Skabb - veileder for helsepersonell i primærhelsetjenesten
Oppdatert
Skabb er et sterkt kløende hudutslett som skyldes infestasjon med skabbmidd. Skabb forsvinner ikke av seg selv og skal alltid behandles
Om skabb
Skabbmidden (Sarcoptes scabiei var. hominis) er bare 0,3-0,5 mm lang, og knapt synlig med det blotte øyet. Hunnmidden graver overfladiske ganger i huden hvor den daglig legger 2-3 egg som klekkes som larver etter 3-4 døgn. Larvene trenger ytterligere 3-4 dager på å utvikle seg til nymfer. Midden gjennomgår to nymfestadier (den bruker 2-3 dager for hvert stadium) før den utvikler seg til voksen midd. Det er imidlertid beskrevet store variasjoner i utviklingstid fra egg til voksen midd; fra 7 til 21 dager (1-5). En person har sjelden mer enn 5-15 hunnmidd. Smitte skjer hovedsakelig ved direkte hudkontakt av litt lengre varighet.
Skorpeskabb, også kalt norsk skabb, er en sjelden klinisk variant som er en tilstand der den samme midden finnes i store mengder med opptil 2 millioner midd (6). Det oppstår et typisk klinisk bilde som nesten utelukkende opptrer hos immunsvekkede pasienter. Ved skorpeskabb vil smittefaren være betydelig større enn ved vanlig skabb på grunn av det store antallet midd. Beboere i helseinstitusjoner for eldre er særlig utsatt for denne varianten.
Skabb er regnet som en betydelig helsebyrde globalt, både i fattige og rike land (6). Man har tidligere postulert at skabb opptrer i sykluser av ulik varighet på 10-30 år, både globalt og kontinentalt (7, 8). De epidemiologiske dataene er imidlertid ikke tilstrekkelig til å støtte slike antagelser (9).
Smittemåte
Smitte skjer for det meste ved direkte hudkontakt, og i sjeldne tilfeller indirekte kontaktsmitte gjennom sengeklær, håndklær og tøy dersom en person med skabbmidd nylig har benyttet disse. Ved vanlig skabb er det antatt at hudkontakten vanligvis må vare i minst 15 minutter for å smitte. Tidligere var skabb assosiert med dårlig hygienisk standard og fattigdom. I Europa i dag ser vi ikke en slik sammenheng, men nærkontakt i situasjoner hvor man er tett på hverandre over noe tid gir risiko for smitteoverføring. Typiske situasjoner er smitte innad i barnefamilier, mellom barn og ansatte i barnehager, mellom barn i fysisk lek eller gjennom seksuell kontakt. Kortvarig kontakt som f.eks. et håndtrykk eller en klem gir i seg selv liten risiko for smitte, men det kan ikke utelukkes at smitte også kan forekomme indirekte i familier og bokollektiv gjennom f.eks. deling av håndklær til tørking etter håndvask.
Symptomer og forløp
Vanlige symptomer er kløe, ofte med forverring om natten og ved svetting, og små nupper eller blemmer i huden, oftest først på hender, siden på større deler av kroppen. Typiske lokalisasjoner for skabbgangene er hendene, fingre, håndledd, albuer, midje, lår og ytre genitalia. Papler eller noduli på mannlig genitalia er nesten patognomonisk for skabb. Hos små barn under 3 år er ofte hodebunn (10), hals og fotsåler affisert. Som regel tar det 3-6 uker fra man får skabb til symptomdebut (1, 11), men dersom man tidligere har hatt skabb, tar det ofte bare 1-3 dager. Utslettet og kløen er forårsaket av en hypersensitivitetsreaksjon mot midd, egg og middavføring (scybala), og utslettets utbredelse kan være større enn områdene hvor midden befinner seg. Kløen og utslettet vil ofte vedvare i inntil fire uker etter vellykket behandling og nye papler eller noduli kan oppstå selv etter behandling på grunn av hypersensitivitetsreaksjonen, men også på grunn av selve behandlingen som kan gi hudbivirkninger i form av utslett, eksem og kløe. Skorpeskabb gir mer generell hudmanifestasjon på større flater med betydelig avskalling av huden.
