Fullstendig metodevurdering
TNF-hemmere og efalizumab ved behandling av hudsykdommer
Metodevurdering
|Publisert
Vi har foretatt en systematisk gjennomgang av kunnskapsgrunnlaget om effekt og sikkerhet ved bruk av TNF-alfa-hemmere og efalizumab ved hudsykdommer.
Last ned
Hovedbudskap
Bakgrunn
Personer med kroniske hudsykdommer som for eksempel psoriasis, pyoderma gangrenosum og Behcets sykdom har behov for kontinuerlig oppfølging og behandling. Ulike former for tradisjonell behandling som salve, lysbehandling og systemisk immunsuppressiv behandling er ikke alltid effektive og kan føre til toksisitet etter lang tids bruk. Det er utviklet biologiske legemidler som blokkerer spesifikke molekylære trinn som antas å være viktige i sykdomsutviklingen. Tumornekrosefaktoralfa-hemmere (eller TNF-alfa-hemmere) og efalizumab er slike biologiske legemidler som minsker uønsket immunologisk aktivitet og derfor kan være et viktig alternativ for pasienter med disse hudsykdommene. Denne rapporten omhandler TNF-alfa-hemmerne infliximab (RemicadeR), adalimumab (HumiraR) og etanercept (EnbrelR) og T-cellemodulatoren efalizumab (RaptivaR).
Metode
Vi har foretatt en systematisk gjennomgang av kunnskapsgrunnlaget om effekt og sikkerhet ved bruk av TNF-alfa-hemmere og efalizumab ved hudsykdommer. Kunnskapsgrunnlaget er funnet ved et systematisk litteratursøk i Cochrane Library, Medline, Embase og NHS Economics Evaluations Database samt tilsendt dokumentasjon fra legemiddelindustrien. Vi har også gjort en helseøkonomisk vurdering basert på foreliggende litteratur.
Resultater
Totalt er 26 publikasjoner inkludert i rapporten. 24 av disse omhandler moderat til alvorlig psoriasis hos voksne pasienter. En studie er utført på pasienter med pyoderma gangrenosum og en studie på pasienter med Behchets sykdom. 16 av publikasjonene er randomiserte kontrollerte studier (RCT-er) og ti er delstudier eller oppfølgingsstudier av RCT-ene. Det er i tillegg inkludert fire publikasjoner for helseøkonomiske vurderinger.
Alle medikamentene er funnet å være signifikant mer effektive enn placebo for å oppnå sykdomsforbedring og bedret livskvalitet for psoriasis etter 10 til12 ukers behandling. Det foreligger ikke tilstrekkelig dokumentasjon til å trekke konklusjoner om effekt av denne behandlingen for andre hudsykdommer enn psoriasis. Studiene som ble inkludert, var av kort varighet og er dermed ikke egnet til å vurdere langtidseffekter av TNF-alfa-hemmere eller efalizumab ved hudsykdommer.
Konklusjon
Det er god evidens for at TNF-alfa-hemmere og efalizumab er effektive i sykdomsforbedring av moderat til alvorlig psoriasis. Vi har ikke funnet studier som sammenlikner TNF-alfa-hemmere og efalizumab med nåværende behandling. Det er for lite data tilgjengelig til å trekke konklusjoner om sikkerhet ved langtidsbehandling med TNF-alfa-hemmere og efalizumab. Det er publisert relativt få helseøkonomiske studier om biologiske preparater mot psoriasis. En analyse fra England antyder at etanercept og efalizumab kan være en kostnadseffektiv behandlingsform, men bare for pasienter som har lav livskvalitet på grunn av alvorlig psoriasis, og som har god respons på behandling.
Sammendrag
Bakgrunn
Personer med kroniske hudsykdommer som for eksempel psoriasis, pyoderma gangrenosum og Behcets sykdom har behov for kontinuerlig oppfølging og behandling.
Nyere forskning har vist at immunsystemet og særlig T-cellene spiller en viktig rolle ved utviklingen av psoriasis. Psoriasisutslettet er ofte infiltrert med T-celler som initierer en kompleks prosess som forer til betennelse i huden og overproduksjon av keratinocytter (hudens epitelceller). T-cellene frisetter cytokiner, bl. a. tumornekrosefaktor alfa (TNF-alfa,) som er sentrale i denne prosessen.
Årsakene til pyoderma gangrenosum og Behcets sykdom er ukjente, men det antas at også disse sykdommene har a gjøre med immunsystemet.
Behandlingen av psoriasis omfatter lokalbehandling, lysbehandling og systemisk behandling. For noen pasienter har behandlingen vist seg a ikke vare effektiv eller fore til toksisitet etter lang tids bruk.
Denne rapporten omhandler nyere biologiske legemidler som brukes ved behandling av bl. a. psoriasis, pyoderma gangrenosum og Behcets sykdom. Biologiske legemidler er målrettede medikamenter som spesifikt blokkerer molekylare steg som man tror er viktige i sykdomsutviklingen. Vi har i denne rapporten vurdert tre TNF-alfa-hemmere og en T-celle-modulator med hensyn på effekt og sikkerhet ved bruk i behandling av hudsykdommer. De tre TNF-alfa-hemmerne er infliximab (RemicadeR), adalimumab (HumiraR) og etanercept (EnbrelR), som virker ved a blokkere cytokinet TNF-alfa. TNF-alfa er viktig i aktiveringen av T-celler. T-celle-modulatoren er efalizumab (RaptivaR), som virker ved å hemme at T-celler aktiveres og sprer seg.
Formål
Denne rapporten oppsummerer kunnskapsgrunnlaget for bruk av TNF-alfa-hemmere og efalizumab i behandling av hudsykdommer. Dette skal danne et grunnlag for utforming av retningslinjer for bruk av TNF-alfa-hemmere og efalizumab.
