Kateterfiksering og bandasjering av innstikksted
Publisert
Stabilisering av kateteret er ansett som et infeksjonsforebyggende tiltak. Viktige vurderinger er kateterfikseringsmetoder, bandasjer, bandasjeskift og bading/dusjing.
Oppsummering av anbefalinger
- Bruk fortrinnsvis suturløst fikseringsutstyr. 1B
- Vurder kateterfikseringsmetode opp mot hvor lenge man antar det er behov for kateteret, grad av infeksjonsfare og risiko for dislokasjon av kateteret. 1B
- Bruk steril gjennomsiktig semipermeabel bandasje til dekking av innstikksted og fiksering av intravaskulært kateter. Ikke legg kompresser under fikseringsbandasjen. 1A
- Skift gjennomsiktig semipermeabel bandasje på kateteret når den er tilsølt, våt eller har løsnet, eller minst hver 7. dag. For tunnelerte og implanterte sentralvenøse katetre beskyttes innstikkstedet til dette er helet. Hos barn hvor risikoen er stor for at katetre kan komme ut av stilling ved bandasjeskift, vurderes risiko opp mot fordelen med skifte av bandasje. 1B
- Bruk steril absorberende gaskompress eller bandasje dersom pasienten svetter mye eller det er blødning eller sekresjon fra innstikkstedet. Gaskompressen skiftes ved behov og minst annenhver dag. Bytt til steril gjennomsiktig semipermeabel bandasje så snart det er mulig. 1A
- Vurder bruk av gjennomsiktig semipermeabel bandasje med klorheksidinpute til voksne pasienter > 18 år inneliggende på intensivavdeling med korttids ikke-tunnelerte intravaskulære katetre, dersom dette ikke er kontraindisert og andre forebyggende infeksjonstiltak ikke har hatt effekt. 1A
- Klorheksidinimpregnerte bandasjer anbefales ikke ved korttids ikke-tunnelerte SVK til premature barn på grunn av risiko for alvorlige hudreaksjoner. 1C
- Bruk av klorheksidinimpregnert bandasje på korttids ikke-tunnelerte SVK for barn er uavklart på grunn av utilstrekkelig kunnskapsgrunnlag om effekt og sikkerhet for denne aldersgruppen. Uavklart problemstilling
- Skyv aldri et dislokert intravaskulært kateter tilbake i venen. Vurder om kateteret kan stabiliseres i nåværende posisjon. Fjerning er mest hensiktsmessig med tanke på infeksjonsrisiko, men dette må vurderes individuelt. II
- Karbad, bad i svømmehall og lignende frarådes. Unntak: Veneport som ikke er i bruk, der hudsnittet er helet. Dusj kan tillates hvis kateteret og tilkoblinger beskyttes med vanntett tildekking. II
Fiksering av katetre
Bruk av suturløs fiksering av katetre er hentet fra kilderetningslinjen til CDC, og støttes av andre kunnskapsbaserte retningslinjer (1,2,3). Stabilisering av kateteret er ansett som et infeksjonsforebyggende tiltak, som begrunnes med at sutureringens hudperforasjon kan være en potensiell inngangsport for hudbakterier (4,5).
Med suturløs fikseringsmetode unngås brudd på hudbarrieren ved kateterinnstikkstedet, noe som muligens reduserer graden av bakteriekolonisering. Sårliming er det nyeste tiltaket innen kateterfiksering. Flere randomiserte kontrollerte studier konkluderer med at liming av såret/innstikkstedet i kombinasjon med steril semipermeabel transparent bandasjemateriell er bedre enn fiksering med suturer og semipermeabel transparent bandasje, både for barn og voksne, på perifere og sentrale intravaskulære katetre (6-10). Stifting er forbundet med mer smerter enn både festesuturer og selvklebende bandasjemateriell. Elastiske fikseringsbandasjer, elastiske gasbandasjer eller tubebandasjer alene fikserer ikke tilstrekkelig for noen typer intravaskulære katetre. De kan også skjule infeksjonstegn og komplikasjoner samt forringe sirkulasjonen eller infusjonsstrømmen. Hudsykdommer som hindrer bruk av medisinsk klebemiddel, f.eks pediatrisk epidermolysis bullosa og toksisk epidermal nekrolyse, kan nødvendiggjøre bruk av tubebandasje (4).