Diagnostikk
Diagnosen stilles klinisk på bakgrunn av sykehistorie og typisk lokalisasjon av utslett. Skabbganger, 2-15 mm grålige-, rødlige- eller brunlige striper er ikke alltid synlige, men dersom de påvises kan man anta at plagene skyldes skabb. For å synliggjøre skabbgangene kan man påføre blekk på huden og tørke det av med en alkoholholdig våtserviett (12). Skabbgangene fyller seg med blekk og blir deretter synlige. Hudoverflaten og de aktuelle lokalisasjonene må inspiseres nøye med bruk av lupe/dermatoskop og godt lys for å finne skabbganger (13). På enden av skabbgangene er det ofte mulig å se en liten mørk prikk i form av en trekant som er selve kroppen til skabbmidden (Figur 1). Sikker diagnose krever mikroskopisk påvisning av skabbmidd eller av egg fra hudskrap fra klinisk mistenkt skabbgang. Man kan bruke en tynn nål til å isolere midden, mens skrap av middganger med skalpell egner seg for isolering av egg. Materialet mikroskoperes, ev. med litt væske, f.eks. en dråpe olje eller vann. Ved tvil om diagnosen anbefales henvisning til hudspesialist. Når pasienten klør seg, kan det oppstår rifter og sårskader. Slike skader i huden gjør det vanskeligere å stille riktig diagnose ettersom skabbgangene ofte blir ødelagt. Videre kan slike sår bli infisert med bakterier slik som stafylokokker og streptokokker, og i sjeldne tilfeller føre til senkomplikasjoner i form av poststreptokokk glomerulonefritt (6).
Forekomst i Norge
Skabb var summarisk meldingspliktig i MSIS i perioden 1975-94. I Norge var det en betydelig nedgang i tilfeller av skabb fra slutten av 1970-tallet. I årene før meldingsplikten opphørte ble det årlig meldt 1500-2000 tilfeller, men tilstanden var antagelig underrapportert. Skabb overvåkes ikke i Norge i dag. Data fra Reseptregisteret og Sykdomspulsen viser at antall konsultasjoner og salg av preparater mot midd økte kraftig mellom 2013 og 2018 (14), spesielt i aldersgruppen 15-29 år. I tillegg er det fra 2018 også rapportert flere utbrudd i helseinstitusjoner (særlig sykehjem), asylmottak, studentmiljøer og barnehager til Vesuv. Upubliserte data viser at økningen også fortsatte 2019. Til tross for nedstengningen av samfunnet fra mars 2020 har antallet konsultasjoner og salg av legemidler mot skabb økt betydelig også i 2020 og 2021 og indikerer en kraftig økning i skabbsmitte i Norge de siste årene.
Behandling i primærhelsetjenesten
Skabb forsvinner ikke av seg selv og skal alltid behandles. To virkestoffer er aktuelle ved behandling i førstelinje: permetrin og benzylbenzoat. I Norge brukes per i dag permetrinkrem 50 mg/g, benzylbenzoat 250 mg/ml som liniment og et kombinasjonsprodukt med 225 mg/g benzylbenzoat og 20 mg/g disulfiram (Tenutex) som krem. Ved behandlingssvikt bør man bytte topikalt preparat, eventuelt brukt alene eller i kombinasjon med peroral behandling med ivermektintabletter. Det gamle benzylbenzoat liniment (med varenummer 306021 eller 322200) kan svi på huden ved påføring, derfor anbefales det ikke for bruk på barn under 7 år. Her anbefales det fortrinnsvis permetrinkrem, benzylbenzoat/disulfram krem eller ny type benzylbenzoat (med varenummer 244363, 100ml eller 338593, 200ml) siden denne gir mindre hudirritasjon og svie. Bivirkningen svie på huden har blitt eliminert ved utforming av benzylbenzoat med ny formulering.
Graviditet og amming
Permetrin er førstevalget under graviditet og amming på grunn av en lav systemisk absorpsjon etter topikal bruk (mindre enn 2%), rask metabolisering og ettersom prekliniske data og klinisk erfaring tilsier en lav risiko for reproduksjonstoksisitet (15, 16). Pasienter som ammer bør likevel rådes til å vaske av legemiddelet fra brystvortene før de ammer og påføre på nytt etterpå.
Det er sett reproduksjonstoksisitet i dyr ved bruk av benzylbenzoat og ivermektin. I tillegg har man langt mindre klinisk erfaring enn med permetrin. Benzylbenzoat og ivermektin bør ikke brukes under graviditet. Ved systemisk behandling med ivermektin går mindre enn 2% over i morsmelk. Begrenset erfaring tilsier at ivermektin kan brukes av pasienter som ammer dersom det er nødvendig (15, 17, 18). Det foreligger svært lite informasjon om benzylbenzoat, det er ukjent hvor mye som går over i morsmelk etter topikal påføring, og risiko for barn som ammes er ukjent. Hvis benzylbenzoat brukes, bør amming avbrytes inntil behandling er avsluttet (19).
