Systematisk oversikt
Rutinemessig ultralydundersøkelse i svangerskapet
Systematisk oversikt
|Oppdatert
Kunnskapssenteret fikk i 2006 i oppdrag å vurdere effekt og diagnostisk verdi av rutinemessig ultralyd i første og tredje trimester, i tillegg til ultralydundersøkelsen i andre trimester.
Hovedbudskap
Kunnskapssenteret fikk i 2006 i oppdrag å vurdere effekt og diagnostisk verdi av rutinemessig ultralyd i første og tredje trimester, i tillegg til ultralydundersøkelsen i andre trimester. I dag får alle gravide i Norge tilbud om rutinemessig ultralydundersøkelse i andre trimester (uke 17 – 19). Den nåværende undersøkelsen gir i hovedsak informasjon som brukes til å fastsette termin, avklare antall fostre, morkakens plassering og om fosterets anatomi og utvikling. Vi fant ingen generell tilleggseffekt av å innføre rutinemessig ultralydundersøkelse i første trimester (uke 11 – 14) eller i tredje trimester (uke 32 – 34). Men en vesentlig effekt av å innføre tidligere ultralydundersøkelse er at den gir informasjon som brukes for å finne fostre med økt risiko for kromosomfeil. For dette er undersøkelse i første trimester, kombinert med blodprøve, mest hensiktsmessig. Kombinert ultralydundersøkelse og blodprøver tidlig i svangerskapet gir bedre indikasjon på å finne foster med økt risiko for kromosomfeil (og dermed færre aborter som følge av fostervannsprøver) enn fostervannsprøve basert på mors alder.
Det synes ikke å være forskjeller av betydning mellom ultralydundersøkelse i første eller andre trimester på terminfastsettelse. Når det gjelder flerlingesvangerskap vil undersøkelse i første trimester gi tilleggsinformasjon om at tvillinger har hver sin eller felles morkake. Ultralydundersøkelse for nakkeoppklaring i svangerskapsuke 11+0 til uke 13+6 supplert med blodprøve(r) (KUB), er en effektiv metode for å finne fostre med økt risiko for Downs syndrom og gir en høyere sensitivitet enn ultralydundersøkelse kun i andre trimester, eller risikovurdering basert på mors alder. Alvorlige strukturelle utviklingsavvik der det ikke foreligger kromosomfeil, vil avdekkes med større sikkerhet i andre enn i første trimester. Vi fant lite dokumentasjon for at rutinemessig ultralydundersøkelser i tredje trimester i tillegg til undersøkelser i andre trimester gir økt helsegevinst.
Ultralydtilbudet i uke 17-19 har høy oppmøteprosent. Basert på den litteraturen vi inkluderte ser det ikke ut til at rutinemessig ultralydundersøkelse i første og/eller andre trimester øker forekomsten av angst, uro eller bekymring hos flertallet av kvinnene. For de få kvinner som opplever positive funn (økt risiko for avvik) øker angstnivået, og selv om funnet avkreftes vil de være mer engstelige enn andre i resten av svangerskapet. Enkeltstudier tyder på at kvinner får god informasjon om ultralyd-undersøkelsene, men det er en utfordring å informere godt om nakkeoppklaringer og blodprøver.
I en konsensusrapport fra 1995 definerte ikke fagmiljøene i Norge ultralyd ved uke 17 til 19 som screening, men som en målrettet undersøkelse. Disse målrettede undersøkelsene er rutinemessige tilbud basert på frivillighet. Mange andre land definerer rutinemessig ultralyd i svangerskapet som en screening og det norske tilbudet har en oppslutning på minst 98 prosent – noe som kan betraktes som en screening. Når man diskuterer å innføre tilbud om flere ultralydundersøkelser i oppfølging av normale svangerskap, er det naturlig å underlegge disse undersøkelsene de samme krav som stilles til et screeningprogram. Det betyr at krav til diagnostisk presisjon, effekt av intervensjon, informasjon om undersøkelsen og oppfølging av funn må være standardisert og godt dokumentert.
