Tiltak i somatiske sykehusavdelinger
Publisert
Sykehusets rutiner for håndtering av pasienter med resistente mikrober bør være godt kjent for de ansatte og er en viktig del av infeksjonskontrollprogrammet, i henhold til forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten § 2-2.
Smitteverntiltak - viktige prinsipper
Følgende prinsipper er viktige ved gjennomføring av smitteverntiltak:
- Mistenkt eller bekreftet resistent mikrobe hos en person skal ikke forsinke eller hindre undersøkelse, behandling eller pleie. Smitteverntiltak knyttet til resistente mikrober bør være forholdsmessig og ikke medføre en unødig belastning for den enkeltes helse.
- Pasienter har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og kommunens helse- og omsorgstjeneste, jf pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 og § 2-2. I tillegg har enhver rett til nødvendig smittevernhjelp, jf. smittevernloven § 6-1 første ledd.
- Screening og smitteverntiltak mot resistente mikrober baseres som hovedregel på samtykke
- Generelle regler om samtykke fremgår av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4. Samtykket behøver ikke være skriftlig, jf. Pasient- og brukerrettighetsloven §4-2.
- Kapittel 5 i smittevernloven pålegger den enkelte å oppsøke helsehjelp samt regulerer adgangen til bruk av tvang ved smitte av allmennfarlig smittsom sykdom. Mistenkt eller bekreftet bærerskap av resistent mikrobe vil normalt ikke bli ansett som tilstrekkelig for å utløse vedtak om tvang.
- En helseinstitusjon kan kreve at en pasient skal la seg forhåndsundersøke når det gjelder en smittsom sykdom, før det blir foretatt en diagnostisk utredning, og før pasienten får behandling eller pleie, i tråd med smittevernloven § 3-3.
- Tiltak mot resistente mikrober bør ikke gi begrensninger i pasientenes liv ut over det som følger av smitteverntiltak ved kontakt med helsetjenesten.
- Infeksjon eller bærerskap med resistent mikrobe er å anse som en helseopplysning som er underlagt hovedregelen om taushetsplikt etter Helsepersonelloven § 21. I noen tilfeller åpner regelverket for at opplysninger kan eller skal deles for å forebygge videre smitte.
Basale smittevernrutiner
Basale smittevernrutiner omfatter råd om hvilke rutiner og tiltak som bør følges av alle helsearbeidere i kontakt med alle pasienter, i alle deler av helsetjenesten. God etterlevelse av basale smittevernrutiner reduserer risiko for overføring av smitte både ved kjent og ukjent smittestatus, og beskytter både helsearbeidere og pasienter. Det er derfor svært viktig at alle helsearbeidere får god opplæring i basale smittevernrutiner og etterlever disse i arbeidet. Basale smittevernrutiner bør alltid ligge til grunn, også i situasjoner hvor det anbefales ekstra smitteverntiltak som f.eks. isolering. I Håndbok for basale smittevernrutiner beskrives alle elementer som inngår i detalj.
Tiltak i påvente av prøvesvar eller ved kjent bærerskap av resistent mikrobe
I påvente av prøvesvar håndteres pasienter iht. anbefalt isoleringsregime for mikroben(e) pasienten screenes for, som angitt i tabell 3.
Ved innleggelse i somatiske sykehusavdelinger eller ved dagbehandling / dagkirurgi håndteres pasienter med påvist bærerskap eller infeksjon med resistent mikrobe iht. anbefalt isoleringsregime/smitteverntiltak som angitt i tabell 3 under.
|
Resistent mikrobe |
Smitteverntiltak |
|
ESBL Innleggelse ved avdeling for:
Eller Innleggelse ved øvrige avdelinger, og samtidig økt smitterisiko: |
Kontaktsmitteisolering |
|
ESBL
Innleggelse ved øvrige avdelinger, og
|
Isolering er ikke påkrevd. Enerom med eget toalett Sluttrenhold og -desinfeksjon av rommet i tråd med rutine for kontaktsmitte etter utskrivelse
Pasienten bør: - kun benytte eget toalett - informeres om anbefalinger for håndhygiene og etterleve disse - ikke benytte buffet/selvbetjent matservering
For øvrig gjelder basale smittevernrutiner
|
|
VRE, LRE eller CPO |
Kontaktsmitteisolering |
|
MRSA eller C. auris |
Kontaktsmitteisolering + munnbind ved opphold i rommet, uavhengig av avstand til pasienten |
|
For alle mikrobene over:
|
Dråpesmitteisolering Ved MRSA eller C. auris: |
OBS: Ved aerosolgenererende prosedyrer i luftveiene følges egne anbefalinger, se Aerosolgenererende prosedyrer i luftveiene.