Barn
I utgangspunktet kan både permetrin, benzylbenzoat og benzylbenzoat/disulfiram brukes til å behandle barn ned til 2 måneders alder. Permetrin anses også som trygt ved topikal behandling av spedbarn. Barn under 2 måneder skal kun behandles av spesialist og etter nøye vurdering av smitte og smitterisiko. Ved behandling av bleiebarn må du smøre bleieområdet på nytt ved bleieskift. Ved unormalt hyppig bleieskift må du snakke med lege.
Perubalsam 10% som tidligere har blitt benyttet til behandling av skabb hos barn er ikke lenger anbefalt. Effekten er dårlig dokumentert og nytte-risikobalansen er nylig blitt vurdert som negativ av den europeiske komiteen for plantebaserte legemidler (Committee on Herbal Medicinal Products) på grunn av dens uttalte risiko for å fremkalle allergiske reaksjoner inkludert anafylaksi (21).
Forebyggende behandling av nærkontakter
Overføring av smitte skjer hovedsakelig gjennom direkte hudkontakt som varer i minst 15 minutter, men kan også skje gjennom håndklær og tøy. Pasienten som har fått påvist skabb må informere alle personer som vedkommende har hatt tett hudkontakt med den siste måneden. Det samme gjelder personer pasienten deler seng, tøy eller håndklær med. Nærkontaktene må starte behandling i samme tidsrom selv om de ikke har symptomer.
Eksempler på nærkontakter:
- Seksualpartner
- Treningspartner dersom aktiviteten involverer tett hudkontakt
- Personer i samme husholdning/kollektiv/rom eller boenhet i institusjon
- Lekekamerater til barn
Generelle råd om behandlingen i førstelinje
Man bør være spesielt forsiktig ved påføring i ansiktet, slik at man unngår å få legemiddelet inn i øynene. Hos barn kan man prøve å beskytte øynene med f.eks. en klut. Dersom man skulle få legemiddelet i øynene må man straks skylle grundig med lunkent vann og myk stråle i minst 10 minutter. Kontakt Giftinformasjonen hvis ubehag vedvarer.
Fremgangsmåte for innsmøring – informasjon til pasienter
- Klipp og rens neglene på fingre og tær.
- Dusj eller ta et bad og vask deg nøye.
- Tørk deg godt med håndkle og la huden kjøle ned i minst 15 minutter.
- Ikke påfør hudkremer eller andre kosmetiske produkter før eller under behandlingen.
- Smør et tynt, men dekkende lag med legemiddel over hele kroppen. Start ved hårfestet og beveg deg nedover. Pass på at du ikke får kremen inn i øynene og munnen. Hodebunnen skal også smøres hos barn under 3 år, og dersom du ser tydelige tegn på skabbangrep i hodebunnen hos eldre barn og voksne. Beregn ekstra krem til hodebunnen dersom du har mye hår.
Husk å smøre:
Ryggen (be om hjelp slik at du får smurt nøye)
Ørene og bak ørene
Mellom fingrene, under neglene og på neglebåndene
Tærne, mellom tærne og under føttene
Navlen
Ytre kjønnsorganer, det vil si hele penis inkludert under forhuden hos menn og de ytre kjønnsleppene hos kvinner
Rundt endetarmsåpningen
Ved bruk av benzylbenzoat i form av liniment skal du påføre middelet 2 ganger etter hverandre slik at du få påført nok legemiddel over hele kroppen. Pass på at middelet er helt tørt (det tar normalt ca. 10 minutter) etter første innsmøring før du smører på nytt.
Ved bruk av permetrin og benzylbenzoat/disulfiram i form av krem, påfører du middelet bare én gang per behandling. - La legemiddelet virke i 24 timer.
- Vasker du hendene eller bruker hånddesinfeksjon før det har gått 24 timer må hendene smøres igjen. Pass på å ikke ta på øynene. Du kan bruke engangshansker ved f.eks. toalettbesøk og oppvask for å slippe å smøre på nytt.