Sammendrag
Bakgrunn
Ultralydundersøkelse tilbys i dag alle gravide i 17. til 19. svangerskapsuke. Hensikten med denne undersøkelsen er, i følge norske retningslinjer, å fastsette termin, og å få informasjon om antall fostre, morkakens plassering samt fosterets anatomi og utvikling. Undersøkerens kompetanse bestemmer hvor omfattende undersøkelse av fosterets anatomi og utvikling blir.
Tidlig ultralydundersøkelse i svangerskapsuke 11 til 14 (11+0 – 13+6) kan bekrefte svangerskap med vitalt foster, fastsette termin, avklare antall foster og vurdere om tvillinger deler morkake. I tillegg kan man ved denne tidlige ultralyd måle nakkeoppklaring (”Nuchal translucency” – NT) og finne noen utviklingsavvik.
Gravide får i dag ikke tilbud om rutinemessig ultralydundersøkelse i første trimester. Dersom de faller inn under kriterier for tilbud om fosterdiagnostikk kan ultralydundersøkelse i uke 11 til 14 med måling av NT kombinert med blodprøver (beta hCG og PAPP-A) være en del av utredningen (kombinert ultralyd og blodprøve - KUB). Gravide som får påvist økt risiko for utviklingsavvik kan også anbefales videre utredning og diagnostikk som fostervannsprøve eller morkakeprøve. Slik oppfølging av risikosituasjoner vil være individuell, og kan omfatte flere ultralydundersøkelser, blodprøver og invasive tester på ulike tidspunkt for å avklare diagnosen.
Omkring tre prosent av nyfødte har utviklingsavvik (prosentandelen avhenger av hvordan ”utviklingsavvik” defineres). Ikke alle kan avdekkes i svangerskapet. Nedenfor angis forekomsten ved fødsel for noen av de tilstander det kan være aktuelt å undersøke for ved hjelp av ultralyd i svangerskapet.
- Downs syndrom: 1 av 700
- Ryggmargsbrokk: av 400 - 500
- Alvorlig hjertefeil: 1 av 250
- Gastroschisis (medfødt spaltedanning i buken): 1 av 2200-2300
Hensikten med denne rapporten er å vurdere effekten av rutinemessig ultralyd i første, andre og tredje trimester i svangerskapet, både på mors og fosterets helse.
Metode
Vi søkte etter rapporter, systematiske oversikter og nyere primærstudier i juni 2006, og oppdaterte søket i november 2007, i følgende databaser: The Cochrane Library, DARE, HTA CRD, Ovid Medline og Ovid EMBASE. Vi ”håndsøkte” også etter rapporter og retningslinjer i ”Guidelines finder” via helsebiblioteket.no.
Denne systematiske kunnskapsoppsummeringen er en ”oversikt over systematiske oversikter”. Systematiske oversikter er oversiktsartikler hvor forfatterne med utgangspunkt i et spørsmål har lett etter, kritisk vurdert og sammenfattet all god forskning på det aktuelle området.
Inklusjonskriterier:
- Studiedesign: systematiske oversikter, Health Technology Assessement (HTA), nyere randomiserte, kontrollerte forsøk og nyere diagnostiske studier
- Populasjon: gravide
Tiltak: ultralydundersøkelse uke 11 – 13+6., 17.-19. eller 32. – 34. svangerskapsuke (tredje trimester), +-spesifikke blodprøver, og doppler - Utfall: helse (morbiditet og mortalitet) hos fosteret, terminberegning, foreldrenes synspunkter, mors helse, ”quality of life”, kostnader, skade/bivirkninger.
Eksklusjonskriterier: artikler på andre språk enn engelsk og skandinavisk, oversiktsartikler og systematiske oversikter hvor metodene ikke tilfredsstilte de forhåndssatte kvalitetskravene, enkeltstudier som var rapportert i en inkludert systematisk oversikt.
Prosjektmedarbeiderne gikk parvis gjennom alle identifiserte titler og sammendrag uavhengig av hverandre. Artikler i fulltekst ble vurdert i henhold til inklusjonskriteriene. Vi vurderte den metodiske kvaliteten på inkluderte rapporter, systematiske oversikter og enkeltstudier ved hjelp av sjekklister for aktuelt studiedesign. Den metodiske kvaliteten ble vurdert som høy, middels eller lav.
