Del 6: Tidlig innsats for å forebygge psykisk uhelse: Helsestasjons- og skolehelsetjenestens bidrag
Publisert
|Helsestasjons- og skolehelsetjenestene møter nært alle barn i Norge gjennom hele oppveksten. Det er et stort uutnyttet potensial for å kunne fremme god psykisk helse og forebygge psykisk uhelse hos barn og unge gjennom disse tjenestene. Forebyggingen må starte allerede i svangerskapet.
Innledning
Helsestasjons- og skolehelsetjenesten er et gratis og universelt helsetilbud (1), med svært høy oppslutning i befolkningen (2). Tjenesten har lav terskel for kontakt, og møter jevnlig nær 100 prosent av målgruppen (2). Dette setter helsestasjons- og skolehelsetjenesten i en unik posisjon til å fremme god psykisk helse i barne- og ungdomsbefolkningen. Tjenesten tilbyr helseopplysning, støtte, råd og veiledning, og møter gravide, barn, unge og deres familier i avgjørende overgangsfaser i livet. Tjenesten har et forskriftsfestet formål om å fremme god psykisk helse og forebygge psykisk uhelse hos barn og unge (5), i tillegg til å skulle oppdage de med behov for ekstra støtte, hjelp og videre oppfølging.
Det er avgjørende at tjenestene bygger på et solid kunnskapsgrunnlag for å utnytte sitt fulle potensial i forebygging av psykisk uhelse. Det må undersøkes hvilke universelle og målrettede tiltak som virker best for de som trenger det mest, når det gjelder å fremme god psykisk helse og forebygge psykisk uhelse i befolkningen. Det er i tillegg behov for en systematisk og helhetlig evaluering av kommunenes mange ulike tilbud, når det gjelder oppfølging av psykiske plager og lidelser hos barn og unge og deres foresatte (7).
I denne teksten beskrives hvordan helsestasjons- og skolehelsetjenesten i større grad enn i dag, kan jobbe helsefremmende og forebyggende med psykisk helse hos barn og unge. Foreldres psykiske helse kan påvirke samspill og barnets utvikling, og det er derfor viktig å se det helsefremmende og forebyggende arbeidet i sammenheng, og ha et helhetlig blikk på arbeidet allerede fra før barnet er født. Vi vil også beskrive hvilken kunnskap vi kan få fra helsestasjons- og skolehelsetjenesten, og hvordan kunnskapen bør fungere som et grunnlag for å iverksette mer målrettede og effektive tiltak.
Fakta om helsestasjons- og skolehelsetjenesten
Helsestasjons- og skolehelsetjenesten er en lovpålagt og universell helsetjeneste til gravide, barn, unge og deres familier. Et overordnet mål er at tjenestene skal være likeverdige og bidra til at alle barn og unge, uansett sosioøkonomisk bakgrunn, mottar relevante og gode helsefremmende og forebyggende tjenester der de bor og oppholder seg (1). Samtidig skal tjenestene utføre selektive tiltak til enkeltindivider ut ifra avdekte behov eller risiko. Tjenestene er tverrfaglige og skal bestå av helsesykepleiere, jordmødre og leger, og bør ha fysioterapeuter ansatt (3).
Tjenesten er i dag regulert av Helse- og omsorgstjenesteloven, som gir kommunene ansvar for å tilby helsefremmende og forebyggende helsetjenester til barn og unge (4). Ifølge Forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten (2018) skal tjenesten fremme god helse, fremme gode sosiale og miljømessige forhold, forebygge uhelse, utjevne sosiale helseforskjeller, samt forebygge, avdekke og avverge vold, overgrep og omsorgssvikt (5). I tillegg er det utarbeidet en omfattende nasjonal faglig retningslinje for helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom som gir uttrykk for hva som anses som god praksis og er førende for tjenestene (6).