- Mens behandlingen virker vasker du alt av klær, håndklær, sengetøy og annet tøy du har brukt den siste uken på 60 grader eller legger det bort i en uke. Husk også kosebamser og parkdress til barn, hansker, luer og sko. Du kan også drepe skabbmidden ved å fryse ned tekstiler og gjenstander i minus 18 grader, men pass på at disse er helt gjennomfrosne. Sofa, seng og lignende bør støvsuges.
- Pass på at kjæledyr, spesielt katter, ikke kommer i kontakt med legemiddelet.
- Bytt til rent sengetøy før du vasker av legemiddelet.
- Vask av legemiddelet.
- Ta på rent undertøy og klær som har blitt vasket på 60 grader eller ikke blitt brukt på en uke.
- Gjenta hele prosedyren 1 uke etter første behandling (22).
Etter behandling:
Etter første behandling på 24 timer er smitten under god nok kontroll til at man igjen kan dra på jobb, skole eller i barnehage (23). Det er likevel viktig at prosedyren gjentas etter 7 dager for å være sikker på at man ikke får tilbakefall.
Selv ved vellykket behandling kan kløe og utslett vedvare i 2-4 uker, og man kan også oppleve å få flere merker på huden. Dette skyldes både kroppens reaksjon på skabb, men også selve behandlingen. Antihistamin eller en svak kortisonkrem kan benyttes mot kløe.
Behandlingssvikt
I noen tilfeller vil behandlingen ikke virke. Det kan være flere årsaker til behandlingssvikt (9):
- Økt toleranse/resistens hos skabbmidden for de terapeutiske midlene
- Nysmitte etter vellykket behandling fra kontakter som ikke ble behandlet
- Feil bruk av midlene (behandlingsetterlevelse, «compliance»)
- Feil diagnose – det er ikke skabb som forårsaker hudproblemene
I tidligere in vitro-forsøk utført før 1994 med 5 % permetrinkrem døde skabbmidden innen en time. I år 2000 var omtrent 35 % av middene i live etter 3 timer (24). En nylig utført in vitro-studie kan tyde på at skabbmidden har utviklet enda høyere toleranse ettersom 25 % av midden var i live etter 12 timers eksponering (25). Det anbefales derfor å øke behandlingstiden med permetrin til 24 timer for alle pasienter slik som for benzylbenzoat. Flere hudleger melder om behandlingssvikt ved bruk av permetrin, og anbefaler bruk av benzylbenzoat som førstevalg, men dette er per i dag ikke støttet av litteraturen eller spontanrapporterte data. Dersom kløe og skabblesjoner i huden vedvarer fire uker etter den første behandlingen bør lege/hudlege vurdere om en ny behandling er nødvendig. Finner man fortsatt levende skabbmidd i huden, kan andrelinjebehandling med peroral ivermektin vurderes. Ivermektin brukes som en systemisk behandling for parasitter, ev. i kombinasjon med permetrin eller benzylbenzoat brukt lokalt på huden. Ivermektin er effektivt mot larver, nymfer og voksne skabbmidd, men har dårlig effekt mot egg (26). Behandlingen må derfor gjentas etter 7 dager. Det er flere rapporter om klinisk resistens hos skabbmidd mot ivermektin (27, 28). Vi anbefaler derfor ikke ivermektin som førstelinjepreparat ved skabb.
Det er viktig å huske at også ved behandling med peroral ivermektin må alle nærkontakter behandles, og sanerende tiltak med skift og vask av klær og sengetøy mm. gjennomføres slik det er beskrevet ovenfor. Ifølge produktinformasjonen skal ivermektin tas på tom mage. Det mangler dokumentasjon på om inntak sammen med mat er mer fordelaktig, og hvilke bivirkninger dette kan være assosiert med.
Pasienter som opplever terapisvikt med andrelinjebehandling, må henvises til spesialist for videre vurdering.
Vi oppfordrer til at behandlingssvikt i form av «drug ineffective» meldes Statens legemiddelverk gjennom bivirkningsmeldinger:
- Generelt om legemiddelovervaking (Statens legemiddelverk)
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Skabb på skoler og i barnehage
Barn med skabb bør holdes borte fra barnehage eller skole de første 24 timene etter at behandlingen har startet. Foreldrene, søsken, lekekamerater og barnehageansatte som har hatt tett kontakt bør behandles som nærkontakter. Sanerende tiltak som er nevnt ovenfor må også inkludere tøy som brukes i barnehage, dvs. vask eller frysing av parkdress, hansker, luer m.m. Ut over dette er det ikke behov for ytterligere spesielle tiltak i barnehagen ved et påvist enkelttilfelle, men man skal følge med på symptomer hos alle.
