6. Diagnostiske prosedyrer

6.1 Innledning

HPV-analysen er i stor grad automatisert, men laboratoriet må likevel ha løpende oversikt over analyseplattformens ytelse og utførelse slik at avvik oppdages tidlig. 

Celleprøven screenes av spesialutdannede bioingeniører. Ved manuell screening vurderes alt cellemateriale på objektglasset i lysmikroskop, og prøver med patologiske funn skilles fra prøver med benigne eller normale funn. Noen laboratorier i Norge benytter i tillegg automatisert cytologiscreening. 

Ved automatisert screening analyseres hele celleprøven av det automatiserte systemet, som identifiserer og fremhever områder eller celler med størst sannsynlighet for patologiske funn for nærmere vurdering. Dersom det ikke påvises suspekte celler, kan prøven besvares som benign eller normal etter gjeldende rutiner. Ved påvisning av suspekte funn vurderes disse nærmere av kvalifisert personell og eventuelt av patolog før endelig besvarelse. 

6.2 HPV-analysesvar

Ved registrering av prøven skal rekvisisjonen leses, og lokal og nasjonal prøvehistorikk i KREMT kontrolleres før prøven allokeres til riktig analyseforløp. Nærmere beskrivelse av prøvemottak og allokering finnes i kapittel 5.3. 

HPV-testresultatet overføres elektronisk til LIMS. Før svarene godkjennes, skal laboratoriet gjøre stikkontroll mot analyserapport for å sikre korrekt overføring fra HPV-plattform til LIMS. HPV-negative prøver med godkjent internkontroll kan besvares direkte fra LIMS med anbefalt oppfølging dersom dette er programmert med tilhørende NORPAT-koder og frasekoder. 

Når prøven er HPV-positiv, skal det ifølge flytskjema lages et cytologisk preparat, som vurderes av spesialutdannet personell med eller uten hjelp av automatisert screening før prøven leveres til patolog for endelig diagnosefastsettelse. Oppfølging skal følge gjeldende algoritmer i kapittel 9. 

6.3 Cytologiske svar

6.3.1 Mikroskopering og vurdering av den cytologiske prøven

Før mikroskopering åpnes tilhørende elektronisk rekvisisjon ved hjelp av barkode eller felt på objektglasset. Rekvisisjonen leses, og lokal og nasjonal prøvehistorikk i KREMT kontrolleres. Før prøven signeres ut, skal screenere og patologer kontrollere prøvehistorikken som grunnlag for risikovurdering og korrekt oppfølging. 

Preparatet screenes vanligvis med 10x objektiv, eventuelt 20x ved behov, og 40x benyttes for detaljvurdering. Objektiv på 2,5x eller 4x brukes for oversikt. Krav til mikroskop og teknisk utstyr er omtalt i kapittel 5. Screeningen skal være systematisk, med 30 % overlappende synsfelt innenfor sirkelen på objektglasset. Både cellegrupper og enkeltceller skal vurderes. 

Når hele objektglasset er gjennomgått og det ikke er gjort patologiske funn, kan bioingeniøren besvare prøven i henhold til gjeldende klassifikasjon, nomenklatur og frasekoder. Ved patologiske funn beskrives funnene, diagnoseforslag registreres og prøven sendes til patolog for endelig besvarelse. Klassifikasjon og frasekoder finnes i kapittel 8. 

Mikroskopisk vurdering av cervixprøver er konsentrasjonskrevende arbeid. Arbeidsplassen må være ergonomisk tilpasset. For å øke kvalitet og effektivitet bør screening gjøres i et skjermet miljø, fortrinnsvis med perioder uten unødige avbrytelser. 

6.3.2 Vurdering av tilstrekkelig antall plate- og metaplastiske celler 

Vurdering av prøvens cellularitet skal følge Bethesdaklassifikasjonen. Som hovedregel kreves tilstrekkelig antall plateepitelceller for at prøven skal vurderes som egnet. Ved atrofi, etter kjemo- eller strålebehandling og etter hysterektomi kan et lavere celletall være akseptabelt. Blodige ThinPrep-prøver med for få plateepitelceller kan i mange tilfeller bli egnet etter vasking (hemolysering) og laging av nytt preparat. 

Generelle kriterier for uegnede prøver og anbefalt håndtering er beskrevet i kapittel 3 for å unngå gjentakelse av samme innhold flere steder i manualen. 

