Pneumokokkinfeksjon – håndbok for helsepersonell

Om pneumokokkinfeksjon

Streptococcus pneumonia er en Gram-positiv bakterie omgitt av en polysakkaridkapsel som er bakteriens viktigste virulensfaktor. På bakgrunn av polysakkaridkapselen har man identifisert over 100 ulike serotyper. Noen av serotypene er hyppigere årsak til sykdom enn andre, og det er en viss forskjell på hvilke serotyper som dominerer i ulike aldersgrupper og ulike geografiske områder.

Pneumokokker er en del av den normale nese- og svelgfloraen, særlig hos barn. Høyest bærerforekomst er i 1-2-årsalderen. Før innføringen av pneumokokkvaksine i barnevaksinasjonsprogrammet ble det påvist opptil 80 prosent bæring av pneumokokker blant barn i norske barnehager (1). Bærerfrekvensen er også avhengig av årstid.

Bakterien er en hovedårsak til bakteriell øvre luftveisinfeksjon (otitt, sinusitt) hos barn, men kan ramme i alle aldre. Den er også en hovedårsak til nedre luftveisinfeksjoner (pneumoni) hos eldre. Bakterien kan forårsake alvorlig sykdom som blodforgiftning (sepsis) og hjernehinnebetennelse (meningitt). Systemisk pneumokokksykdom (sepsis og meningitt) rammer særlig i livets ytterområder (små barn og eldre), men personer i alle aldre kan rammes og særlig de med spesiell disposisjon på grunn av grunnsykdom. Personer som har fjernet milten eller har dårlig miltfunksjon er spesielt utsatt for alvorlige pneumokokkinfeksjoner, ofte med rask utvikling og alvorlig prognose. Yrkesutøvere med økt risiko for pneumokokksykdom er sveisere og laboratoriepersonell.

Om penicillinresistente pneumokokker (PRP)

Pneumokokkene var lenge følsomme for de vanligst brukte antibiotika, men siden 1960-tallet har man sett en økende tendens til resistensutvikling. I store deler av Europa utgjør penicillinresistente stammer (PRP) en høy andel (5-50%) av pneumokokk­isolatene fra sykdomstilfeller. Penicillinresistente pneumokokker er et forholdsvis lite problem i Norden. De første pneumokokker med nedsatt følsomhet fra lokaliserte infeksjoner ble påvist i Norge i 1980, mens de første fra systemisk sykdom ble påvist i 1983. I 2023 hadde 8,2 prosent av bakterieisolater fra blodkultur undersøkt i Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober (NORM) nedsatt følsomhet for penicillin G.  

Epidemiologisk situasjon

Pneumokokkbakterien forårsaker en betydelig sykdomsbyrde i hele verden. 

Systemisk pneumokokksykdom har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975. I perioden 1975-91 var kun sepsis og meningitt meldingspliktig. Nominativ meldingsplikt for tilfeller av infeksjon med penicillinresistente pneumokokker (PRP) ble innført i 1995. Fra 2005 er også smittebærertilstand med PRP meldingspliktig til MSIS.

I Norge forekommer systemisk pneumokokksykdom vanligvis som sporadiske tilfeller uten sekundærtilfeller, men utbrudd blant pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom som kryssmittes i lungeavdeling er sett her i landet. Likeledes er det sett et utbrudd med pneumokokksykdom forbundet med sveisearbeid ved et skipsverft.

Forekomsten av invasiv pneumokokkinfeksjon i Norge var stigende fram til 2005, da nesten 1100 tilfeller ble meldt til MSIS. Etter introduksjon av 7-valent pneumokokkonjugatvaksine (PKV7) i barnevaksinasjonsprogrammet i 2006, og endringen til 13-valent pneumokokkonjugatvaksine (PKV13) i 2011 har forekomsten av invasiv pneumokokksykdom forårsaket av serotyper som inngår i vaksinene gått ned i alle aldersgrupper, ikke bare hos de vaksinerte. Dette viser at konjugatvaksinen gir god flokkbeskyttelse. Størst har nedgangen vært blant de eldste og blant barn < 2 år.

I samme periode har sykdom forårsaket av serotyper som ikke inngår i PKV13 økt, spesielt i eldre aldersgrupper. Nedgangen i invasiv pneumokokksykdom har derfor flatet ut, og forekomsten har vært relativt stabil siden 2014, med unntak av en markant og fobigående nedgang under covid-19 pandemien (2020-2021).

Smittemåte

Nærdråpesmitte. Smitte forekommer relativt hyppig, men bare en liten andel av nysmittetilfellene fører vanligvis til klinisk sykdom. Både bærere og klinisk syke kan være kilde for smittespredning. Samtidig øvre luftveisinfeksjon med hosting og nysing – også av andre årsaker – øker smitterisikoen ved nærkontakt. Indirekte smitte med tilsølte leker o.l. er mulig. Barn kan fødes med bakteriemi dersom mor har vært syk ved fødsel. 