Råd om når det er indikasjon for bruk av hansker ved smitte er oppdatert i 2026 og kan leses her.
Oppsummert er det ikke lengre anbefalt bruk av hansker rutinemessig ved smitte av mikrobene som omfattes av denne håndboka. Som angitt i håndbok for basale smittevernrutiner er bruk av hansker anbefalt i følgende situasjoner:
- Når det er forventet direkte kontakt med kroppsvæsker (sekreter, ekskreter og blod), slimhinner, ikke-intakt hud eller annet mulig infeksiøst materiale.
- Ved håndtering av synlig eller mulig forurenset utstyr, gjenstander eller flater i omgivelsene.
- Ved kjent eller mistenkt smittestoff der håndhygiene ikke har tilstrekkelig effekt (f.eks. skabb og Clostridioides difficile)
- Når helsepersonell har eksem eller sår på hendene*.
- Ved risiko for kontakt med skadelige medikamenter eller kjemikalier.
*Når helsepersonell har eksem eller sår på hendene, bør det gjøres individuell vurdering i samråd med leder/lege om deltagelse i pasientnært arbeid, og i hvilke situasjoner hansker eventuelt bør benyttes.
Det planlegges også revisjon av Isoleringsveilederen, inkludert anbefalinger for bruk av personlig verneutstyr ved kjent eller mistenkt smitte. Rådene i denne håndboken vil bli oppdatert i tråd med reviderte anbefalinger når disse foreligger.
Ved mangel på isoleringsfasiliteter bør lokalt smittevernpersonell konsulteres for vurdering av lokale tiltak.
Helhetsvurdering og etiske hensyn ved isolering
En forutsetning for isolering er at pasient er i stand til å etterleve tiltaket og ikke motsetter seg dette. God kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient er viktig. Beslutning om isolering tas av behandlingsansvarlig lege eller sykepleier som har fått delegert oppgaven fra lege. Tilpasninger og kompenserende tiltak for å sikre god livskvalitet under isolering bør vurderes i samråd med pasienten spesielt ved varighet av isolering utover noen dager.
Grunnlag og vurderinger – screening og tiltak i somatiske sykehusavdelinger
I somatiske avdelinger på sykehus er det flere faktorer som medfører at risiko for spredning av smitte er høyere enn ved andre typer avdelinger:
- Pasientene er mer utsatt for kolonisering og infeksjon enn friske, f.eks. som følge av komorbiditet, bruk av medikamenter eller medisinsk utstyr, invasive medisinske og kirurgiske prosedyrer.
- Utstrakt bruk av antimikrobielle midler medfører risiko for seleksjon av antibiotikaresistente mikrober.
- Overføring eller flytting av pasienter mellom avdelinger og flersengsrom med delte toalettfasiliteter er vanlig.
Samlet sett er risiko for etablering og spredning av resistente mikrober høyere i somatiske sykehusavdelinger enn i andre deler av helsetjenesten. Det vurderes derfor som nødvendig med risikobasert screening for resistente mikrober og smitteverntiltak som isolering ved somatiske sykehusavdelinger. Ved enheter for dagbehandling eller dagkirurgi er inngrepene eller behandlingen som gjennomføres av mer omfattende og/eller invasiv art. Pasientpopulasjonen kan være mer utsatt for å utvikle bærerskap og resistens enn pasienter på polikliniske enheter, både pga. varigheten av oppholdet (og dermed eksponering for smitte), komorbiditet, som følge av det aktuelle behandlingsforløpet eller tilstedeværelse av sår, katetre, invasivt medisinsk utstyr eller andre faktorer som øker risiko for kolonisering eller infeksjon. Det er derfor nødvendig å ha flere smitteverntiltak her enn ved polikliniske enheter.