Resultater
Det var 890 unike treff fra søket i databasene. Av disse ble 81 artikler innehentet i fulltekst. Vi inkluderte åtte rapporter (HTA), seks systematiske oversikter, ni primærstudier samt ett konferansesammendrag. Oppdateringssøket ga i tillegg 1010 treff og vi supplerte med 27 nye rapporter og enkeltstudier.
Ultralydundersøkelse i første halvdel av svangerskapet (uke 11-13 eller uke 17-19) resulterte gjennomgående i en mer presis terminberegning, det vil si som oftere ”traff” reell fødselsdato ±14 dager (ultralyd var mer presis enn metode basert på kvinnens siste menstruasjon). Jo større forskjellen var, jo oftere gav ultralyd det riktigste anslaget. I ca. 60 prosent av tilfellene resulterte ultralydundersøkelse i en seinere termin og i 30 prosent av tilfellene en tidligere termin. Meta-analyse av seks randomiserte forsøk (RCTer) viste en signifikant reduksjon av induksjoner pga overtid i gruppen som hadde fått tilbud om ultralydundersøkelse (odds ratio (OR) 0,61, 95 % konfidensintervall (KI) 0,52 til 0,72). Det var ikke forskjeller i perinatal dødelighet eller sykelighet mellom gruppene som ble undersøkt i første eller andre trimester.
Resultatene fra inkluderte HTA-rapporter var at ultralydundersøkelse for nakkeoppklaring (NT) er mer effektivt enn vurdering basert på kvinnens alder for å finne Downs syndrom, det vil si sensitiviteten er høyere (73 til 93 prosent i en uselektert populasjon). KUB i første trimester har en høyere sensitivitet for Downs syndrom enn kun NT, med samme andel falskt positive testresultat (mindre enn fem prosent og under én prosent ved utredningsforløpets slutt).
Ultralydundersøkelser i andre trimester med tanke på kromosomfeil ble også vurdert. Basert på innhentet dokumentasjon fra to HTA-rapporter fant vi at undersøkelse i andre trimester hadde lavere sensitivitet for å finne foster med kromosomfeil enn i første trimester. Sensitivitet for å finne Downs syndrom i de forskjellige modellene varierte fra 45 til 100 prosent, med falske positive fra én til 37 prosent. Sensitiviteten økte når ultralydundersøkelsen ble supplert med blodprøver (trippeltest eller kvadruppeltest.) Dette, sammen med mors alder var den mest effektive metoden for å finne foster med økt risiko for Downs syndrom i andre trimester.
For påvisning av hjertefeil fant vi, basert på to HTA-rapporter og én systematisk oversikt, at undersøkelse av nakkeoppklaring er en moderat til lite effektiv metode for å finne alvorlige hjertefeil. Sensitiviteten for å finne hjertefeil ved ultralydundersøkelse i svangerskapet er moderat til lav både i første og andre trimester. Sannsynligvis oppdages færre hjertefeil ved screening i første enn i andre trimester, men dette avhenger av ultralydapparatets muligheter og kompetansen til den personen som utfører undersøkelsen. I praksis vil kvinner som i svangerskapet får påvist forøket NT uten kromosomavvik, bli tilbudt ytterligere undersøkelser av fosterhjertet. Sensitiviteten for å finne alvorlige hjertefeil i første trimester var fra 0 til 58 prosent. For screening i andre trimester var den mellom 0 og 66 prosent. Andelen funn som var falskt positive (ved utredningsforløpets slutt) var svært lav, omkring 0,1 prosent. Funn fra observasjonsstudier inkludert i oversiktene tyder på noe bedre prognose for barn som får påvist alvorlig hjertefeil i svangerskapet enn for barn der diagnosen stilles etter fødsel.
Én randomisert studie har sammenliknet sensitiviteten for å finne hjertefeil i første eller andre trimester. Sensitiviteten var 11 prosent, og andel testpositive var 0,09 prosent i første trimester. For andre trimester var sensitiviteten 15 prosent med andel testpositive 0,10 prosent. Denne forskjellen i sensitivitet var ikke statistisk signifikant. Forfatterne bemerket at kompetansen for å gjøre undersøkelser av fosterhjerte i første trimester antakelig var mangelfull.
