Tannklinikker og forebygging av vannbåren smitte
Artikkel
|Publisert
Potensielt sykdomsfremkallende organismer kan komme inn i dentaluniten dersom vann fra ledningsnettet er forurenset, eller de kan vokse i biofilm i dentalunitens ledninger. Det er derfor viktig å ha rutiner som sikrer god hygienisk kvalitet på vannet i dentaluniten.
Hva består en dentalunit av?
En moderne dentalunit består av et integrert system av utstyr, omfattende trykkluft, vann og elektrisitet, for betjening av instrumenter som kreves i en tannlegepraksis. Vann benyttes til kjøling av roterende instrumenter, til ultralydapparat for tannsteinsfjerning og til treveissprøyte. Det finnes også uniter hvor vannet tempereres av hensyn til pasientens velvære. Vannet tilføres gjennom plastledninger med innvendig diameter i størrelsesorden 2-6 mm. Dentaluniten har også egen kran for vann som benyttes av pasienten til munnskylling.
Hva kan forårsake smitte?
Smitte kan forårsakes av sykdomsfremkallende organismer som vokser i dentalunitens ledninger, eller ved at vannet som tilføres dentaluniten fra vannverket er mikrobiologisk forurenset.
Oppvekst av sykdomsfremkallende organismer i uniten
Dersom vannet ikke behandles vil det dannes biofilm (belegg) i ledningene. Som indikator for den mikrobielle aktiviteten i biofilmen, måler man kimtall i vannet i dentaluniten. Hovedvekten av mikrobene er ikke sykdomsfremkallende, men potensielt sykdomsfremkallende bakterier som Legionella og Pseudomonas er påvist i dentaluniter. I en undersøkelse av unitvann fra 260 tilfeldig utvalgte tannlegepraksiser i Norge (1) ble det påvist potensielt sykdomsfremkallende mikroorganismer i 30,8 % av praksisene. En biofilm vil også kunne inneholde andre potensielt sykdomsfremkallende organismer enn Legionella og Pseudomonas, deriblant sopp (2), (3). Det er derfor av betydning å holde nivået av biofilm i ledningene/kimtallsnivået lavt.
Drikkevannsforskriften angir en tiltaksgrense for kimtall i vannverkets ledningsnett på 100 cfu/ml v/22 oC. Ved avvik fra tiltaksgrensen skal det vurderes om avviket kan utgjøre en helsefare. Undersøkelser har vist at kimtall i vann fra dentaluniter kan være betydelig høyere enn kimtallet i ledningsnettet (1).
Det er dokumentert få tilfeller av sykdom forårsaket av smitte fra dentaluniter. Det er beskrevet ett tilfelle av legionellose hos en eldre italiensk kvinne i 2011, assosiert med smitte fra en dentalunit. Kvinnen døde av sykdommen (4). I Sverige døde i 2012 en eldre immunsupprimert mann etter å ha blitt smittet med legionellabakterier fra en dentalunit. (5) I USA er det registrert et tilfelle der en tannlege døde av legionellose og en dentalunit var den mistenkte smittekilden. Dette ble imidlertid ikke bekreftet. (6) Undersøkelser har vist at arbeidere ved tannlegekontorer kan ha vesentlig høyere konsentrasjon av antistoff mot Legionella enn personer som ikke har oppholdt seg ved tannlegekontorer. Dette kan tyde på at arbeidere ved tannlegekontorer i større grad enn normalbefolkningen eksponeres for legionellasmitte (2), (3).
Legionellabakterier vokser i biofilmen ved temperaturer mellom 20 og 50 oC. De smitter ved innånding av aerosoler som er forurenset med legionellabakterier.
Mikrobiologisk forurensning av tilført vann fra vannverket
Norske tannlegeuniter benytter i stor utstrekning vann som leveres fra et godkjent vannverk. Drikkevann som leveres fra godkjente vannverk er generelt av god hygienisk kvalitet, og kvaliteten kontrolleres regelmessig. Om analyser viser at drikkevannet er mikrobielt forurenset, eller det oppstår ekstraordinære forhold ved vannverket som tilsier at vannet kan være mikrobielt forurenset, skal abonnentene informeres. Drikkevannet kan da inneholde sykdomsfremkallende bakterier, virus og parasitter, og abonnentene blir som regel varslet om at drikkevannet må kokes før bruk.
Hvordan forebygge smitte fra en tannlegeunit?
Tiltak for å hindre oppvekst av bakterier i uniten
Dannelse av biofilm forebygges ved en kombinasjon av vannbehandling og gode driftsrutiner. Effekten bør dokumenteres regelmessig i form av vannanalyser. Slik får man oversikt over om rutiner rundt desinfeksjon er holdbare og om man eventuelt må gjøre tiltak for å forbedre rutinene. Undersøkelsen av norske tannlegeuniter (1) konkluderte med at gjennomspyling av luftturbin i to minutter eller lenger førte til en signifikant reduksjon av bakteriemengden i vannet fra luftturbinen. Dette kan med fordel gjøres mellom hver pasient.