Kunnskapsgrunnlaget for valg av hvilke risikosituasjoner som utløser screening, hvilke mikrober det screenes for og med hvilket prøvemateriale, er oppsummert i egen rapport Helhetlige vurderinger av innkomstscreening for resistente mikrober i sykehus i Norge og Danmark. Isoleringsregimer og tiltak som anbefales ved bærerskap av resistente mikrober, er utarbeidet med utgangspunkt i kunnskap om mikrobene, smittemåter, eksisterende praksis og råd i isoleringsveilederen. Hovedtrekkene for screening og tiltak er i tråd med anbefalinger fra Nederland, Danmark og Finland.
Supplerende vurderinger av screening og/eller smitteverntiltak for noen av mikrobene:
LRE
Innkomstscreening for linezolidresistente enterokokker (LRE) anbefales ikke ved innleggelser i norske helseinstitusjoner. Forekomsten av LRE er fortsatt lav i Norge, men har økt de siste årene. Linezolidresistens skyldes enten mutasjonsbasert resistens, oftestetter behandling med oxazolidoner, eller opptak av resistensgener som optrA og poxtA som ikke er direkte knyttet til antibiotikabehandling. Det har vært flere utbrudd av LRE i norske helseinstitusjoner, og de fleste tilfellene av LRE antas å være smittet i Norge. Den økte forekomsten nasjonalt kan skyldes økt bruk av linezolid, lokale utbrudd og økt oppmerksomhet rundt påvisning av linezolidresistens i kliniske isolater. Gjeldende nasjonale screeningkriterier ved innleggelse er primært rettet mot risiko knyttet til utenlandsopphold og tidligere behandling i utenlandske helseinstitusjoner. Basert på dagens epidemiologi vurderes rutinemessig innkomstscreening for LRE etter disse kriteriene som lite treffsikker og uforholdsmessig ressurskrevende. Testing for LRE anbefales derfor bare i forbindelse med smittesporing ved uventet funn av LRE og ved utbrudd i helseinstitusjoner. Dette omtales nærmere i kapittelet om utbrudd. Kommersielle screeningmedier for LRE er nå tilgjengelige.
ESBL
For pasienter med bærerskap av ESBL-produserende mikrober (tidligere ESBL-A) anbefales kontaktsmitteisolering dersom pasienten er innlagt ved nyfødtintensiv-, brannskade-, transplantasjons-, intensiv- eller overvåkningsavdeling, eller dersom pasienten har faktorer som tilsier økt risiko for spredning. I øvrige situasjoner vurderes smitteverntiltak uten isolering som tilstrekkelig for å redusere risiko for videre smitte og etablering i sykehusmiljøet. Dette er i hovedsak i tråd med tidligere anbefalinger fra Folkehelseinstituttet. Retningslinjer fra både Nederland og Finland åpner for mindre omfattende smitteverntiltak ved ESBL. Finland skiller imidlertid mellom ESBL-produserende Klebsiella pneumoniae, der kontaktsmitteisolering anbefales, og andre ESBL-produserende mikrober. Et slikt skille har vært vurdert i arbeidet med denne håndboka, men anbefales ikke fordi det vil gjøre rådene mer komplekse og vanskeligere å implementere. Ved uventet funn av ESBL-produksjon hos andre mikrober enn E. coli anbefales imidlertid smittesporing. ESBL-produserende E. coli forekommer relativt hyppig i befolkningen, og funn representerer derfor ofte samfunnservervet kolonisering. Andre ESBL-produserende Enterobacterales, særlig K. pneumoniae, forekommer sjeldnere og er oftere assosiert med nosokomial spredning og utbrudd i helseinstitusjoner. Smittesporing rundt slike funn kan derfor bidra til å oppdage og begrense utbrudd (se utbruddskapittelet).