Det finnes flere ulike kateterfikseringsmetoder;
- selvklebende steril semipermeabel bandasje med eller uten klorheksidinpute og forsterket ytre kant
- stifting
- festesuturer
- steril bandasje festet med tape
- midler for liming av sår i kombinasjon med selvklebende bandasjemateriell
- elastiske fikseringsbind, elastiske gasbind eller tubebandasjer
- spesialutviklet stabiliseringsutstyr (foreløpig lite brukt i Norge)
Tre kilderetningslinjer har sammenfallende anbefalinger om kateterfiksering og harmonerer med anbefalinger i andre oppdaterte retningslinjer (1,4,11,12). For fiksering av PVK er det uklart hvilket bandasjemateriell som er det beste (13,14). Selvklebende semipermeabelt og gjennomsiktig bandasjemateriell blir likevel foreslått brukt til både venøse og arterielle katetre (4,9,15). Semipermeabel transparent bandasje med forsterket ytre kant har bedre festemulighet/styrke enn standard selvklebende bandasje (9). Steril gas-bandasje festet med tape er den fikseringsmetoden som er minst stabil og forutsetter både oppmerksomt helsepersonell, en samarbeidende pasient og samtidig bruk av flere andre stabiliseringstiltak (4,16).
Mye hårvekst i nærheten av innstikkstedet kan hindre at bandasjemateriell festes tilstrekkelig. Hårfjerning gjøres med klipping, ikke barbering, da selv små hudrifter medfører bakteriekolonisering (2,4,17,18,19).
Anbefalingen om gjennomsiktig semipermeabel bandasje er tilpasset fra sammenfallende anbefalinger i samtlige kilderetningslinjer, og støttes av oppdatert forskning (1,2,3,4,5,11,12,20,21,22,23). Bruk av gjennomsiktig bandasje gjør at innstikkstedet kan inspiseres gjennom bandasjen uten å fjerne denne. Bruk av sterile kompresser under en slik bandasje hindrer dette og vil i tillegg redusere gjennomtrengeligheten for vann, damp og oksygen. Tette bandasjer eller tape stenger inne fuktighet og gir et godt miljø for rask vekst av lokal mikroflora, mens semipermeable bandasjer er gjennomtrengelige for vann, damp og oksygen men samtidig ugjennomtrengelig for mikroorganismer fra utsiden. Forskning viser likevel at semipermeable bandasjer kan stenge inne litt fuktighet. Når disse bandasjene ble sammenlignet med steril gasbandasje festet med tape var forekomsten av blodbaneinfeksjoner derfor litt høyere for sterile gjennomsiktige semipermeable bandasjer (24,25). "UpToDate" anbefaler derfor fortrinnsvis steril gasbandasje eller «pustende bandasjer» på sentralvenøse katetre, der faren for innestengt fuktighet er stor. Slike bandasjer har imidlertid dårligere festemuligheter og egenskaper, og man må derfor ta hensyn til pasientens samarbeidsevne, kateterets festemuligheter, fuktighet rundt innstikkstedet i tillegg til infeksjonsvurdering når man velger bandasjemateriell
Bandasjeskift
Anbefalingen om frekvens på bandasjeskift av semipermeabel bandasje er tilpasset fra tre kilderetningslinjer (1,11,20) og støttes av oppdatert forskning (2,3,21,24,26). En stor systematisk oversiktsartikkel, som vurderte effekten av kort versus lang bandasjeskiftefrekvens opp mot forekomsten av kateterrelaterte infeksjoner, smerte, hudskader og dødelighet, fant ikke et entydig resultat (27).
Bandasje brukes på innstikkstedet for tunnelerte og implanterte SVK eller veneporter inntil innstikkstedet er helet. Anbefalingen er tilpasset fra en av kilderetningslinjene som graderte anbefalingen konsensusbasert, hvilket også harmonerer med andre retningslinjer (1,3,20). APIC anbefaler ukentlig bandasjeskift på innstikksstedet inntil det er helet, uten å referere til forskningskunnskap (3).
Manipulasjon av kateter og bandasjemateriell, som følge av behandling, vil kunne medføre tilførsel av mikroorganismer. Det er derfor viktig å etablere rutiner for hvor ofte bandasjene bør skiftes, inkludert desinfeksjon av hud rundt innstikkstedet (4,21,24,28). Arbeidsgruppen tilpasset anbefalingen etter vanlige praksis, men valgte å holde graderingen lav pga. svakt kunnskapsgrunnlag.