6.4 Prøvesvar til rekvirent og tilbakemelding til prøvetaker

Det skal benyttes standardiserte prøvesvar i tråd med diagnosetekstene i kapittel 8. Anbefalt oppfølging skal oppgis i alle prøvesvar, og dersom laboratoriet anbefaler en oppfølging som avviker fra gjeldende algoritmer, skal dette begrunnes. Laboratoriet bør derfor ha gjeldende flytskjema lett tilgjengelig. For oppfølging i screening vises det til  kapittel 9, mens oppfølging etter konisering er beskrevet i Helsedirektoratets handlingsprogram for gynekologisk kreft.  

Tilleggskommentarer kan brukes når svaret trenger presisering. Ved uegnet prøve bør årsaken beskrives så langt det er mulig. Når livmorhalsprøve og biopsi tas samtidig, bør prøvesvar til rekvirent samordnes dersom laboratoriet mottar begge prøvene. Elektroniske svar bør ikke ha tom linje i diagnoseteksten, fordi deler av svaret ellers kan overses. 

Så lenge kravene til journalføring er oppfylt, kan prøvesvaret ha laboratoriets navn og behøver ikke å angi navn på screener eller patolog i selve svaret. Prøvetakere som har mange uegnede prøver må gjøres oppmerksomme på dette og få råd om forbedringstiltak. Kreftregisteret kan på oppfordring sende liste over laboratoriets rekvirenter og andel uegnede prøver. 

6.5 Arkiverte prøver – bruk i kvalitetssikring og læring

Alle laboratorier skal ha et system for rescreening av celleprøver. Dette er viktig både for intern kvalitetskontroll, læring og kalibrering av diagnostisk praksis. Ved senere høygradige funn bør tidligere prøver som er besvart som normale i løpet av de siste fem årene, vurderes for retrospektiv rescreening. Vanlige årsaker til falske negative prøver er få eller subtile atypiske celler, hyperkromatiske tette grupper, kjertelforandringer, uvanlige typer av HSIL, distraksjon, tap av konsentrasjon, dårlig ergonomi og andre forhold i arbeidsmiljøet. Falske positive prøver kan blant annet skyldes reaktive eller metaplastiske forandringer, endometrieceller, histiocytter, lymfocytter og tolkningsbias. 

Resultatet av revurderingen skal dokumenteres i laboratoriets kvalitetssystem eller datasystem med referanse til tidligere prøvenummer. Dersom tidligere diagnose opprettholdes eller endres, skal dette fremgå tydelig og være saklig begrunnet. 

Terskelen for å endre en tidligere diagnose bør være høy. Det bør som hovedregel bare skje når revurderingen viser sikre høygradige forandringer eller maligne celler med behandlingskonsekvens og indikasjon for biopsi.

6.5.1 Rutiner for regranskning av tidligere prøver hos kvinner med livmorhalskreft

Regransking i Livmorhalsprogrammet gjelder tidligere screeningprøver som opprinnelig er vurdert som normale, men der kvinnen senere har fått påvist livmorhalskreft. Omfanget er avgrenset til screeningprøver tatt inntil fem år før histologisk bekreftet kreftdiagnose. Regransking bør ikke bygge på cytologi alene. Hele screeningshistorikken, inkludert HPV-test, klinisk oppfølging og eventuell kolposkopi, bør inngå i vurderingen. 

• Laboratoriet som påviser kreft bør identifisere tidligere normale screeningprøver og varsle opprinnelig laboratorium ved behov. 
• Seksjonsleder for cytologi bør i tillegg gjøre regelmessige søk etter nye krefttilfeller som sikkerhetsnett. Årlige lister fra Kreftregisteret kan brukes som supplement.  
• Regransking bør som hovedregel utføres ved laboratoriet som opprinnelig analyserte prøven. Dersom laboratoriet ikke lenger har relevant cervixcytologisk kompetanse eller ikke arbeider med aktuelt medium, bør prøven sendes til et laboratorium med nødvendig erfaring. 
• Som minimum bør det foreligge to uavhengige, blindede vurderinger med påfølgende konsensusmøte når dette er praktisk mulig. 
• Der det er tilgjengelig, bør digital skanning av preparater brukes for å bedre sporbarhet og læring. 

Revurderingen kan klassifiseres som tilfredsstillende, tilfredsstillende med læringspunkter eller utilfredsstillende. Hensikten er læring og kvalitetsforbedring, ikke skyldplassering. 