Tjenestene består av:
Svangerskapsomsorgen på helsestasjonen skal bidra til det tverrsektorielle folkehelsearbeidet i kommunene, blant annet gjennom å ha oversikt over faktorer som kan påvirke helsen til den gravide og fosteret i magen (5). Det er en sterk anbefaling at gravide bør få tilbud om et basisprogram med ni konsultasjoner. Den gravide bestemmer selv om de vil ha oppfølgingen hos jordmor eller fastlege, og tilbudet er gratis. I tillegg til de ni konsultasjonene i svangerskapet skal jordmor som jobber i kommunen tilby et hjemmebesøk 1-3 dager etter hjemkomst. Det kan tilbys en etterkontroll fire til seks uker etter fødsel hvor psykisk helse hos mor og partner er et av flere tema (8).
Helsestasjonen skal tilby en lavterskel forebyggende og helsefremmende tjeneste til alle barn i Norge fra 0-5 års alder. Helsestasjonsprogrammet innebefatter 14 konsultasjoner (inkludert hjemmebesøk), hvor man treffer både helsesykepleier, helsestasjonslege og eventuelt annet helsepersonell, som fysioterapeut. Det er en sterk anbefaling at helsesykepleier gjennomfører hjemmebesøk 7-10 dager etter fødsel.
Skolehelsetjenesten skal være et lett tilgjengelig lavterskeltilbud for barn og ungdom, helt fra skolestart til utgangen av videregående skole. Tilbudet skal være gratis, og barn, ungdom og foreldre skal kunne henvende seg uten avtale eller henvisning. Skolehelsetjenestens grunnbemanning er helsesykepleier og lege, men andre yrkesgrupper vil være knyttet til tjenesten ut fra kompetansen som kreves for å drive en forsvarlig tjeneste (6). Alle kommuner skal ha et helsestasjonstilbud for ungdom opp til 20 år, som skal være et supplement til, og ikke komme i stedet for, skolehelsetjenesten.
Helsestasjon for ungdom (HFU) skal være et gratis lavterskeltilbud. Dette innebærer en tjeneste som er åpen etter skoletid, og med mulighet for drop-in (12).
Forebygging av psykisk uhelse må starte i svangerskapet
Å forebygge psykisk uhelse hos barn, starter med foreldrenes psykiske helse. Det er en sterk sammenheng mellom foreldres psykiske helse og deres barns psykiske helse (9). Dersom en av foreldrene har en psykisk helsediagnose, er det høyere sannsynlighet for at deres tenåringsbarn også får en psykisk helsediagnose (10). Vi vet også at kompetente og omsorgsfulle foreldre skaper et miljø som styrker barns psykiske helse (11).
Den gravides psykiske helse er tema allerede ved første svangerskapskonsultasjon i første trimester. I tillegg er det en sterk anbefaling om at alle gravide blir spurt om nåværende og tidligere opplevelser med vold, og at minst én eller flere konsultasjoner gjennomføres uten partner til stede (13). Psykisk helse er et gjennomgående tema gjennom hele oppfølgingen, og det skal legges til rette for at den gravide (og partner) kan snakke om hvordan de har det. Jordmor og/eller fastlege bør identifisere gravide som har eller tidligere har hatt opplevelse av nedstemthet eller andre psykiske helseproblemer. Dersom det avdekkes at den gravide har behov for det, skal den gravide og eventuelt partner henvises til psykisk helsetjeneste i kommunen eller spesialisthelsetjenesten (14).
Det er anbefalt at svangerskapsomsorgen har rutiner for å identifisere depresjon og angst hos gravide, ved å bruke validerte verktøy i et lokalt forankret program (14). Dette følges opp etter fødsel allerede ved hjemmebesøket, hvor jordmor og helsesykepleier skal tematisere omsorgspersonenes psykiske helse og trivsel (15). Også i løpet av barnets to første leveår bør helsesykepleier ta opp dette temaet gjentatte ganger (15). Det å kartlegge alle foresatte både fra svangerskapsomsorgen og videre etter at barnet er født, vil gi viktig informasjon på sårbare tidspunkt og indikere hvor i tjenesten innsatsen bør legges for både forebygging og helsefremming. En slik screening er høyst relevant ettersom det er mellom 4000-8000 kvinner som hvert år utvikler fødselsdepresjon (16).