Anbefalingen om bruk av gasbandasjer ble tilpasset fra tre kilderetningslinjer, og støttes av oppdatert forskning (1,4,18,20,21,26,28,29). Dersom pasientens hud er fuktig av svette, blod eller sårsekret, bør en bruke absorberende steril gasbandasje som er stor nok til å dekke innstikkstedet og trekke til seg fuktigheten. Flere retningslinjer og kunnskapsoppsummeringer anbefaler bandasjeskift ved behov, og minst annenhver dag (2,3,4).
Klorheksidinimpregnerte bandasjer
Anbefalingen om bruk av klorheksidinimpregnerte bandasjer hos pasienter > 18 år er tilpasset fra anbefalinger i tre kilderetningslinjer, og støttes av oppdatert forskning (1,12,20). Oppdateringer fra CDC og epic3 om bruk av klorheksidinimpregnerte bandasjer på innstikkstedet til SVK, anbefaler slike bandasjer brukt til pasienter > 18 år for forebygging av kateterassosierte blodbaneinfeksjoner (5,30-35). Timsit et al. hevder at klorheksidinbandasjer er forbundet med 60 % risikoreduksjon for både arterielle og sentrale kateterassosierte blodbaneinfeksjoner hos intensivpasienter, særlig hos voksne pasienter, når infeksjonsrisikoen er høy til tross for bruk av flere infeksjonsforebyggende tiltak eller sammensatte tiltakspakker (24).
Bruk av klorheksidinimpregnert bandasjemateriell er omdiskutert på grunn av risikoen for allergiutvikling og sensibilisering. Klorheksidinimpregnert bandasjemateriell bør derfor forbeholdes kritisk syke pasienter > 18 år som er inneliggende på intensivavdelinger (36).
Bruk av klorheksidinimpregnerte bandasjer til premature barn frarådes. Anbefalingen baseres på CDC sin oppdaterte anbefaling fra 2017 (35). "UpToDate" fraråder også klorheksidinimpregnert bandasjemateriell til premature pga. risiko for alvorlige hudreaksjoner (28,37). Selv om klorheksidin er mye brukt i intensivavdelinger som huddesinfeksjon, mangler data for å støtte bruk på premature barn. Produsentens merking anbefaler å bruke slike bandasjer med forsiktighet hos premature nyfødte og spedbarn <2 måneders alder, da klorheksidinholdige produkter kan forårsake irritasjon eller kjemiske forbrenninger. En undersøkelse om USAs klorheksidinbruk rapporterer hudforbrenninger som forekommer hyppigere hos nyfødte med fødselsvekt < 1500 g. Flere studier har påvist klorheksidin i serum hos nyfødte etter eksponering, men ingen sammenheng mellom serumkonsentrasjon og GA, fødselsvekt eller PNA ble identifisert. Den kliniske betydningen av klorheksidin i serum er ikke klar (37) . Dette er sammenfallende med Felleskatalogens produktinformasjon om bruk av klorheksidinoppløsning til nyfødte (38).
Mangelen på dokumentert effekt veid opp mot risiko for bivirkning/alvorlige hudreaksjoner hos denne sårbare pasientgruppen, gjør at man foreløpig ikke anbefaler å bruke klorhexidinimpregnert bandasjemateriell til premature barn.
Det kan ikke gis noen anbefaling om bruk av klorheksidinimpregnerte bandasjer til barn < 18 år. Manglende forskningsgrunnlag gjør at anbefalingen i kilderetningslinjen til CDC er markert med «unresolved issue». Arbeidsgruppen besluttet å adoptere anbefalingen med vurderinger fra CDCs oppdatering (35). Epic3 med oppdatering anbefaler klorheksidinholdige bandasjer kun til voksne, ikke til barn (20,32). Kilderetningslinjen ASA åpner for at bandasjer som inneholder klorheksidin, kan vurderes brukt til voksne og barn yngre enn to år så lenge dette ikke er kontraindisert (12).
Anbefalingen om dislokert kateter er konsensusbasert. Likelydende konsensusanbefaling er funnet i en kunnskapsbasert sykepleiefaglig retningslinje (4).
Anbefalingen om bading/dusjing er tilpasset fra en kilderetningslinje, og er konsensusbasert (1). Det ble ikke funnet oppdatert forskning med god kvalitet som kunne brukes til å understøtte anbefalingen.