Del 5: Sosial ulikhet i psykisk helse hos barn og unge

Innledning

Noen grupper i befolkningen har bedre helse enn andre. Blant annet varierer helsen med alder, kjønn og familiebakgrunn. I dette kapittelet presenterer vi sentrale funn fra forskningen på ulikhet i barn og unges psykiske helse, med fokus på deres sosiale tilhørighet. Når vi omtaler sosial ulikhet i dette kapittelet, sikter vi til ulikheter mellom barn fra familier med høyere og lavere inntekt, eller høyere og lavere utdanningsnivå hos foreldrene. Utdanning og inntekt reflekterer ulike sider av sosioøkonomisk status, men henger i stor grad sammen. Likevel kan de ha hver sin rolle for barnas psykiske helse (1). Selv om Norge har mindre forskjeller i inntekt og utdanning enn mange andre land, har vi betydelig sosial ulikhet i helse. For eksempel lever de med høyest inntekt i gjennomsnitt flere år lengre enn de med lavest inntekt (2). De med høyere inntekt opplever også færre fysiske og psykiske helseplager (3–6).

Sosial ulikhet i barn og unges psykiske helse betyr at barn fra familier med færre sosio-økonomiske ressurser har økt risiko for psykiske helseproblemer. Psykiske helseproblemer i barndommen kan få langsiktige konsekvenser for utdanning, arbeidsliv og livskvalitet. Det at barn i familier med færre ressurser har flere psykiske helseproblemer, og med dette utgangspunktet potensielt flere utfordringer gjennom livsløpet, oppleves av mange som urettferdig. Å redusere sosial ulikhet i helse er et uttalt politisk mål i Norge (7).

Dette kapitelet tar for seg sosial ulikhet i barn og unges psykiske helse generelt, og spesifikt for de mest hyppige psykiske helseproblemene. Vi diskuterer hva som er kjent med tanke på hvordan covid-19-pandemien har påvirket denne ulikheten, hvilken rolle innvandringsbakgrunn har når det gjelder sosioøkonomisk bakgrunn og psykisk helse, og potensielle langtidseffekter av psykiske helseproblemer. Denne teksten må sees i sammenheng med kapittel 3 og 4, som også gjør analyser av sosial ulikhet spesifikt knyttet til diagnosene autisme og ADHD.

Sosial ulikhet i unges psykiske helse

Sosiale ulikheter i psykisk helse blant unge er et gjennomgående funn i studier fra både Norge og andre land (8–12). Dette gjelder for ulike typer mål på foreldres sosioøkonomiske status og unges psykiske helse. Mål på psykisk helse er typisk skalaer over symptomer på angst og depresjon, mål på funksjon, og besøk hos fastlegen eller spesialist på grunn av psykiske helseproblemer. I dette kapittelet har vi valgt å fokusere hovedsakelig på ADHD, angst og depresjon, som er noen av de vanligste psykiske helseproblemer blant unge (13).

En systematisk gjennomgang av den internasjonale forskningslitteraturen fant at barn i alderen 4-18 år fra familier med lav sosioøkonomisk status hadde to til tre ganger høyere forekomst av psykiske helseproblemer enn barn fra familier med høy sosioøkonomisk status (14). Hvor sterk sammenhengen var mellom sosioøkonomisk status og psykisk helse, varierte betydelig mellom land og var også avhengig av hvordan psykisk helse og sosioøkonomisk status ble målt.

En stor befolkningsbasert registerstudie fra Norge av barn i alderen 5 til 17 år fant tilsvarende sammenhenger som i litteraturgjennomgangen: Blant barn av foreldre med lavest inntekt, fant man to til tre ganger høyere forekomst av psykiske helseproblemer sammenlignet med barna av foreldre med høyest inntekt (Figur1;(9)). Studien viser også at forekomsten av psykiske diagnoser blant barn øker jevnt med synkende foreldreinntekt, og at sammenhengen mellom inntekt og forekomst av psykiske diagnoser blir sterkere i nederste del av inntektsfordelingen (se figur 1).