For å lykkes med å oppdage psykisk uhelse hos foreldre er det avgjørende med gode validerte kartleggingsverktøy. Per i dag er det ulik praksis ute i tjenestene for bruk av validerte verktøy, og gjeldende retningslinjer peker ikke på bestemte validerte verktøy (14).
I 2013 ble det gjort en systematisk kartlegging og oppsummering over nøyaktigheten av ulike kartleggingsverktøy, med tanke på deres evne til å identifisere depresjon hos gravide eller barselkvinner. Arbeidet fant at det mest brukte screeningverktøyet i Norge (Edinburgh Postnatal Depression Scale; EPDS) kan potensielt identifisere 93 prosent av kvinnene som hadde en klinisk depresjon (17). Et annet viktig funn var at ingen av de inkluderte studiene rapporterte om negative eller uønskede effekter av screeningen og oppfølgingen av mor, barn eller familien (17). Det er til nå få skandinaviske studier som har evaluert EPDS (17), og det er derfor behov for mer forskning på verktøyet i en norsk kontekst som gir økt kunnskap om EPDS virker etter sin hensikt i svangerskapsomsorg og helsestasjon, og faktisk fanger opp foreldre med behov for videre oppfølging av psykisk helse i denne sårbare fasen av et barns liv. I tillegg bør det legges til rette for at data fra denne screeningen inngår i Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR). Slike data vil gi et bedre kunnskapsgrunnlag, som vil gjøre tjenestene bedre i stand til å utvikle, iverksette og holde kvaliteten oppe i ulike helsefremmende og forebyggende tiltak.
Utover fødselsdepresjon er det ikke uvanlig at foresatte også kan oppleve andre psykiske reaksjoner i tiden etter fødsel (18). Derfor er det viktig at det jobbes systematisk for å fange opp omsorgspersoner som kan ha behov for tettere oppfølging. Helsestasjonstjenesten kan bidra med å tilby støttesamtaler for foreldre med identifiserte utfordringer (19). Tjenesten arbeider kontinuerlig med å skape tillit og dermed rom for at vanskelige temaer kan tas opp på en trygg måte. Å sette ord på egen psykisk helse kan åpne for refleksjon og økt bevissthet. Samtidig vil økt åpenhet kunne bidra til å redusere stigma knyttet til psykisk uhelse, og bidra til at mennesker som har behov blir fanget opp og dermed kan få ekstra oppfølging. Dersom utfordringene er store kan helsestasjonstjenesten også bidra til at foreldrene kan få hjelp av andre instanser i kommunen eller spesialisthelsetjenesten.
Helsestasjonen må følge opp foreldrene
Det er i dag spesiell oppmerksomhet rettet mot barnets første 1000 dager (20). Som et ledd i denne satsningen på en god start i livet, kan helsestasjonstjenesten bidra gjennom å tilby foreldreveiledning som et universelt tiltak for å styrke foreldreferdigheter, både før og etter fødsel. Foreldreveiledning kan styrke foreldrenes evne og tro på egen omsorgsrolle, og dermed forebygge skjevutvikling og/eller psykososiale vansker hos barnet. Ulike foreldreveiledningsprogram er i bruk i kommunene, og det er stor variasjon i opplæring og gjennomføring av disse. Det kan være gunstig med en klar anbefaling, basert på eksisterende kunnskap, om hvilke foreldreveiledningsprogram som egner seg til universelt bruk i tjenestene, og at innføringen av disse programmene revalueres og ved behov videreutvikles i en norsk kontekst. Det finnes flere foreldreveiledningsprogram i Norge, for eksempel International Child Development Programme (21). Også andre programmer er evaluert i en norsk kontekst og inneholder virksomme komponenter for å styrke foreldreferdigheter og bedre samspillet mellom foreldre og barn (22-25).
De aller fleste barn under skolealder har god psykisk helse (26). Samtidig kan psykiske plager som angst og uro forekomme også hos denne aldersgruppen (27;28). Dersom man oppdager at et barn trenger ekstra oppfølging, eller står i fare for skjevutvikling, kan helsestasjonen sammen med barnehage, pedagogisk-psykologisk tjeneste, psykolog eller andre kommunale instanser, bidra til at barnet får den oppfølgingen det trenger (29;30).
