aspektene og vurderingene.
Når vi vurderer etiske aspekter bruker vi en fremgangsmåte som i utgangspunktet er utviklet for å synliggjøre og drøfte moralske aspekter ved innføring, spørsmål om fortsatt bruk eller utfasing av metoder (3–5,7). Disse er basert på ulike foreslåtte tilgjengelige rammeverk, fremgangsmåter og hjelpeverktøy for hvordan håndtere moralske spørsmål i metodevurderinger (se informasjonskilder under).
Hvordan går vi fram?
Vi gir en kort beskrivelse av en praktisk framgangsmåte for å hjelpe til med å belyse og drøfte moralske aspekter ved en metode. Fremgangsmåten består i å vurdere og diskutere spørsmål som kan være relevante for metodevurderingen.
Enkelte metoder kan til tider oppfattes som kontroversielle, eksperimentelle eller kan vise seg spesielt å utfordre verdier og normer. Det kan derfor være nyttig ved starten av et metodevurderingsprosjekt å diskutere med fageksperter og brukere om det kan være behov for å involvere en etiker eller en ekspert innen feltet (også dersom vi i utgangspunktet er bedt om å gjøre en mer omfattende vurdering av etiske aspekter).
Det kan være nyttig å avklare hvilke aspekter som skal diskuteres i etikk-kapittelet med hensyn til hva som skal inngå i kapittelet om brukerperspektiv og sosiale (6), samt juridiske aspekter, slik at vi unngår overlapp med de andre kapitlene og enes om hva som skal drøftes.
Fremgangsmåte
- Avklare med fageksperter og brukere om hvilke aspekter som etikk-kapittelet bør omhandle, og om det er noen aspekter som er særskilt viktige å diskutere.
- Identifisere berørte parter og interessenter (stakeholdere), og vurdere eventuelt hvordan disse blir hørt og tatt hensyn til i metodevurderingen med hensyn til normer og verdier.
- Vurdere hvilke spørsmål som er relevante fra listen under og gjøre et enkelt søk, forhøre seg med eksperter, pasienter/brukere, helsepersonell og andre parter, interessenter (stakeholdere), og se etter høringsuttalelser eller kvalitative undersøkelser fra identifiserte parter og interessenter.
- Vurdere om metodene som er brukt, resultatene og konklusjonene i metodevurderingen kan utfordre etiske prinsipper med tanke på prioriteringskriteriene som benyttes i beslutningsprosessen i Nye metoder.
- Gruppere relevante spørsmål per tema, sammenfatte og diskutere fordeler og ulemper knyttet til metoden.
Aktuelle spørsmål knyttet til etiske aspekter
Vi foreslår en rekke spørsmål som kan hjelpe til med å identifisere og belyse etiske implikasjoner eller dilemmaer. Alle spørsmål er ikke relevante for alle metodevurderinger og må ikke besvares, men de er ment for å skape et grunnlag for refleksjon. Merk at det kan det være noe overlapp med temaer og spørsmål diskutert i andre kapitler, som for eksempel i beskrivelse av helseproblemet, brukerperspektiv og sosiale forhold og juridiske aspekter. Dersom disse er beskrevet eller vurdert allerede, kan de benyttes som grunnlag i etikk-kapittelet.
Spørsmål om helsetilstanden og metoden (inkludert nytte og skade):
- Hva er symptomene hos pasienten og sykdomsbyrden?
- Hvor alvorlig er tilstanden eller sykdommen?
- Hvordan påvirker metoden sykelighet, livskvalitet og levetid?
- Kan metoden skade pasienten eller er det risiko eller usikkerhet knyttet til metoden?
- Hva er nytte versus skade (estimert og/eller kjent) for pasienten ved å bruke metoden?
- Finnes det andre behandlingsalternativer?
- Hvordan påvirker metoden fordelingen av helsetjenestene? (eller ansvar for disse?)
- Hva er nytte versus skade ved metoden for andre enn pasienten, som for eksempelpårørende, helsepersonell, organisasjon (for eksempel et sykehus) eller samfunn?
- Hvordan påvirker metoden andre interessenter, som for eksempel beslutningstakere, industri (produsenter) eller media med hensyn til nytte versus skade?
- Finnes det kunnskapshull (eller er det for lite dokumentasjon) eller er det noe som kan forhindre videre generering av evidens om nytte og skade?
Spørsmål knyttet til etiske normer og verdier:
Selvbestemmelse (autonomi) - Utfordres autonomi, evne eller mulighet til å være autonom eller bestemme selv ved bruk/innføring av metoden? Er pasienten i stand til å avgjøre, gi samtykke til eller delta i diskusjon om bruk av metoden?