Tidligere diagnose bør bare revideres når regranskingen viser sikre høygradige celleforandringer eller kreft, for eksempel HSIL, AIS eller maligne celler. Andre funn, som sparsomme atypiske celler eller subtile lavgradige forandringer, kan dokumenteres som læringspunkt uten at tidligere diagnose endres.  Prosessen er oppsummert i flytskjemaet nedenfor (Figur 1). 

Når formålet med regranskingen er kvalitetssikring og opplæring, regnes dette i utgangspunktet ikke som helsehjelp. Opplysninger fra regranskingen skal derfor normalt ikke dokumenteres i EPJ. Dersom regranskingen avdekker funn som kan ha betydning for kvinnens rettigheter, skal kvinnen informeres på forsvarlig måte. Kvinnens behandler bør også informeres, og det som er videreformidlet bør dokumenteres i virksomhetens kvalitetssystem. Informasjonsflyt til kvinne og behandlende lege ved regransking er illustrert i Figur 2. 

Tilbud om informasjon bør gis når en tidligere normal screeningprøve ved regransking reklassifiseres til høygradige forandringer eller kreft. Informasjonen bør normalt gis via behandlende gynekolog eller annen avklart informasjonsansvarlig, med tilbud om samtale og skriftlig oppsummering. 

Ringtesting og annen ekstern kvalitetssikring mellom laboratorier kan være nyttig for læring og kalibrering av diagnosesetting. 

6.6 Kvalitetssikringssystemer for å sikre negative funn

Ved HPV-positive livmorhalsprøver der det skal utføres reflekscytologi, bør prøver som ved første screening vurderes som normale, vurderes av to screenere ved relevante kliniske symptomer eller funn, ved patologiske kolposkopiske funn dersom biopsi ikke er tatt samtidig, ved HPV type 16 eller middelsprioriterte genotyper, ved første prøve etter konisering for AIS eller høygradig CIN. Prøver med cytologiske funn går videre til patolog for endelig vurdering og besvarelse. Prøver fra kvinner etter overgangsalderen med atrofi og usikre kolpittforandringer bør vurderes for rescreening. Det samme kan gjelde prøver med mye betennelse, blod eller rikelig sylinderepitel, og enkelte prøver tatt post partum.

Rapid preview/prescreening og rapid review kan brukes som supplerende metoder. Rutinemessig rescreening av 10 prosent av alle negative prøver anbefales ikke fordi dette er lite effektivt.

Automatisert screening kan brukes som ledd i kvalitetssikring og prioritering av prøver når laboratoriet har validert metode og kompetanse for dette.

6.7 Korrelasjon mellom cytologi og histologi (klinisk validering)

For laboratorier som mottar både cytologiske og histologiske oppfølgingsprøver, bør disse vurderes samlet når begge foreligger. Dette er en viktig kvalitetsindikator og et sentralt grunnlag for fagutvikling, undervisning og opplæring. 

I helseregioner der cervixcytologi og HPV-diagnostikk er sentralisert, men cervixhistologi vurderes andre steder, bør Kreftregisterets portal brukes for å avklare om tidligere cytologi eller histologi må regranskes. Der digital patologi ikke er tilgjengelig, kan preparater innkalles for ny vurdering og tilleggsmelding. 

Diskrepans mellom cytologi og histologi bør så langt som mulig forklares. Tverrfaglige møter mellom patologer, screenere og klinikere kan være nyttige når diskrepansen har betydning for videre oppfølging. Histologi er fortsatt grunnlaget for behandlingsbeslutninger, men både cytologi, histologi og kolposkopi har kjente begrensninger. Det er derfor viktig å vurdere hele forløpet samlet. 

6.8 Tid for besvarelse av prøve

• CITO-prøver: 3–5 dager. Ved behov kan foreløpig cytologisvar sendes før HPV-analysen foreligger. 

• Oppfølgingsprøver: 2–3 uker bør tilstrebes. Dersom både cytologi og HPV inngår, bør samlet svar avventes når dette er faglig hensiktsmessig. 

• Positiv primær HPV-test med reflekscytologi: maksimalt 3 uker for 95 prosent av prøvene. 

• Negativ primær HPV-test: innen 1–2 uker. 

Laboratoriets datasystem må kunne identifisere ubesvarte eller aktive prøver som har overskredet forventet svartid. Dette bør følges opp ukentlig. Årsak til avvik skal analyseres og dokumenteres, og nødvendige tiltak skal iverksettes. Vesentlig forsinkelse bør kommuniseres til rekvirent sammen med forventet svartid.