Skolehelsetjenesten kan jobbe mer helsefremmende og forebyggende
Skolehelsetjenesten kan i langt større grad enn i dag bidra inn i det helsefremmende og forebyggende arbeidet i skolen på flere måter. I samarbeid med skolen, kan skolehelsetjenesten være en viktig bidragsyter for å øke både foreldre og elevers helsekompetanse gjennom både undervisning og foreldremøter (31). I systemrettet samarbeid med skole kan skolehelsetjenesten bidra til å sikre elevene et godt fysisk og psykososialt miljø.
Dette er relevant i forhold til problemer med mobbing, som kan gi alvorlige konsekvenser både for den som er utsatt, og de(n) som utøver. Når skolehelsetjenesten kommer i kontakt med elever som opplever mobbing, er samarbeid med skole helt nødvendig. Olweus-programmet (OBPP) er et skoleomfattende program mot mobbing og antisosial atferd med sterkt dokumentert effekt (32). Programmet skal drives av skolen, og skolehelsetjenesten kan være en bidragsyter til dette. Skoledrevne program kan også legge til rette for bedre systemrettet samarbeid mellom skole og skolehelsetjeneste. Det er i det universelle, helsefremmende arbeidet man treffer alle barn og unge, og dermed er i posisjon til å fremme god psykisk helse og forebygge psykisk uhelse hos den enkelte i framtiden.
En utfordring som skolehelsetjenesten står i er at den økende psykiske uhelsen hos barn og ungdom, gir et økende press på å tilby individuell oppfølging som grenser til behandling av barn og unge med psykiske lidelser. Individuell oppfølging er tidkrevende arbeid som tar ressurser bort fra det helsefremmende og primærforebyggende arbeidet. Skolehelsetjenesten sitt potensiale ligger i å gi støtte og veiledning til barn, ungdom og familier i håndtering av små og store utfordringer og plager på et tidlig tidspunkt, slik at ytterligere forverring hindres eller bremses. En lett tilgjengelig skolehelsetjeneste kan være avgjørende for å komme tidlig inn i ulike utfordringer, men det er verken bærekraftig eller i tråd med skolehelsetjenestens mandat å drive individuell oppfølging over lang tid der problemer allerede har oppstått. Det er derfor viktig at kommunene har tilgjengelige lavterskeltilbud og gode samarbeidsrutiner mellom tjenestene for oppfølging av barn og ungdom med psykiske plager (33).
Foreldre spiller en viktig rolle også for barn i skolealder. Nye utfordringer oppstår, og foreldre kan føle seg alene og utrygge i foreldrerollen. Skolehelsetjenesten kan i den sammenheng være en støtte for foreldre som står i utfordringer. Foreldreveiledende tiltak i form av gruppetilbud på universelt nivå, kan bidra til å fremme barns sosiale og emosjonelle kompetanse ved å forbedre og styrke foreldrenes samspill med barna (32;34). Det er variasjoner mellom kommunene i hvorvidt foreldreveiledningsprogram benyttes i skolehelsetjenesten i dag, og det trengs mer kunnskap rundt hvordan foreldreveiledningstiltak kan bli mer tilgjengelige og bidra i å forebygge psykisk uhelse hos barn og unge.
Helsestasjon for ungdom er et viktig lavterskeltilbud
Helsestasjon for ungdom (HFU) er et viktig bidrag til lavterskel helsetilbud for ungdom. HFU skal vektlegge fremming av trivsel og mestring, forebygge uønskede svangerskap, og forebygge og behandle seksuelt overførbare sykdommer. I tillegg er det en sterk anbefaling i nasjonal faglig retningslinje for tjenesten at HFU bør være spesielt oppmerksomme på ungdommer med tegn på utvikling av psykiske plager og lidelser (12).
