Denguefeber - veileder for helsepersonell
Oppdatert
Denguefeber er en virussykdom som overføres med mygg. Sykdommen er på fremmarsj og forekommer i store deler av verden, især tropiske og sub-tropiske strøk.
Denguefeber skyldes denguevirus (DENV) som er et arbovirus i slekten flaviviridae. Fire serotyper av viruset er kjent (DEN-1, DEN-2, DEN-3 og DEN-4). Infeksjon med en serotype gir livslang immunitet mot samme serotype, men ikke mot andre. Symptombildet varierer fra asymptomatisk infeksjon (vanligst) til svært alvorlig forløp.
Historisk bakgrunn
Denguefeber ble første gang beskrevet i 1780 i Philadelphia i forbindelse med en større epidemi som rammet Afrika, Asia og Nord-Amerika. Myggens rolle som vektor ble først identifisert i 1906. I 1907 ble denguefeber den andre sykdommen i historien (etter gulfeber) hvor man påviste at sykdom var forårsaket av et virus. Viruset ble identifisert i 1936. Siste større utbrudd i Europa var i Hellas i 1927-28 [1].
Fram til annen verdenskrig forekom denguefeber i all hovedsak i Sørøst-Asia, men har siden 1950-tallet spredt seg til alle verdensdeler, siden 2010 også med enkelte tilfeller og mindre utbrudd i Sør-Europa. En mer alvorlig form av sykdommen (dengue hemoragisk feber, DHF) ble første gang rapportert under utbrudd på Filippinene og i Thailand på 1950-tallet.
Epidemiologi
Global forekomst
Denguefeber har de siste årene vært på frammarsj i store deler av verden og er i dag den vanligste myggoverførte sykdommen. Sykdommen er endemisk i mer enn 100 tropiske og subtropiske land [2] i Asia, Afrika, Amerika og Stillehavsområdet, se tabell Land og områder hvor denguefeber anses som endemisk. Asia representerer ca. 70% av den globale sykdomsbyrden (WHO). Fire milliarder mennesker – halve jordens befolkning – bor i områder med risiko for denguefeber. I de fleste endemiske områdene opptrer sykdommen i sykluser på 2-5 år. Vanligvis opptrer to eller flere serotyper i det samme området.
De senere årene har store utbrudd forekommet i Asia (særlig India, Malaysia, Pakistan, Vietnam, Bangladesh, Filippinene, Indonesia, Sri Lanka og Thailand), Karibia og Sør-Amerika (spesielt Brasil, Honduras, Cuba, Mexico, Paraguay og Colombia).
Siden 2010 er det meldt om enkelttilfeller og mindre utbrudd med denguefeber fra flere land rundt Middelhavet. Dette gjenspeiler at vektorenes utbredelse øker. I 2022 ble det rapportert om flere mindre dengueutbrudd i Frankrike med totalt 65 smittede. I 2012 var det et dengueutbrudd på Madeira med over 2000 mistenkte tilfeller, der Ae. Aegypti har etablert seg.
Tabellen nedenfor viser en oversikt over land hvor denguefeber anses å være endemisk. I tillegg kan sporadiske tilfeller og utbrudd av denguefeber forekomme i de fleste land med tropisk og subtropisk klima.
|
ASIA |
Bangladesh, Bhutan, Brunei, Filipinene, Kambodsja, Kina*, India*, Indonesia, Laos, Malaysia, Myanmar, Nepal, Pakistan*, Sri Lanka, Taiwan, Thailand, Timor Leste, Vietnam |
|
AFRIKA |
Burkina Faso, Djibouti, Eritrea, Ethiopia, Kenya, Somalia, Sudan, Tanzania |
|
MIDT-ØSTEN |
Saudi-Arabia*, Yemen |
|
OSEANIA |
Amerikansk Samoa, Australia*, Cookøyene, Fijiøyene, Fransk Polynesia, Maldivene, Marshalløyene, Mikronesiaføderasjonen, Ny-Caledonia, Palau, Papua Ny-Guinea, Salomonøyene, Tonga |
|
AMERIKA |
Antigua og Barbuda, Argentina*, Aruba, Bahamas, Barbados, Belize, Bolivia, Brasil, Caymanøyene, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Dominica, Dominikanske republikk, El Salvador, Fransk Guyana, Grenada, Guadeloupe, Guatemala, Guyana, Haiti, Honduras, Jamaica, Jomfruøyene (britiske og amerikanske), Martinique, Mexico*, Nederlandske Antiller, Nicaragua, Panama, Paraguay, Peru*, Puerto Rico, Saint Kitts og Nevis, Saint Lucia, Saint Vincent og Grenadinene, Surinam, Trinidad og Tobago, Turks- og Caicosøyene, Venezuela |
*Risiko avhenger av område.
