Ventilasjon i operasjonsrom
Publisert
Hyppig luftutskiftning i operasjonsrom bidrar til rask reduksjon av forurensing av luften. Operasjonsrom har overtrykk i forhold til omgivelsene rundt for å hindre at luft med bakteriebærende partikler fra omsluttende rom strømmer inn i operasjonsstuen.
Anbefalinger for ventilasjon i operasjonsrom
- Oppretthold overtrykksventilasjon i operasjonsstuen. IB1
- Etabler lokale rutiner for luftmålinger i operasjonsrom. II2-4
Årsaker til infeksjoner i operasjonsområdet (POSI) er sammensatte, og en rekke faktorer kan påvirke at disse infeksjonene oppstår. Perioperative forhold som ventilasjon i operasjonsstuen, personalets bekledning, antall personer i rommet og deres bevegelser, spiller en rolle når det gjelder forebygging av POSI. Kontaminering med bakterier fra uren luft i operasjonsstuen er altså én av en rekke faktorer som kan føre til POSI.2,5
Ventilasjon i operasjonsrom
Ventilasjon i operasjonsrom sikrer at tilført luft er tilstrekkelig fri for mikrober og at mikrobebærende partikler som genereres i operasjonsrommet fjernes. Luften i operasjonsrom bør i minst mulig grad strømme fra personalet mot operasjonssåret. Det bør være overtrykk i rommet for å hindre at mikrober tilføres fra omgivelsene.6 Det er viktig at det opprettholdes luftutvekslinger (vanligvis 15-25 per time)7 og luftstrømsmønstre som sikrer god luftkvalitet (se mer om dette nedenfor). Det anbefales å tilstrebe optimal temperatur (18-26°C) og luftfuktighet (<60 % ved 21°C).8 Det bør være rutiner for skifte av HEPA-filtre (high-efficiency particulate air filters), og operasjonsstuen bør ha overtrykksventilasjon på ≥10 [Pa] i forhold til omkringliggende rom.1,9 Ventilasjonen bør være påslått hele døgnet, men luftstrømmen kan ev. reduseres for eksempel om natten om operasjonsstuen ikke skal benyttes.3
Kontroll av ventilasjon i operasjonsrom
Det foreligger ikke en entydig anbefaling for kontroll av ventilasjon i operasjonsrom. Målinger bør utføres som et av tiltakene ved kartlegging av årsaker for økt antall infeksjoner knyttet til kirurgi, ved validering av nyinstallert ventilasjonsanlegg eller etter reparasjoner og vedlikehold for å sikre et tilstrekkelig lavt nivå av mikrober i luften. Slike målinger gjennomføres i tomt rom for å se om ventilasjonsanlegget fungerer etter hensikten. Det er viktig at det etableres lokale rutiner for kontroll av ventilasjon i operasjonsrom.2-4 Målinger under pågående inngrep vil være aktuelt ved mistanke om utbrudd, økt antall infeksjoner eller ved mistanke om feil i ventilasjonssystemet.3,4
Luftkontaminering kan måles og rapporteres som mikrobetallet i luften, benevnt colony forming units per kubikkmeter luft (CFU/m3). Ved kontroll av luften i operasjonsstuen, brukes en CFU-måler der partikler i luften suges inn og fanges opp på dyrkningsskåler. Det anbefales at målinger gjennomføres ≤50 cm fra operasjonssåret og instrumentbord. I praksis kan dette være vanskelig å gjennomføre da måleutstyret kan komme i veien for det som skal foregå i det operative feltet. I slike tilfeller må det tilstrebes å være så tett på operasjonssåret og instrumentbordet som mulig/akseptabelt . Den som utfører målingen bør ikke stå i veien for operatør og annet personell i feltet, da dette kan påvirke og ev. kontaminere luftstrømmen. Dyrkningskålene inkuberes i en inkubator, deretter leses disse av. Luft i en operasjonsstue med CFU ≤10/m3 i operasjonsfeltet, omtales som ultraren luft.3 Spesielt infeksjonsfølsom kirurgi, som innsetting av fremmedlegemer, ortopedi, hjerte-/karkirurgi og nevrokirurgi, utføres i slike ultrarene stuer.