En lett tilgjengelig HFU kan være avgjørende for tidlig oppdagelse av, og bistand ved psykiske helseproblemer. Fordi tilbudet er gratis, gir det like muligheter for kontakt med helsevesenet uavhengig av økonomi, også for ungdom over 16 år som ikke lenger får gratis helsetjenester hos fastlege. Med tverrfaglig bemanning kan HFU være en arena for å undersøke sammenhengen mellom fysisk og psykiske helseplager. I tillegg til helsesykepleier, skal lege være tilknyttet HFU. Fysioterapeuter, jordmødre og ansatte med spisskompetanse på psykisk helse kan i noen kommuner være en del av HFU-tilbudet. Mindre kommuner og bydeler kan samarbeide om et HFU-tilbud. Det er imidlertid store geografiske forskjeller når det gjelder tilbud i HFU.
Siden tilbudet i stor grad baserer seg på drop-in, er det ofte først etter at psykiske problemer har oppstått at ansatte i tjenesten kommer i kontakt med ungdommene. HFU kan tilby både oppfølgende samtaler, og bistå med å veilede ungdommer videre til andre hjelpeinstanser ved behov. Ved behov for henvisning til spesialisthelsetjenesten kan ansatte i HFU bistå med kontakt med fastlege, psykiske helsetjenester i kommunen eller andre lavterskeltilbud. Lege og psykolog i HFU har også mulighet til å henvise direkte til spesialisthelsetjenesten (12).
Hvordan møte framtidas utfordringer?
Det er ingen tvil om at helsestasjons- og skolehelsetjenesten allerede gjøren betydelig innsats for å fremme god psykisk helse og forebygge psykisk uhelse hos barn og unge. Det er likevel rom for mer.
Mer likeverdige tjenester på tvers av geografi
Det er geografiske forskjeller når det gjelder hvordan helsestasjons- og skolehelsetjenestene er organisert og utformet. For eksempel kan to nabokommuner prioritere helt ulikt når det gjelder tjenestens innhold og tilbud. I en kommune kan helsesykepleier systematisk kartlegge alle gravide og foreldre med EPDS, og i tillegg tilby lavterskeltilbud med støttesamtaler med psykiatrisk sykepleier, mens nabokommunen hverken bruker EPDS eller tilbyr målrettede støttesamtaler. To nabokommuner kan også ha ulike ressurser og helsepersonell, for eksempel at en kommune tilbyr mer tilgjengelighet av fysioterapeut enn nabokommunen. Slike geografiske forskjeller bør utjevnes med tanke på å unngå geografisk ulikhet i psykisk helse blant barn og unge.
Tilsvarende er tilgjengeligheten til HFU i stor grad basert på geografiske forhold (35), der det for ungdom i rurale strøk er mindre tilgjengelig tjeneste enn i byene. En mulighet for utjevning av denne forskjellen i tilgang, kan være bruk av digitale løsninger for kontakt med HFU for ungdom, som av ulike grunner ikke har tjenesten lett tilgjengelig.
Forebygging av psykisk uhelse i skolen
Til tross for at skolehelsetjenesten både har god kunnskap om fysisk, psykisk og seksuell helse, òg lovpålagt fysisk tilstedeværelse på skolene, er det opp til den enkelte skole å avgjøre om og hvordan skolehelsetjenesten skal bidra i opplysnings- og undervisningsarbeid for grupper, klasser, og på foreldremøter (36). Her ligger det et stort uutnyttet potensial for samarbeid med skolen om helsefremmende skolemiljø og undervisning med mål om økt helsekompetanse. Skolehelsetjenesten innehar få validerte verktøy og arbeidsstrategier. Imidlertid arbeides det med å teste ut ulike metoder, som for eksempel verktøyet «Skolehelse», som en støtte til helsesykepleiers helsesamtale til alle elevene i 8.klasse (37), og MEST som arbeidsstrategi for økt helsekompetanse hos ungdom i videregående skole (38). Dette vil skape et viktig kunnskapsgrunnlag for utviklingen av tjenestene.
For å legge til rette for et likeverdig helsefremmende og forebyggende tilbud til barn, ungdom og foresatte i skolen, er det nødvendig å se nasjonale faglige retningslinjer for skolehelsetjenesten i sammenheng med læreplan for skoleverket. Det vil kunne gi et mer likeverdig tilbud uavhengig av bosted.