- Dengue worldwide overview (ECDC)
- DengueMap (CDC)
Det er estimert at det forekommer 100 – 400 millioner infeksjoner på verdensbasis per år, men over 75% er milde eller asymptomatiske (WHO).
Denguefeber forekommer hyppigst der vektoren (Aedes-mygg) trives. Den formerer seg i stillestående vann og gjerne i menneskeskapte vannkilder, for eksempel i plastkanner, beholdere for oppsamling av regnvann, bildekk etc. Sykdommen opptrer derfor oftest etter regn, og hyppigst i urbane områder. Urbanisering i fattige land med dårlige boforhold og vannforsyning bidrar til gode forhold for myggpopulasjoner og økt overføring av sykdom.
Forekomst i Norge
Det rapporteres årlig mellom 30 og 100 tilfeller til MSIS. I 2020 og 2021 ble det rapportert færre tilfeller. Det skyldes covid-19-pandemien og lav reiseaktivitet. De fleste tilfellene er smittet i Asia, men vi ser også smitte fra Afrika og Amerika. Vanligste smitteland i perioden 2017-2022 var Thailand (65 tilfeller), Cuba (21), Filippinene (20), India (18), Indonesia (13) og Somalia (8).
- Lag din egen tabell i MSIS Statistikkbank
Smittemåte
Denguevirus overføres gjennom stikk av ulike arter Aedesmygg. Gulfebermyggen (Aedes aegypti) er den vanligste vektoren i tropiske og sub-tropiske strøk og regnes som den mest effektive vektoren. Den asiatiske tigermyggen (Aedes albopictus) kan også overføre denguevirus, og har etablert seg i store deler av verden inkludert Europa. Aedesmyggen stikker på dagtid, og denguesmitte forekommer både på landsbygda og i urbane strøk.
Viremien hos en person med denguefeber er høyest fra dagen før symptomstart og de første fire dagene [1]. Mygg blir infisert med virus når den stikker smittede mennesker. Inne i myggen tar det rundt 10 dager ved 27˚C fra myggen blir infisert til den kan overføre viruset videre til andre mennesker [1].
Vertikal smitte fra mor til barn kan forekomme [3, 4]. Smitte etter blodoverføring eller transplantasjon er sjeldent, men kan forekomme. Det er også beskrevet enkelte tilfeller hvor det er mistenkt smitte gjennom seksuell kontakt.
Aedes er en slekt av mygg som har spredt seg fra tropiske og subtropiske strøk og nå finnes i alle verdensdeler unntatt Antarktis. Det er over 700 forskjellige arter i slekten, men de viktigste er Aedes aegypti og Aedes albopictus.
Aedesmygg er gjenkjennelig på sine sort-hvite tegninger på kroppen og/eller beina. Til forskjell fra de fleste andre mygg er de dagaktive og er aller mest aktive rett etter soloppgang og i timene før solnedgang.
Som for alle mygg er det kun hunnene som suger blod, som de trenger for å legge egg. Ellers lever de som hannene av blomsternektar.
Flere typer aedesmygg er kjente vektorer for en rekke mikrober, inkludert gulfeber-, dengue-, chikungunya- og zikavirus. Disse overføres av Ae. aegypti og Ae. albopictus.
Aedes aegypti kalles også gulfebermygg og regnes som den mest effektive vektoren globalt. Den har tilpasset seg å leve i menneskeskapte omgivelser og suger utelukkende blod fra mennesker.