Regelmessig gjennomspyling av ledningene vil kunne redusere mengden bakterier som tilføres pasienten, men erfaring tilsier at dannelse av biofilm bare kan hindres ved bruk av kjemikalier. Leverandør av dentaluniten bør sørge for at vannbehandlingsutstyr er installert, og beskrive hvilke drifts- og kontrollrutiner som kreves. Det bør også inngås serviceavtale med leverandør for regelmessig vedlikehold. Det finnes utstyr både for kontinuerlig og for manuell dosering av kjemikalier. Undersøkelser har vist at bruk av desinfeksjonsmiddel som kan doseres kontinuerlig er mest effektivt (7), (8). Man skal være oppmerksom på at manuell behandling forutsetter at rutinene følges nøye. Har man først fått oppvekst av biofilm, er det sannsynlig at det kreves intensiv rensing for å få bukt med problemet. Temperering av vannet i uniten vil bidra til bedre vekstbetingelser for legionellabakterier og bør derfor unngås.
Som nevnt benytter drikkevannsforskriften en tiltaksgrense for kimtall på 100 cfu/ml v/22 oC. Denne tiltaksgrensen gjelder vannverkets ledningsnett og ikke interne ledninger i bygninger og tannlegeuniter, men den kan være et rimelig mål for tilfredsstillende bakterienivå i unitens vannledninger.
Kimtallsanalyser bør utføres regelmessig, f.eks. ved kvartalsvise prøver. Ved overskridelser av tiltaksgrensen må man vurdere hva som kan være årsaken og gjennomføre tiltak. Ved større overskridelser bør man også vurdere å analysere for Legionella spp. Ved positive funn må man umiddelbart iverksette tiltak. Leverandør av det aktuelle utstyret bør kunne bistå ved overskridelser.
Vannprøvene tas fra utstyret som benyttes i behandlingen. Ved å kontakte laboratoriet vil man kunne få tilsendt prøveflasker, og også få råd om hvordan prøvene skal tas.
Vannprøvene bør analyseres av et akkreditert laboratorium. Oversikt over akkrediterte laboratorier finnes på Norsk Akkreditering sine internettsider.
Ved kokevarsel
Vann som kan inneholde sykdomsfremkallende bakterier, virus og parasitter, må ikke kunne nå pasientens luftveier/mage/tarmkanal. Dersom tannlegeuniten ikke har tilstrekkelig vannbehandling eller på annen måte hindrer at smittefarlig vann kan nå pasientens mage/tarmkanal, bør tannlegeuniten stenges til kokevarselet oppheves.
Vannbehandling som gir tilstrekkelig beskyttelse er:
- Filtrering med poreåpning på maksimalt 10 nanometer
- UV-bestråling med stråledose minst 40 mJ/cm2 (mWs/cm2).
- Skyllevann til pasienten kan brukes etter fosskoking i et minutt.
Når kokevarselet oppheves skal unitens vannledninger gjennomspyles på en måte som sikrer at alt vannet blir skiftet ut før uniten tas i bruk. Tiden dette tar avhenger av type og lengde på ledningsnettet. Litteraturen referer til anbefalte tider mellom ett og fem minutter.
Referanser:
(1) Skaug, N., Nielsen, Ø., Lofthus, B. (2005) Mikrobekontaminasjon av vann fra dentaluniter i Norge. Den Norske Tannlegeforenings Tidende 2005, 115, 260-264
(2) Coleman, D.C., O`Donnell, M.J., Shore, A.C, Russel. (2009) Biofilm problems in dental unit water systems and its practical control. Review article. Journal of Applied Microbiology 106, 1424-1437
(3) S. E. Mills. (2003). Waterborne pathogens and dental waterlines. The Dental Clinics of North America 47, 545-557
(4) M. L Ricci, Fontana, S., Pinci, F., Fiumana, E., Pedna, M. F., Farolfi, P,. Sabattini, M. A., Scaturro, M. (2012) Pneumonia associated with a dental unit waterline. The Lancet, vol 379, 684
(5) Schönning, C., Jernberg, C., Klingenberg, D., Andersson, S., Pääjärvi, A., Alm, Tano, E., Lytsy, B. (2017) Legionellosis acquired through a dental unit: a case study, Journal of Hospital Infection, 96, 89-92
(6) Atlas, R.M., Williams, J.F., Huntington, M., (1995) Legionella comtamination of dental-unit waters, Applied and Environmental Microbiology, 61, 1208-1213
(7) Dallolio, L., Scuderi, A., Rini, M.S., Valente, S., Farrugia, P., Bucci Sabattini, M.A., Leoni, E. (2014) Effect of different disinfection protocols on microbial and biofilm contamination of dental unit waterlines in community dental practices. International Journal of Environmental Research and Public Health, 11(2), 2064-2076.
(8) Lizon, J., Florentin, A., Martrette, J.M., Rivier, A., Clement, C., Rabaud, C. (2016) Microbial control of dental unit water: feedback on different disinfection methods experience. American Journal of Infection Control, 44, 247-249