Antall utviklingsavvik som kan oppdages i første trimester er mer begrenset enn senere i svangerskapet. Sensitiviteten ved screening for utviklingsavvik ved rutineultralyd ved 11. til 14. graviditetsuke varierer mellom 9 til 54 prosent, mens andelen falskt positive (individer som ikke har avviket, men er test-positive, FPR) er liten. Ett unntak er screening for manglende utvikling av hjernen (anencefali) som har sensitivitet over 85 prosent i første trimester. Ultralydundersøkelse for utviklingsavvik (som nevralrørsdefekter, sykdom i nyre, mage-tarm, skjelett) i 17. til 19. svangerskapsuke har en sensitivitet på 5,8 til 85 prosent, avhengig av flere faktorer som definisjoner, gestasjonsalder, antall ultralydundersøkelser og kyndighet hos personell som utfører undersøkelsen. Falskt positiv-raten ved utredningsforløpets slutt er gjennomgående under én prosent.
Ultralyd i første trimester kan avklare om foster har egen eller felles morkake og fosterhinner ved tvillingsvangerskap. Tvilling til tvilling transfusjon er mulig ved felles morkake. Tvillinger med felles morkake trenger spesiell overvåking. Det mangler nye studier som viser om tidlig påvisning av dette har betydning for fosteroverlevelse eller helse. I de studier som er inkludert i vår rapport (før 1991) var det ingen forskjell i perinatal dødelighet (OR 0,81; 95 % KI 0,36 til 1,80), sykelighet i nyfødtperioden, fødselskomplikasjoner eller graviditetslengde mellom grupper som rutinemessig screenes eller ikke. Vi mangler kliniske studier av flerlingesvangerskap hvor den diagnostiske verdien av ultralydundersøkelse i første trimester blir sammenliknet med screening i andre trimester og hvilken effekt dette har på barnas helse og på fødselsforløpet.
For spørsmålet om effekten av ultralydundersøkelse i tredje trimester fant vi få resultater som tyder på at rutinemessig ultralydundersøkelse gir helsegevinst (positiv effekt på sykelighet eller dødelighet hos barnet). Bare når det gjaldt vurdering av fosterleie var det forskningsfunn som pekte i retning av at slike undersøkelser kan være av betydning. Ultralyd basert på klinisk indikasjon brukes i dag ved mistanke om avvikende leie, forsittende morkake m.m., og slik bruk av undersøkelsen er nyttig.
Få studier viser at rutinemessig dopplerundersøkelse leder til helsegevinst hos mor eller foster. Det er holdepunkter for at undersøkelsen (i andre og tredje trimester) kan brukes til å vurdere risikoen for pre-eklampsi, intrauterin veksthemming eller perinatal dødelighet. Det kan ikke helt utelukkes at undersøkelse med doppler i første trimester medfører risiko for fosteret.
Høy oppslutning om det norske ultralydtilbudet viser at dette er ønsket. Ved spørsmål om når man helst vil til ultralyd, sier mange kvinner at de ønsker undersøkelsen tidlig. Rutinemessige screeningprogrammer har ikke ført til økt forekomst av angst og depresjon eller bekymringer blant de fleste gravide. Det ser ikke ut til at undersøkelsestidspunktet betyr noe for angst, depresjon eller bekymringer. For kvinner som opplever positive funn (økt risiko for avvik) øker angstnivået. Der funnet var ”falskt positivt” vil kvinnene som opplever dette være mer engstelige enn andre gravide, og angstnivået faller ikke helt tilbake selv om videre undersøkelser avkrefter funnet. Vi fant også en mangel på dokumenterte strategier som kan bidra til at kvinner kan gjøre velinformerte valg om rutinemessig ultralydundersøkelse i svangerskapet. Nyere enkeltstudier tyder på at kvinner får god informasjon, men at det er en utfordring å informere godt om nakkeoppklaringer og blodprøver.