Enterobacterales med plasmidmediert AmpC (pAmpC)
Plasmidmediert AmpC (tidligere ESBL-M) er betalaktamaser som kan bryte ned ulike penicilliner og cefalosporiner. Enterobacterales med pAmpC anbefales håndtert etter basale smittevernrutiner og inngår ikke i screeningrådene. Dette skyldes flere forhold: Økningen i Enterobacterales med resistens mot tredjegenerasjon cefalosporiner skyldes primært økt forekomst av CTX-M-medierte beta-laktamaser (ESBL; tidligere ESBL-A). Forekomsten av ESBL-produksjon er betydelig høyere enn pAmpC hos Enterobacterales i kliniske prøver i Norge. I tillegg er det ressurs- og tidkrevende å skille mellom plasmidmediert og kromosomal AmpC hos Escherichia coli (E. coli), som er den vanligste mikroben med pAmpC i humane prøver. Påvisning av AmpC-produserende isolater ved screening er også usikker fordi kommersielle screeningsmedier for ESBL-produserende Enterobacterales ofte inneholder AmpC-hemmere. I denne håndboken endres smittevernrådene for ESBL-produserende Enterobacterales til håndtering med basale smittevernrutiner, med unntak for enkelte avdelinger og situasjoner med økt risiko for smittespredning, der kontaktsmitteregime fortsatt anbefales. Utbrudd med Enterobacterales med pAmpC er beskrevet i flere studier, men ut fra tilgjengelig kunnskap og erfaringer synes sprednings- og utbruddspotensialet å være betydelig lavere enn for ESBL-produserende Enterobacterales. Dette taler for håndtering med basale smittevernrutiner. Andre land, som f.eks. Nederland, har ingen særskilte smitteverntiltak for pAmpC, men overvåker forekomsten basert på fenotypiske metoder for å kunne avdekke større utbrudd. Ved mistanke om utbrudd kan analyse av plasmidmediert AmpC utføres ved Nasjonalt senter for påvisning av antibiotikaresistens (K-res).
C. auris
C. auris har fått stor oppmerksomhet internasjonalt på grunn av rask global spredning, betydelig utbruddspotensial og resistens. Mikroben kan overleve lenge på overflater og utstyr og har forårsaket flere utbrudd i helseinstitusjoner i utlandet som har vært vanskelig å kontrollere. De fleste isolater er resistente mot azoler, og ytterligere resistens kan utvikles under behandling.
Tidligere har screening for C. auris ved innleggelse i norske sykehus vært anbefalt kun for pasienter som er overført direkte fra helseinstitusjon i utlandet. Ny kunnskap tyder imidlertid på en rask endring i epidemiologien i Europa (Survey on the epidemiological situation, laboratory capacity and preparedness for Candidozyma (Candida) auris, 2024). I flere land og regioner er C. auris blitt endemisk, og ECDC vurderer at både underdiagnostikk og underrapportering er betydelig. ECDC anbefaler derfor at alle europeiske land har systemer for rask påvisning, smitteverntiltak og nasjonal overvåkning av C. auris. Flere europeiske land som Storbritannia, Nederland og enkelte regioner i Danmark, anbefaler nå screening av alle pasienter som har vært innlagt på sykehus i utlandet. På bakgrunn av den endrede epidemiologien og de potensielt alvorlige konsekvensene vurderes screening kun av pasienter direkte overført fra sykehus i utlandet som utilstrekkelig. Det anbefales derfor screening av pasienter som er direkte overført fra helseinstitusjoner utenfor Norden, eller som de siste 6 månedene har vært innlagt på sykehus utenfor Norden og der vært på intensivavdeling eller gjennomgått en invasiv prosedyre. Disse gruppene vurderes å ha høyest risiko for bærerskap, og er valgt ut fra en vurdering av risiko knyttet til mikroben veid opp mot økning i ressursbruk som utvidede screeningkriterier vil medføre.
Ved screening av helsearbeidere i forbindelse med utbrudd med C. auris i utenlandske helseinstitusjoner påvises bærerskap relativt sjeldent funn. Det er imidlertid fortsatt begrenset kunnskap om smitterisiko og risiko for asymptomatisk bærerskap hos friske. C. auris koloniserer primært hud, men kolonisering i nese er også beskrevet. Derfor inngår prøvetakning fra nese i screeninganbefalingene. C. auris smitter hovedsakelig ved direkte og indirekte kontaktsmitte. På grunn av mikrobens betydelige utbruddspotensial og den lave forekomsten i Norge anbefales det likevel, ut fra et føre-var-prinsipp, å bruke munnbind i tillegg til standard PVU for kontaktsmitteregime ved kjent bærerskap eller infeksjon med C. auris. Dette er i tråd med anbefalinger fra Nederland.