Ved flere tilfeller i barnehagen bør i tillegg hele gruppen eller avdelingen til de som har symptomer behandles. I disse situasjonene bør kommunelegen kontaktes.
Skabb i asylmottak
I et asylmottak er det naturlig å behandle familiemedlemmer og personer som har delt rom. På sovesaler kan det være aktuelt å behandle personene i nabosengene dersom sengetøy og klær kan ha blitt blandet. Her må det gjøres en individuell vurdering. Det er ikke nødvendig å behandle alle i asylmottaket på bakgrunn av enkelttilfeller. Behandling med permetrin eller benzylbenzoat kan by på problemer i et asylmottak, særlig i et transittmottak. Her kan det være hensiktsmessig å behandle med ivermektin.
Tiltak ved vanlig skabb i helseinstitusjoner
Skabb på helseinstitusjon kan medføre risiko for smitte til medpasienter, personale og pårørende. Man må i hvert enkelt tilfelle vurdere om det har vært tilstrekkelig kroppskontakt for overføring av midd mellom pasient, medpasient, personale og pårørende. Alle med slik kroppskontakt må undersøkes og ev. behandles. Dersom det er påvist skabb eller det opptrer symptomer hos pleiepersonale eller hos pårørende til en pasient, skal også de behandles i henhold til anbefalingene ovenfor. For å hindre resmitte er det viktig at alle behandles samtidig.
Ved vanlig skabb behandles pasienten som beskrevet over og nærkontakter undersøkes. Det er unødvendig å utføre desinfeksjon av hele rommet, men støvsuging av madrasser og stoffmøbler bør inkluderes i rengjøringsrutiner. Basale smittevernrutiner bør benyttes og kontaktsmittetiltak igangsettes til og med 24 timer etter oppstart av behandling.
Tiltak ved skorpeskabb i helseinstitusjoner
Skorpeskabb opptrer hyppigere hos beboere på sykehjem. Symptomer vil være et uttalt utslett over hele kroppen, men med mindre eller helt fraværende kløe. Denne formen for skabb overføres lettere på grunn av høyere antall skabbmidd. Samme type skabbmidd forårsaker skorpeskabb og vanlig skabb. Behandling av skorpeskabb hos eldre og immunsupprimerte kan være vanskelig og det anbefales å søke råd hos hudspesialist. En kombinasjon av lokal og systemisk behandling bør vurderes.
Strakstiltak ved skorpeskabb
- Ved funn av en beboer med skorpeskabb bør behandling iverksettes raskt.
- Beboeren isoleres med kontaktsmitteregime. Om mulig flyttes beboere til nytt rom inntil sanering er avsluttet.
- Dersom det er påvist eller er mistanke om flere tilfeller av skabb på institusjonen, bør alle beboere og ansatte undersøkes for skabb.
- Det bør vurderes om avdelingen stenges for inntak til utbruddet er under kontroll.
- Alle gjenstander i rommet til beboeren som er stoffbelagt skal i karantene, pakkes inn i plast og holdes ved romtemperatur på 20 grader i en uke.
- Rommet og kontaktpunkter rengjøres daglig med såpe og vann.
- Personale, beboerne og ev. pårørende som har hatt kontakt med pasienten skal undersøkes for skabb og behandles.
- Har personalet eller pårørende symptomer skal også husstanden deres behandles.
- Også her skal de ovenfor nevnte andre tiltak for vanlig skabb gjennomføres.
Håndhygiene
Effekten av håndhygiene ved skabb er lite undersøkt. En enkel nyere studie fant at hverken alkoholholdig hånddesinfeksjon eller håndvask med såpe og vann har effekt på etablert skabb (29). Man kan smittes hvis skabbmidd havner på huden. Ettersom midden bruker en times tid på å grave seg ned i huden forventer man at håndvask utført umiddelbart etter kontakt med infisert pasient eller kontaminerte gjenstander er et effektivt tiltak for å forebygge smitteoverføring. Ved diagnostisert skabb bør hansker benyttes ved pasientkontakt, inkludert indirekte kontakt gjennom for eksempel tøy og sengetøy. Grundig håndvask med såpe og vann bør utføres umiddelbart etter at hanskene er tatt av.
Meldings- og varslingsplikt
Ikke meldingspliktig til MSIS. Ved utbrudd i helseinstitusjon kreves det varsling til kommuneoverlege, VESUV, og andre instanser, se Varsling av smittsomme sykdommer.