Diskusjon
Kunnskapssenteret fikk i oppdrag å vurdere effekten og den diagnostiske verdien av rutinemessig ultralyd i svangerskapet på mors og fosterets helse. En viktig diskusjon er om rutinemessig ultralyd skal defineres som en screening eller en målrettet helseundersøkelse. Dette har betydning både for vurderinger av diagnostikk, effekt på helseutfall og etikk. Fagmiljøet i Norge definerer ikke ultralyd ved uke 17 til 19 som screening i konsensusrapporten fra 1995, men mange andre land definerer rutinemessig ultralyd under svangerskapet som en screening. Selv om fagmiljøet ikke anser dette som screening er undersøkelsen en del av en målrettet og standardisert svangerskapsomsorg. Når man diskuterer å tilby flere rutinemessige ultralydundersøkelser (i første og/eller tredje i tillegg til den i andre trimester), i oppfølgingen av normale svangerskap, er det naturlig å underlegge en slik utvidelse av tilbudet de samme krav som stilles til et screeningprogram. Det betyr at krav til diagnostisk presisjon, effekt av intervensjon, informasjon om undersøkelsen og oppfølging av funn må være standardisert og godt dokumentert. Disse krav bør også gjelde for målrettede rutinemessige ultralydundersøkelser, og fagmiljøene er også i dag opptatt av disse kravene.
I spørsmålet om effekten av rutinemessig ultralyd med blodprøver i første trimester, er konklusjonen i denne rapporten at dette kun gir effekt om det letes etter foster med Downs syndrom.
I den etiske diskusjonen av dette skisseres ulike scenarioer der flere usikkerhetsmomenter er lagt inn, for eksempel at andelen av undersøkte gravide som får en ”positiv” test, altså påvist risiko for Downs syndrom, antakelig vil ligge mellom 2 prosent og 7 prosent. Dette kan føre til abort av mellom 5 og 35 fostre som ikke har kromosomfeil, mens man oppdager mellom 65 og 51 fostre med kromosomfeil. Samtidig vil likevel mellom 20 og 40 barn med Downs syndrom bli født hvert år. Dette skyldes blant annet at undersøkelsene ikke er i stand til å avdekke alle foster med Downs syndrom og at ikke alle vil møte opp til undersøkelse i første trimester.
Vurderingen vil altså være om abortraten på friske fostre kan aksepteres samtidig som man uansett ikke vil finne alle barn med kromosomfeil.
I diskusjonen er det mange etiske spørsmål som reises. For eksempel: Hvordan vil innføring av denne type undersøkelse bli oppfattet av mennesker med Downs syndrom og deres pårørende? Tar kvinnene avgjørelsen om å bli undersøkt, og om eventuell provosert abort, på et balansert informasjonsgrunnlag? Vi vet at mange kvinner i dag oppfatter ultralydundersøkelsen i 2. trimester som obligatorisk, og at hovedårsaken til at de tar undersøkelsen er forventningen om å få et betryggende svar.
Denne rapporten er en oppsummering av systematiske oversikter. På denne måten bygget vi på oppsummert forskning utført av andre, og fikk dermed dekket mange spørsmål i én rapport. Vi supplerte dokumentasjonsgrunnlaget med nyere enkeltstudier.
Konklusjon
Det er forholdsvis små, og ikke viktige forskjeller mellom ultralyd-undersøkelser i første- og andre trimester i forhold til terminfastsettelse. Når det gjelder flerlingesvangerskap er tidlig undersøkelse i stand til å avklare felles morkake og fosterhinner, dette har igjen betydning for tvilling-til-tvilling transfusjon og oppfølging av tvillingsvangerskap. Ved alvorlige strukturelle utviklingsavvik uten kromosomavvik, vil undersøkelse i andre trimester avdekke flere utviklingsavvik enn undersøkelse i første trimester. Screening for nakkeoppklaring i første trimester supplert med blodprøve (KUB) er en mer effektiv metode for å finne foster med økt risiko for Downs syndrom, og gir en høyere sensitivitet, enn ultralydundersøkelse og blodprøver i andre trimester. Det er også en bedre metode enn undersøkelse med fostervannsprøve basert å mors alder. Vi fant få resultater om at rutinemessig ultralydundersøkelse i tredje trimester ga helsegevinst. Ultralydundersøkelser på klinisk indikasjon er nyttig i tredje trimester.
Rutinemessig tilbud om ultralyd i svangerskapet øker ikke forekomsten av angst, uro eller bekymring hos flertallet av kvinnene. For de kvinner som opplever positive funn (økt risiko for avvik) øker angstnivået, og selv om funnet avkreftes vil de være mer engstelige enn andre resten av svangerskapet.