Metode
Arbeidet med kunnskapsoppsummeringen ble utført av en prosjektgruppe der Kunnskapssenteret og spesialister innen dermatologi deltok.
Litteraturen ble identifisert gjennom et systematisk litteratursok i databasene Cochrane Library, Medline, Embase og NHS Economics Evaluations Database i oktober 2006. Legemiddelfirmaene som markedsfører de aktuelle medikamentene i Norge ble bedt om a sende inn relevant litteratur som vi ikke fant med vart litteratursøk.
Artikler som ble funnet ved litteratursok eller mottatt fra industrien, ble vurdert for relevans etter fastsatte inklusjonskriterier. Relevante publikasjoner ble sa kvalitetsvurdert ved hjelp av en sjekkliste for kvalitetsvurdering av randomiserte kontrollerte studier.
Resultatene for de forhåndsdefinerte endepunktene ble oppsummert som et beskrivende sammendrag og kvalitativt i form av meta-analyser.
Rapporten inkluderer også en helseøkonomisk vurdering av bruk av TNF-alfa-hemmere og efalizumab ved hudsykdommer. Vurderingen er basert på foreliggende, publisert litteratur.
Resultater
Totalt er 26 publikasjoner inkludert i rapporten. 24 av publikasjonene omhandler pasienter med moderat til alvorlig psoriasis, en studie er utfort pa pasienter med pyoderma gangrenosum og en pa pasienter med Behchets sykdom. 16 av publikasjonene er randomiserte kontrollerte studier (RCTer) og 10 er delstudier eller oppfølgingsstudier av RCTene. Det ble inkludert fire studier for helseøkonomiske vurderinger.
Sammenstilling av resultatene fra disse studiene viser at TNF-alfa-hemmere og efalizumab er signifikant mer effektive enn placebo ved behandling av psoriasis etter behandling i 10 uker (infliximab) og 12 uker (adalimumab, etanercept og efalizumab). Dette ble malt som forbedring i PASI, et skåringsverktøy for a beskrive hvor omfattende og alvorlig pasienten er rammet av psoriasis. Resultatene er rapportert for endepunktene PASI 50, 75 og 90.
Behandling av psoriasis med infliximab i ti uker forte til at 70.88 % i studiegruppene oppnådde PASI 75, mot 2.18 % i kontrollgruppene. Behandling med adalimumab ga 75 % forbedring i PASI-skar etter tolv uker for 53 % av pasientene som fikk medikamentet annenhver uke og for 80 % av dem som fikk medikamentet hver uke, mot 4 % av pasientene som fikk placebo. Ved behandling av psoriasis med etanercept ble PASI 75 oppnådd ved uke 12 hos mellom 14 og 49 % i studiegruppene og mellom 2 og 5 % i kontrollgruppene. Behandling med efalizumab i 12 uker ga PASI-skar 75 for 22.39 % i studiegruppene og for 2.5 % i kontrollgruppene. Resultatene er analysert uavhengig av dosering.
Resultatene viste også at TNF-alfa-hemmere og efalizumab ga en signifikant bedret livskvalitet sammenliknet med placebo malt som forbedret DLQI (the Dermatology Life Quality Index).
Det var ikke mulig a gjore en meta-analyse pa endepunkt som omhandlet sikkerhet, siden bivirkninger er mangelfullt rapportert. I de inkluderte studiene ble det ikke rapportert om signifikante forskjeller i uheldige hendelser i studiegruppene og kontrollgruppene, men studiene er av for kort varighet til at vi kan trekke konklusjoner.
Vi har ikke funnet sammenliknende studier (RCTer) mellom TNF-alfa-hemmere. Studier som sammenlikner TNF-alfa-hemmere eller efalizumab med tradisjonell behandling ble heller ikke funnet. Vi har heller ikke kunnet finne studier der TNF-alfa-hemmere eller efalizumab sammenliknes med og uten tillegg av annet immunosuppressivt medikament. Behov for videre forskning vil også omfatte studier der legemidlenes effekter undersøkes i et langtidsperspektiv over flere år.
Vi fant noksa få helseøkonomiske evalueringer av TNF-alfa-hemmere for psoriasis. En studie fra England og tre studier fra USA ble inkludert. Den engelske studien var basert på en kompleks modell, som indikerte at det i et tiårsperspektiv ikke er kostnadseffektivt a forskrive etanercept og efalizumab til alle pasienter med psoriasis. Analysen viste imidlertid også at det kan vare samfunnsøkonomisk fornuftig a gjore det for gruppen av pasienter med lav livskvalitet og godt utbytte av behandlingen. De tre amerikanske studiene vurderte kostnadseffektivitet pa kort sikt. Resultatene fra disse studiene kan ikke uten videre overfores til norske forhold pa grunn av forskjellig kostnadsstruktur i norsk og amerikansk helsevesen.
Konklusjon
Det er god evidens for at TNF-alfa-hemmere og efalizumab er effektive i sykdomsforbedring av moderat til alvorlig psoriasis. Vi har ikke funnet studier som sammenlikner TNF-alfa-hemmere og efalizumab med nåværende behandling. Det er for lite data tilgjengelig til a trekke konklusjoner om sikkerhet ved langtidsbehandling med TNF-alfa-hemmere og efalizumab.
Det er gjennomført noksa få helseøkonomiske studier om biologiske preparater mot psoriasis. En analyse fra England antyder at etanercept og efalizumab kan vare en kostnadseffektiv behandlingsform, men kun for pasienter som har lav livskvalitet pa grunn av alvorlig psoriasis og som har god respons pa behandling.