Råd om ventilasjon
Ved bygging av operasjonsstuer ved norske sykehus følges råd fra Sykehusbygg HF. De anbefaler luftkvalitet for vanlige operasjonsstuer på ≤100 CFU/m3. For ultrarene operasjonsstuer der det utføres spesielt infeksjonsfølsom kirurgi, anbefales ≤10 CFU/m3. Det er mulig å oppnå luftkvalitet på ≤10 CFU/m3 med ulike ventilasjonsmetoder. Begrepet ultraren stue ikke er synonymt med LAF-ventilasjon (se mer om LAF nedenfor).6 Vedrørende byggtekniske krav til operasjonsstuen, se Byggveileder for smittevern.6
I Nordic Guideline for Hospital Ventilation (2023), som er faglige anbefalinger fra den nordiske R3 foreningen, anbefales det en luftkvalitet på ≤10 CFU/m3 for ultrarene inngrep i det de definerer som beskyttet sone. Beskyttet sone er sonen rundt pasienten inkludert ansatte kledt i sterile frakker og bord med sterile instrumenter. Videre anbefaling er ≤30 CFU/m3 perifert, altså i øvrige deler av rommet. Grenseverdier for vanlige operasjonsstuer omtales ikke.8 For mer om sykehusventilasjon, se anbefalinger fra den nordiske R3 foreningen i Nordic Guideline for Hospital Ventilation (hentet fra: https://r3nordic.org/wp-content/uploads/2023/09/R3-Nordic-Guideline-for-Hospital-Ventilation_20092023.pdf).8
Grenseverdier for CFU/m3 i operasjonsrom
Per nå kan ikke absolutt grenseverdi for CFU/m3 for norske operasjonsstuer angis, og det foreligger ingen norsk eller europeisk standard for dette. I tråd med dagens praksis i helsetjenesten, sykehusbyggtekniske anbefalinger og svensk standard oppgis verdier for nullprøver (før oppstart av aktivitet på operasjonsstuen) som er kjent i fagmiljøet og som ikke er kontroversielle.3,6
- Ultraren kirurgi: ≤10 (30) CFU/m3
- Øvrig kirurgi: ≤100 (200) CFU/m3
Målinger oppgis som gjennomsnittlig verdi (høyeste målte verdi i parentes).
Bekledning på operasjonsstuen
Personalets bekledning på operasjonsstuen kan ha innvirkning på antall CFU i rommet. Bruk av «clean air suit»/renromsdrakt kan redusere spredning av bakteriebærende hudpartikler fra personalet til luften i operasjonsstuen.2,3 Dersom bruk av renromsdrakt skal ha effekt på antall bakteriebærende partikler i luften, bør alt personell som oppholder seg i operasjonsstuen benytte dette.3 Evidensen er ikke konklusiv knyttet til bruk av renromsdrakt som et tiltak for å redusere forekomsten av infeksjoner i operasjonsområdet. Det er derfor per nå vanskelig å gi en klar anbefaling for bruk av dette.1
Ventilasjonssystemer for operasjonsstuer
Ulike ventilasjonssystemer har blitt utviklet for å redusere forekomsten av infeksjoner. I hovedsak er det to prinsipper som benyttes, laminær luftstrøm (laminar airflow, LAF) og konvensjonell luftstrøm, også kalt turbulent ventilasjon eller omrøringsventilasjon.5 Ved laminær ventilasjon blåses luften fra taket (vertikal LAF) eller fra veggen (horisontal LAF). Ved vertikal LAF blir luften presset gjennom HEPA-filtre og gjennom perforeringer i taket med ulik størrelse som gir størst lufthastighet over pasienten og noe lavere lufthastighet mer perifert. Store mengder ren luft blåses i parallelle baner ned mot operasjonssåret og blir deretter presset ut mot sidene. En bekymring med LAF er at luftstrømmen kan brytes på vei til operasjonsbordet av usterile hindringer som operasjonslamper og hoder, og at dette kan føre til forurensning av instrumenter og operasjonssår. Sterilt utstyr plasseres derfor innenfor luftstrømmen for å hindre kontaminering.5 Hvorvidt denne bekymringen er dokumentert, er usikkert.
Konvensjonell ventilasjon benytter «fortynnings- og fortrengingsprinsippet». Ren og filtrert luft tilføres via dyser/diffusorer, oftest fra taket, skaper overtrykk og danner en turbulent luftstrøm. Ren og forurenset luft blandes, slik at forurenset luft tynnes ut. Luften filtreres ofte ut i veggen i gulvhøyde og ved dører.5
I Folkehelseinstituttets forenklete metodevurdering av ventilasjon i operasjonsstuer fra 2022, konkluderes det med at kunnskapsgrunnlaget ikke viste noen forskjell i forekomsten av alvorlige infeksjoner i operasjonssåret etter inngrep utført i operasjonsstuer med LAF sammenlignet med ikke-LAF. Funnet er basert på forskningsstudier av pasienter som gjennomgikk alle typer kirurgi. Metodevurderingen konkluderer med at det er svært lav tillit til disse resultatene, og at det etterlyses randomiserte, kontrollerte studier som kan se på effekt av ulike ventilasjonssystemer.5
Noen veiledere om forebygging av infeksjoner i operasjonsområdet har anbefalinger knyttet til ventilasjonssystemer, mens mange andre veiledere ikke belyser temaet i det hele tatt. Anbefalingene som foreligger er ikke basert på systematiske gjennomganger eller metaanalyser, og evidensen er svak.10 Det er derfor vanskelig å gi en klar anbefaling om valg av ventilasjonssystemer i operasjonsstuer før ny forskning på området tilkommer.