Myggen stammer fra Vest-Afrika, men er i dag spredt over hele den tropiske og sub-tropiske verden. Utbredelsen avgrenses av en gjennomsnittstemperatur på minst 10 °C i årets kaldeste måned. I de aller varmeste områdene er den aktiv hele året. I kaldere deler av dens utbredelsesområde er den bare aktiv om sommeren. Denne myggen finnes ikke lenger i Europa, med unntak av den portugisiske øya Madeira utenfor Afrika. I tidligere tider fantes den i Sør- og deler av Mellom-Europa, men forsvant av ukjente grunner. Nærmest Europa finnes den i dag nordøst for Svartehavet. I USA er den aktiv året rundt i Florida og det aller sørligste av Texas, mens den om sommeren er aktiv over større deler av Sørstatene og sporadisk lengre nord.
Gulfebermyggen kjennetegnes av en hvit, lyreformet figur på ryggsiden. Den skyr kulde, og vil for eksempel ikke bevege seg inn i rom som er luftavkjølt. Gulfebermyggen trives godt nær mennesket, også i store byer. Vanntønner og andre ansamlinger av vann, som vannfylte blomsterpotter, bildekk, dreneringskanaler og vanskjøttede svømmebasseng, er ideelle steder for larvene å utvikle seg. Hunnen legger egg i stillestående vann, gjerne 100 til 200 egg av gangen avhengig av blodmåltidets størrelse. Opptil fem kull kan produseres i løpet av hunnmyggens levetid, hvert etter et nytt blodmåltid. De voksne myggene lever gjerne to til fire uker, avhengig av miljøet.
Gulfebermyggen har fått navnet på grunn av sin evne til å overføre gulfebervirus. I tillegg er den en kompetent vektor for dengue-, chikungunya- og zikavirus.
Tidligere ble den aktivt og med stort hell bekjempet både kjemisk og ved å fjerne utklekkingssteder for larvene. Dette var tid- og arbeidskrevende, og arbeidet ble stort sett avsluttet da man fikk en effektiv vaksine mot gulfeber.
Aedes albopictus kalles også asiatisk tigermygg. Den regnes som mindre effektiv vektor enn Ae. aegypti, men har større utbredelse og kan derfor også fungere som vektor i områder med lavere temperatur. Tigermyggen suger blod fra både dyr og mennesker. Den trives både utendørs og innendørs.
Tigermyggen stammer fra tropiske skoger i Sørøst-Asia, men har utvidet sitt utbredelsesområde kraftig. Denne geografiske spredningen har for det meste skjedd i løpet av de siste tre tiårene via passiv transport av egg, for eksempel i brukte dekk og den populære bambusplanten Dracaena (lucky bamboo). Ae. albopictus er mer hardfør enn Ae. aegypti og kan etablere seg i kjøligere områder ved å legge egg som kan overleve så lave temperaturer som -10⁰. Eggene tåler også å tørke. Ae. albopictus er etablert i store deler av Europa. Tigermyggen utvikler seg raskere enn gulfebermyggen, og har i store områder, bl.a. i USA, utkonkurrert den. Gjennomsnittlig lever myggen i 30-40 dager.
Tigermyggen er relativt liten og kjennetegnes av sorte og hvite tegninger på bena og deler av kroppen. Den er en kompetent vektor for flere patogener, de viktigste er dengue-, chikungunya- og zikavirus, men den er også i stand til å overføre flere andre virus og parasitter. Transmisjon av virus i ikke-endemiske områder avhenger blant annet av introduksjon av viruset via smittede reisende til områder der myggen er etablert. Både vektoraktivitet og virusreplikasjon er temperaturavhengig.
I områder der temperaturen er for lav kan ikke viruset replikere i myggen. Det er derfor i dag liten risiko for at virussykdommer som spres via Aedes-mygg skal etablere seg og bli endemiske i Europa. Alle innenlandssmittede tilfeller av chikungunya-, zika- og denguefeber i Europa har så langt skjedd mellom juni og november. I og med at Ae. albopictus, i motsetning til Ae.aegypti, suger blod fra både mennesker og dyr er det en risiko for at den kan overføre zoonotiske sykdommer mellom dyr og mennesker.
Se også Mosquito fact sheets (ECDC)
Inkubasjonstid
2-14 dager, vanligvis 4-7 dager.
Symptomer og forløp
De fleste har ingen eller veldig milde symptomer, mens om lag 25 % vil få denguefeber. Det er en akutt febril sykdom av 2-7 dagers varighet med minst to av følgende symptomer: Hodepine, retroorbitale smerter, myalgi, artralgi, utslett, hemoragiske manifestasjoner og/ eller leukopeni.