En annen befolkningsbasert studie viser at forskjellene i psykisk helse etter foreldres sosioøkonomiske status også finnes når barna har blitt voksne, i 30- og 40-årsalderen (15). Begge studiene baserer seg på bruk av offentlige helsetjenester, noe som kan føre til skjevheter i målingen av sosiale forskjeller i psykisk helse. Det kan derfor ikke utelukkes at forskjellene til dels skyldes at grupper med ulik inntekt søker helsehjelp i ulik grad. På den ene siden kan sosiale forskjeller overestimeres fordi barn av foreldre med høyere inntekt benytter private helsetjenester mer. På den andre siden kan grupper med lavere inntekt ha et udekket behov for hjelp fra psykolog eller psykiater, som bidrar til en underestimering av sosiale forskjeller (16). En rapport fra Statistisk Sentralbyrå indikerer at det ikke er stor sosial ulikhet i voksnes udekkede psykologiske behov etter utdanningsnivå, men betydelig ulikhet etter inntekt: mens 8 prosent med inntekt under 250 000 NOK i 2019 rapporterte udekket behov for psykolog eller psykiater, var det 2 prosent blant dem med inntekt over 500 000 NOK (17).

Stor ulikhet i ADHD

Psykiske helseproblemer er en samlebetegnelse for en rekke ulike problemer knyttet til følelsesliv, tankemønstre og atferd. Et hovedskille som ofte trekkes er mellom internaliserende og eksternaliserende lidelser. Internaliserende lidelser kjennetegnes ved at symptomer rettes innover, og de viktigste diagnosene blant barn og unge er depresjon, angst og spiseforstyrrelser. Eksternaliserende lidelser kjennetegnes ved at symptomer rettes utover, og den vanligste diagnosen blant barn er ADHD (13). I denne kategorien finner vi også atferdsproblemer og reguleringsvansker. Vanligvis ser vi at det er flest jenter som får internaliserende diagnoser, mens gutter i større grad får eksternaliserende diagnoser.

Figur 2 viser at angst, depresjon og ADHD er mer vanlig jo lavere foreldrenes inntekt er (9). Dette gjelder også andre lidelser med debut i barndommen, som omfatter forstyrrelser i sosial fungering, tics, atferdsforstyrrelser og følelsesmessige forstyrrelser. Figuren viser også at forskjellen i forekomst mellom to inntektsgrupper er større ved lav enn ved høy foreldreinntekt. Forskning har pekt på at sammenhengen mellom sosioøkonomisk status og psykisk helse er noe sterkere for eksternaliserende enn internaliserende lidelser blant barn (8). Figur 2 under (9) illustrerer at sammenhengen mellom foreldrenes inntekt og ADHD (eksternaliserende) er sterkere enn sammenhengen mellom foreldrenes inntekt og barnas angst og depresjon (internaliserende). Dette gjelder både når man ser på forskjellen i andel personer med et psykisk helseproblem blant barn fra familier med høy eller lav sosioøkonomisk status (ofte omtalt som absolutt ulikhet), og hvor mange ganger større denne andelen er (ofte omtalt som relativ ulikhet).

Internaliserende lidelser som angst og depresjon er mer vanlig blant jenter, og oppstår eller diagnostiseres vanligvis senere i livet enn eksternaliserende lidelser som ADHD (18). Eksternaliserende lidelser bidrar derfor særlig til sosial ulikhet i psykisk helse blant barn, ettersom disse lidelsene er vanligere i yngre år. Denne ulikheten kan imidlertid endre seg senere i tenårene eller blant unge voksne, etter hvert som internaliserende lidelser i større grad bidrar til den psykiske sykdomsbyrden. For spiseforstyrrelser er mønsteret i sosial ulikhet omvendt: Barn av foreldre med høyere sosioøkonomisk status, og særlig av foreldre med høyere utdanning, søker oftere medisinsk hjelp for spiseforstyrrelser (19–21). Kort oppsummert er lavere sosioøkonomisk status knyttet til økt risiko for at barn oppsøker helsetjenesten for psykiske helseproblemer, særlig blant gutter, og mest for ADHD.