Øke helsekompetanse hos foreldre og barn
Helsekompetanse er viktig for psykisk helse fordi det bidrar til å bygge ferdigheter for å håndtere livets naturlige svingninger, styrker evnen til å ta vare på egen og andres psykiske helse, og fremmer muligheten til å bevisst ta helsefremmende valg for seg selv og de rundt seg. I tillegg gjør god helsekompetanse det lettere å navigere i helsevesenet ved psykisk uhelse, det kan redusere stigma og gjøre det lettere å kritisk vurdere helseinformasjon og finne pålitelige kilder for informasjon om psykisk helse.
Helsestasjonstjenesten har stort potensiale for å bidra til økt helsekompetanse i befolkningen, blant annet ved å øke bevisstheten om samspill mellom foreldre og barn, samt hvilke faktorer som påvirker samspill, vekst og utvikling. Likeledes er skolehelsetjenesten i en unik posisjon til å øke elevers og foreldres helsekompetanse gjennom universelt og tverrfaglig helsefremmende arbeid.
Med framveksten av sosiale medier blir barn og unge utsatt for helsepåstander som kan være både motstridende og feilaktige, og behovet for helsekompetanse og kritisk tenkning er økende. Økt helsekompetanse setter barn og unge bedre i stand til å treffe sunne livsstilsvalg, forstå ulike normalvariasjoner i psykisk helse, mestre eventuelle plager og lidelser, og kritisk vurdere helseinformasjon. Forskning viser at det er en sosial gradient i helsekompetanse, og at det er et potensiale for å utjevne ulikhet i helse gjennom tiltak for å øke helsekompetanse (39). Helsestasjons- og skolehelsetjenesten har i samarbeid med skolene her en viktig oppgave i å utvikle barn og unges evner til å forstå og vurdere helseinformasjon og gjøre kritiske vurderinger av informasjonen de får fra ulike kilder.
Utvikle kunnskap som utnytter tjenestenes ressurser
Ut ifra et samfunnsøkonomisk perspektiv er det gunstigere å fremme god psykisk helse, og samtidig forebygge psykisk uhelse tidlig, enn å behandle helseproblemene senere i livet (40). Tidlig innsats og universelt helsefremmende arbeid starter fra barnet ligger i magen, og følger familiene gjennom barne- og ungdomsårene. På den måten kan vi utnytte de tilgjengelige ressursene bedre, og oppnå kostnadsbesparelser på sikt. Derfor vil det i det videre forskningsarbeidet knyttet til helsestasjons- og skolehelsetjenestenes arbeid være viktig å kunne kombinere ulike kunnskaps og datagrunnlag, som registerdata (befolkningsnivå), inkludert data fra helsestasjons- og skolehelsetjenesten i KPR og helseøkonomiske data, for å kunne evaluere kostnadseffektive tiltak ut ifra en norsk kontekst.
Helsestasjons- og skolehelsetjenesten har som formål å redusere sosial ulikhet i helse. For å lykkes med dette, er det et prekært behov for å bedre kunnskapsgrunnlaget for tjenesten, samtidig som man sikrer at det tilbys likeverdige helsetjenester over hele landet. Systemrettet samarbeid mellom helsestasjon og barnehage, og skolehelsetjeneste og skole, skal bidra til et godt psykososialt miljø for barn og unge i skole og barnehage. Det er dog lite kunnskap om hvordan systemrettet samarbeid mellom tjenestene praktiseres, og hvilke samarbeidsstrategier som gir best effekt. Kompetansen i tjenesten er i dag ujevnt fordelt fordi kommunene selv avgjør organiseringen av tjenestene. Det er behov for lett tilgjengelige, kunnskapsbaserte kartleggingsverktøy og tiltak til fri bruk for alle kommuner, uavhengig av kommuneøkonomi og geografi. Det nasjonale kompetansemiljøet for helsestasjons- og skolehelsetjenesten (NASKO) er etablert i tråd med disse ambisjonene, og har som mål å styrke systematisk fag- og kompetanseutvikling i tjenestene med utgangspunkt i forskning for mer kunnskapsbaserte og likeverdige tjenester. Dette vil styrke helsestasjons- og skolehelsetjenestenes arbeid med å forebygge psykisk uhelse blant barn og unge.