Inkubasjonstid

Sannsynligvis vekslende, men kan være så lite som 1-3 dager. Pneumokokker fra normalfloraen kan forårsake klinisk infeksjon etter betydelig lengre tid, f.eks. i samspill med samtidig virusinfeksjon som skader slimhinner og gir rom for systemisk infeksjon.

Symptomer og forløp

Pneumonisymptomer kan være klassiske med rask feberstigning, sting i brystet ved inspirasjon, hoste, tungpust, rask pust og ekspektorat. Ekspektoratet er typisk purulent. Symptomer og funn kan ofte være mer uspesifikke, særlig hos eldre. Pneumoni er den vanligste manifestasjonen ved systemisk sykdom. Pneumoni med bakteriemi har alvorligere prognose enn uten bakteriemi. Ved meningitt ses oftest mindre raskt forløp enn ved meningokokk-sykdom.

Feber, nedsatt allmenntilstand, forvirring, kramper evt. koma kan ses, særlig hos barn og eldre. Petekkier er ikke vanlig, unntatt i hyperakutte tilfeller som ved miltdysfunksjon. Letalitet ved systemisk pneumokokksykdom er i norske data vist til å være er ca. 17% og betydelig høyere hos personer med miltmangel (2;3).

Diagnostikk

Agenspåvisning ved mikroskopi av spinalvæske og ved dyrkning av blod eller spinalvæske. Antigenpåvisning i spinalvæske evt. urin. Nukleinsyreamplifiseringstest med påvisning av pneumokokk-DNA i steril kroppsvæske (særlig spinalvæske). Nasjonal referansefunksjon er lagt til Folkehelseinstituttet. Systemiske pneumokokkisolat fra landets laboratorier sendes til Folkehelseinstituttet hvor de serotypes, gjennomgår resistensbestemmelse og oppbevares i en stammebank.

• Veileder for mikrobiologiske laboratorieanalyser

Behandling

Ved luftveisinfeksjoner i Norge – også pneumonier – er penicillin førstevalgspreparat. Ved mistenkt systemisk sykdom bør pasienten legges inn på sykehus.

• Antibiotika i primærhelsetjenesten - nasjonal faglig retningslinje (Helsedirektoratet) 

Sykdom og bærertilstand forårsaket av multiresistente pneumokokker er en allmennfarlig smittsom sykdom i smittevernloven. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til behandling med antiinfektive legemidler til systemisk bruk. 

Forebyggende tiltak

Det finnes to typer vaksiner på det norske markedet:

• Pneumokokk-polysakkaridvaksine (PPV), som kommer i en 23-valent-vaksine (PPV23/Pneumovax)
• Pneumokokk-konjukatvaksine (PKV), som kommer i en 13-valent (PKV13/Prevenar 13), en 15-valent (PKV15/Vaxneuvance), en 20-valent (PKV20/Prevenar 20) og en 21-valent (PKV21/Capvaxive).

Vaksinasjon i barnevaksinasjonsprogrammet

I det norske barnevaksinasjonsprogrammet gis PKV13 ved 3,5 og 12 måneders alder.

Vaksinasjon av risikogrupper

Pneumokokkvaksine anbefales til alle personer som er 65 år eller eldre og til personer med visse underliggende sykdommer/tilstander. Se vaksinasjonshåndboka for mer informasjon om risikogrupper og råd om bruk av de ulike vaksinene:

• Pneumokokkvaksinasjon – håndbok for helsepersonell

Splenektomerte

Splenektomerte løper en betydelig høyere risiko enn andre for alvorlig systemisk pneumokokk-sykdom, med svært rask sykdomsutvikling og høy dødelighet (3;4). Splenektomerte bør derfor informeres nøye om dette, og følges jevnlig av sin lege både med tanke på vaksinasjon og tidlig antibiotikabehandling av blant annet luftveisinfeksjoner

• Vaksinasjon og manglende miltfunksjon

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd

Ved enkelttilfeller av pneumokokkinfeksjon er det vanligvis ikke indisert med spesielle tiltak.

Tiltak i helseinstitusjoner

Basale smittevernrutiner. Kriterier for dråpesmitteregime ved penicillinresistente pneumokokker (PRP) i luftveiene.

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS ved systemisk pneumokokksykdom, samt ved infeksjoner og bærerskap med penicillinresistente pneumokokker. Kriterier for melding av systemisk pneumokokksykdom er laboratoriepåvisning av Streptococcus pneumoniae fra normalt sterilt område ved isolering, nukleinsyre- eller antigenundersøkelse (ikke urin). 

Kriterier for melding av PRP er isolat av pneumokokker med:

• Benzylpenicillin MIC > 1 ml/l, eller
• Oxacillin-sone < 20 mm OG benzylpenicillin-sone < 14 mm.

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd.

• Varsling av smittsomme sykdommer