Endringer over tid i sosial ulikhet i barn og unges psykiske helse

Et viktig spørsmål er hvordan sosial ulikhet i unges psykiske helse har utviklet seg over de siste tiårene, og kanskje særlig under og etter covid-19-pandemien. Det finnes få studier fra Norge som måler sosial ulikhet i unges psykiske helse over tid på befolkningsnivå. Selv om disse studiene ikke tyder på en nedgang i sosial ulikhet over de siste tiårene (22,23), trengs det bedre empirisk grunnlag for å fastslå i hvilken grad ulikheten har endret seg betydelig. Det er grunn til å tro at sosial ulikhet i psykisk helse blant barn har økt under covid-19-pandemien, ikke minst fordi barn av foreldre med lav sosioøkonomisk status kan ha vært en særlig sårbar gruppe (24,25). Dette støttes av studier som viser at det å ha vært utsatt for karantene flere ganger medførte en økning i internaliserende symptomer, særlig blant ungdom med foreldre med lavere utdanning (26), og at økningen i depressive symptomer under pandemien var større for ungdom av foreldre med lavere utdanning (25,27).

Innvandringsbakgrunn

Barn med innvandringsbakgrunn har oftere lavere sosioøkonomisk status enn barn med norskfødte foreldre. I 2022 bodde 28,5 prosent av norskfødte barn under 18 med innvandrerforeldre i en familie med vedvarende lav inntektKlikk for å lese en beskrivelse av vedvarende lav inntekt

, sammenlignet med kun 5,3 prosent av barn uten innvandringsbakgrunn (28). Ut ifra den lavere sosioøkonomiske statusen kunne man forventet flere psykiske helseproblemer blant barn med innvandringsbakgrunn, og studier som undersøker selvrapportert psykisk helse blant barn og unge finner ofte flere psykiske plager hos dem med innvandringsbakgrunn, sammenliknet med dem uten innvandringsbakgrunn (29–31). Samtidig er personer med innvandringsbakgrunn en heterogen gruppe, med forskjellige historier og erfaringer, også før og under ankomst til Norge (29). Dette gjenspeiles i variasjon i psykiske plager blant barn og unge med innvandrerbakgrunn; for noen grupper og noen aspekter av den psykiske helsen har man sett lik eller bedre psykisk helse hos barn med innvandringsbakgrunn enn hos etnisk norske barn (31,32). Mens lavere sosial status, negative livshendelser og mangel på sosial støtte kan bidra negativt til psykisk helse blant barn med innvandringsbakgrunn, tyder internasjonal forskning på at tettere familierelasjoner og andre faktorer kan bidra positivt (29,33).

Bruk av spesialisthelsetjenesten på grunn av psykiske lidelser er samlet sett sjeldnere blant barn og unge med innvandringsbakgrunn enn blant barn uten innvandringsbakgrunn, dog med variasjon etter hvilket land man kommer fra (34,35). I sin helhet kan disse resultatene tyde på at barn med innvandringsbakgrunn som har psykiske plager sjeldnere fanges opp av helsetjenestene. Det kan tenkes at forskjellige perspektiver på kropp, sjel, bruk av helsetjenester, mindre kunnskap om helsevesenet i familier med innvandringsbakgrunn og andre barrierer bidrar til slike forskjeller. Se også omtalen av forskjeller i diagnoser av autisme og ADHD etter innvandrerbakgrunn i kapittel 3 og 4.  