- Er det behov for noen form hjelp eller støtte for å sikre autonomi? (informasjon, tiltak for pasient, pårørende eller andre interessenter)
- Bidrar metoden til å styrke eller svekke profesjonell autonomi?
- Utfordrer eller endrer metoden profesjonelle verdier, normer eller tradisjonelle roller?
Integritet og verdighet, retten til privatliv - Påvirker metoden pasientens eller pårørendes verdighet?
- Har metoden innvirkning på pasientens moralske, religiøse eller kulturelle integritet?
- Påvirker metoden pasientens eller pårørendes rett til privatliv?
Rettferdighet og likeverd - Hvordan påvirker innføring, bruk eller utfasing av metoden distribusjon av oppmerksomhet, midler og ressurser i helsetjenesten?
- Dersom det finnes metoder med lignende etiske utfordringer knyttet til oppmerksomhet, midler og ressurser, hvordan har disse blitt håndtert i helsetjenesten?
- Er det noe som kan forhindre at en person eller gruppe får tilgang til metoden?
Lovgivning og menneskerettigheter - Utfordrer metoden relevante lover og forskrifter?
- Kan innføring, bruk eller utfasing av metoden påvirke på noen måte de grunnleggende menneskerettighetene?
- Kan innføring, bruk eller utfasing av metoden utfordre loven om forbud mot diskriminering?
- Kan bruk av metoden utfordre etiske normer og verdier som ikke inngår i nåværende lover og forskrifter?
Spørsmål knyttet til ulike interesser og faktorer med mulige etiske implikasjoner: - Hvilke pasientgrupper har nytte av metoden?
- Er metoden brukt for personer som er spesielt sårbare?
- Er tredjeparter involvert? I så fall, hva er deres interesser?
- Hvilke interesser har de som bruker metoden (pasient, pårørende, helsepersonell osv.)?
- Hvilke interesser har produsentene av metoden?
- Har metoden en symbolsk verdi som kan være moralsk relevant?
- Er det moralske utfordringer knyttet til deler av metoden som er relevante for metoden i sin helhet?
- Kan bruk av metoden få etiske konsekvenser på lengre sikt?
- Kan utstrakt bruk av metoden forandre vår oppfatning av bestemte personer eller grupper (for eksempel personer med bestemte diagnoser)?
- Finnes det beslektede metoder som har vist seg å være moralsk utfordrende, og hvilken betydning har dette for denne metoden?
- Følger det moralske forpliktelser med å innføre og bruke metoden?
- Utfordrer eller forandrer metoden på noen måte forholdet mellom helsepersonell og pasient?
- Utfordrer metoden sosiale verdier, ordninger eller institusjoner?
- Kan metoden virke støtende for religiøse, sosiale eller kulturelle overbevisninger?
- Kan helsepersonells verdier påvirke implementering av metoden (ev. forhindre tilgang til metoden)?
Spørsmål om mulige etiske konsekvenser av metodevurderingen eller metodologiske valg: - Er det moralsk relevante spørsmål knyttet til inklusjonen av studier i metodevurderingen?
- Er brukerne i studiene representative for dem som skal bruke metoden i klinisk praksis?
- Hva er de etiske konsekvensene knyttet til valg av utfall, terskel verdier, valgte sammenligninger og komparatorer/kontroller i metodevurderingen?
- Er det noen etiske utfordringer knyttet til data, antakelser eller beregninger gjort i den helseøkonomiske evalueringen?
- Er det moralsk relevante aspekter knyttet til hvordan kunnskapen generaliseres?
- Er det etiske konsekvenser som følge av at metodevurderingen gjennomføres på dette tidspunktet?
- På hvilket stadium i metodens livssyklus blir metodevurderingen gjort?
- Hva er grunnen til at denne metoden vurderes (ev. i forhold til andre metoder)?
- Finnes det beslektede metoder som ikke er vurdert?
- Hvilke interesser har de som deltar i metodevurderingen?
- Hva er metodevurderingens moralske konsekvenser?
Kilder
Bakgrunnsinformasjon, forslag til tema om etiske aspekter som kan vurderes, samt spesifikke foreslåtte spørsmål er enten direkte tatt fra (eller oversatt fra engelsk til norsk) eller tilpasset fra tidligere versjon av metodehåndboka (8), Nye metoder (9), EUnetHTA HTA Core Model ® (10), Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) sitt rammeverk for vurdering av etiske aspekter (11) og rapport fra arbeidsgruppen for etikk i International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA) (12).