Under 5 % av symptomatiske pasienter utvikler alvorlig dengue[1]. Man er særlig utsatt for alvorlig denguefeber ved reinfeksjon med en annen serotype enn ved første infeksjon. Dengue hemoragisk feber (DHF) er et alvorlig syndrombilde som kjennetegnes av feber, trombocytopeni og hemoragiske manifestasjoner (nese- og munnblødninger, petekkier, GI-blødninger etc.) bl.a. som følge av økt vaskulær permeabilitet [5]. Dette kan utvikle seg videre til dengue shock syndrome; DSS)[1]. Denguefeber er sjelden dødelig, mens DHF og DSS er alvorlige syndromer som trenger behandling på sykehus. Ubehandlet har disse syndromene høy dødelighet.
Voksne kan ha lang rekonvalesenstid med uttalt fatigue etter gjennomgått sykdom.
Barn har oftere enn voksne asymptomatisk infeksjon. De barna som blir syke, får gjerne høy feber, men mindre uttalte andre symptomer. Også barn kan imidlertid utvikle alvorlig sykdom med DHF/DSS.
Denguefeber i graviditet kan gi alvorlig sykdom hos mor, og har vært assosiert med tidlig fødsel, lav fødselsvekt og dødfødsel [5, 6] [3, 7].
Diagnostikk
- Direkte agenspåvisning (virus) med nukleinsyreamplifiseringstest (PCR) i blod, ved spørsmål om akutt sykdom.
- Påvisning av virus-antigen, ved spørsmål om akutt sykdom.
- Påvisning av anti-denguevirus IgM/IgG, ved spørsmål om nylig eller tidligere smitte.
Mange sykehus benytter dengue hurtigtest (påviser antigen og antistoff IgM/IgG). Ved positiv test må resultatet alltid bekreftes og ev. serotypes.
For valg av beste analysemetode er det vesentlig at rekvirenten gir opplysninger om første sykdomsdag, reiseanamnese, reisevaksinasjon og utfyllende kliniske opplysninger. Antistoffer mot denguevirus kan vanligvis påvises i mange år etter infeksjon.
Antistoffmålinger utføres ved Oslo universitetssykehus Ullevål, St. Olavs hospital og Haukeland universitetssykehus og FHI (avviklet ved FHI 15.04.23). PCR utføres ved Haukeland universitetssykehus og FHI. Se Importvirusdiagnostikk og laboratorienes analyseoversikter/laboratoriehåndbøker for detaljer rundt analysetilbud; OUS, Haukeland universitetssjukehus og St. Olavs hospital.
Behandling
Symptomatisk behandling. Ingen spesifikk behandling.
Forebyggende tiltak
Reisende til områder hvor denguefeber er endemisk bør sørge for god myggstikkbeskyttelse. Husk at myggen stikker hele døgnet. Myggstikk kan unngås ved påkledning, myggmidler og impregnerte myggnett. Les mer om myggstikkbeskyttelse: Malaria, zikafeber, denguefeber og andre myggoverførte sykdommer.
Personer som tidligere har vært smittet med denguevirus har økt risiko for å utvikle DHF hvis de senere blir eksponert for en annen serotype. Disse bør være særlig påpasselig med god myggstikkbeskyttelse ved reiser til endemiske områder. Det er ikke grunnlag for å fraråde personer som tidligere har vært smittet mot å reise tilbake til endemiske områder.
Vaksine mot denguefeber er tilgjengelig for personer over 4 år:
Tiltak ved enkelttilfelle
Ingen spesielle tiltak i nærmiljøet ved importerte tilfeller.
Meldings- og varslingsplikt
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er laboratoriepåvisning av:
- denguevirus i klinisk prøvemateriale ved isolering, antigen eller nukleinsyreundersøkelse eller
- påvisning av spesifikke IgM-antistoffer mot denguevirus i serum eller
- serokonversjon eller signifikant økning av spesifikke IgG-antistoffer mot denguevirus i serumpar.
Ved tolkning av serologi bør det tas hensyn til tidligere eksponering for flavivirus og relevant vaksinasjonsstatus for å vurdere mulig kryssreaksjon med andre flavivirus.
Flavivirus: Av latin, flavus (gul). Arbovirus: arthropod-borne viruses.