Langtidseffekter av dårlig psykisk helse i ung alder

Psykiske lidelser, og særlig ADHD, er assosiert med lavere skoleprestasjoner blant unge i Norge (36). Ungdom med depresjon og angst har også høyere risiko for psykiske plager både som ung voksen (37) og senere i livet (38). Psykiske lidelser i ung alder er i tillegg knyttet til en økt risiko for å falle ut av arbeidslivet eller til å ha redusert yrkesaktivitet senere i livet (39–41). Psykiske helseproblemer tidlig i livet er også forbundet med lavere inntekt i ung voksenalder (42) og lavere sannsynlighet for familiedannelse blant menn (43).

Det finnes noe forskning på om sammenhengen mellom psykiske lidelser som ung og senere livsutfall varierer etter familiens sosioøkonomiske status, men her er resultatene blandet (44–47). Vi kjenner til få studier som ser på dette i Norge, men en av disse viser at skolekvalitet kan påvirke i hvor stor grad ADHD hos barn henger sammen med skoleprestasjon (48). Dette tyder på at bedre tilgang på ressurser kan bidra til svakere langtidseffekter av psykiske lidelser.

Mulige årsakssammenhenger

For å redusere ulikheter i barn og unges psykiske helse, er det viktig å forstå hvorfor slike forskjeller oppstår. I forskningen på helseulikheter generelt er det to overordnete perspektiver: På den ene siden vil lav inntekt eller lav utdanning kunne føre til dårligere helse. For eksempel kan mindre ressurser eller kunnskap føre til bekymringer knyttet til økonomi, en mindre helsefremmende livstil, mer utfordrende boforhold, samt utfordringer knyttet til å få god behandling for helseproblemer. Dette perspektivet – at sosioøkonomisk status påvirker helse - omtales ofte som sosiale årsaker til sosial ulikhet i helse. På den andre siden vil helsen kunne påvirke både inntektspotensialet og evnen til å ta utdanning. For eksempel vil det å ha en psykisk lidelse, kanskje allerede fra ung alder, kunne påvirke skoleprestasjoner, sosialt liv, senere jobbmuligheter og inntekt. Dette perspektivet – at helse påvirker sosioøkonomisk status – blir ofte omtalt som seleksjon inn i forskjellige statusgrupper på grunn av helse.

I kontekst av ulikhet i psykisk helse blant barn ser man at ulikhet også kan virke på tvers av generasjoner. Det kan for eksempel skje ved at et barns psykiske problemer fører til at foreldrene jobber mindre og har mindre kapasitet til å ta på seg oppgaver som kunne økt sannsynligheten for jobbavansement (seleksjon), eller ved at foreldrenes sosioøkonomiske situasjon medfører levekår som øker risikoen for at barn opplever psykiske helseproblemer (årsak). I tillegg til den gjensidige påvirkningen mellom sosioøkonomisk status og helse, kan det finnes utenforliggende faktorer - inkludert genetikk - som påvirker både helse og sosioøkonomisk status positivt eller negativt. Oppsummert er samspillet mellom utdanning, inntekt og helse komplekst, og flere forklaringer kan samtidig være gyldige.

Konklusjon

Barn og unge som vokser opp i familier med lav inntekt og utdanning har høyere forekomst av psykiske helseproblemer som ADHD, angst og depresjon. Disse sosiale forskjellene vedvarer ofte inn i voksenlivet. Årsakene er sammensatte, men uansett årsak er det sannsynlig at et velutviklet hjelpetilbud kan bidra til å redusere dem.

Det er imidlertid behov for mer kunnskap om hvilke typer tiltak som er mest effektive. Det er særlig viktig å forstå hvilke faktorer i familien, barnehagen, på skolen, og i fritiden som fremmer god psykisk helse blant barn - spesielt barn fra familier med lav inntekt og utdanning. For å få en mer helhetlig forståelse av hvordan helseulikheter oppstår og vedvarer, trengs studier som ser på samspillet mellom nærmiljøfaktorer, familiebakgrunn og individegenskaper.