Hopp til innhold

Få varsel ved oppdateringer av «Pasientsikkerhet i sykehus – kunnskap eller kampanje?»

Hvor ofte ønsker du å motta varsler fra fhi.no? (Gjelder alle dine varsler)
Ønsker du også varsler om:

E-postadressen du registrerer her vil kun bli brukt til å sende ut nyhetsvarsler du har bedt om. Du kan når som helst avslutte dine varsler og slette din e-post adresse ved å følge lenken i varslene du mottar.
Les mer om personvern på fhi.no

Du har meldt deg på nyhetsvarsel for:

  • Pasientsikkerhet i sykehus – kunnskap eller kampanje?

Systematisk oversikt

Pasientsikkerhet i sykehus – kunnskap eller kampanje?

Publisert

Rapporten er basert på søk etter eksisterende metodevurderinger, systematiske oversikter og oversiktsartikler.

Rapporten er basert på søk etter eksisterende metodevurderinger, systematiske oversikter og oversiktsartikler.


Nedlastbar pdf.

Om publikasjonen

  • Utgitt: 2007
  • Av: Kunnskapssenteret
  • Forfattere: Krogstad U , Arntzen E , Baalsrud A , Gilbert M , Nilsen S , Ormstad S , Rygh L.
  • ISSN elektronisk: 1890-1298
  • ISBN elektronisk: 978-82-8121-117-9

Hovedbudskap

I 2004 ble det lansert en kampanje av Institute for Healthcare Improvement (IHI) som tok mål av seg å spare 100 000 liv i amerikanske sykehus i løpet av 18 måneder (100K - Campaign).

Helse Øst RHF har bedt Kunnskapssenteret om å vurdere dokumentasjonen for de seks satsingsområdene kampanjen fokuserer på: Etablere 'Rapid response team' (ekspertgruppe som tilkalles ved forverret tilstand hos pasienter) gjennomføre evidensbaserte behandlingstiltak for alle hjerteinfarktpasienter, forebygge legemiddelrelaterte pasientskader, forebygge postoperative sårinfeksjoner, forebygge respiratorassosierte lungebetennelse og forebygge alvorlige infeksjoner i forbindelse med sentralt venekateter.

Rapporten er basert på søk etter eksisterende metodevurderinger, systematiske oversikter og oversiktsartikler. Hva viser kunnskapsgrunnlaget?

  • Etablering av Rapid response teams er ikke dokumentert å "spare liv" i sykehus.
  • De foreslåtte syv tiltakene på god akutt hjerteinfarktbehandling anses godt dokumentert
  • Det er ikke dokumentert at "medication reconciliation" reduserer legemiddelrelaterte skader eller sparer liv i sykehus
  • Det er dokumentert at antibiotikaprofylakse reduserer postoperative sårinfeksjoner ved flere typer kirurgi
  • Det er ikke dokumentert at hårfjerning reduserer postoperative sårinfeksjoner. Dersom hår skal fjernes, skal det gjøres ved klipping, ikke barbering
  • Enkelttiltakene på forebygging av sepsis ved sentralt venekateter er ikke dokumentert
  • Vi fant ikke evidens for kampanjens tiltak for å forebygge lungebetennelse hos respiratorpasienter.

Konklusjoner
Områdene varierer med hensyn til hvor godt de er dokumentert og det er usikkert om tiltakene kan knyttes til "sparte liv". Beregningene i kampanjen sier ikke noe om årsaksforholdet mellom tiltakene og redusert dødelighet i sykehusene. Generelt er resultatene bedre dokumentert på områder der intervensjonen er medikamentell enn på områder av organisatorisk, kompetanserelatert eller administrativ art. Studiene er i hovedsak fra UK, Canada, USA og Australia. Overføringsverdien av studier fra andre land kan være begrenset. Nasjonale strategier og tiltak i Norge bør derfor i størst mulig grad baseres på kunnskap om problemomfang og klinisk praksis i Norge.

Sammendrag

Bakgrunn for oppdraget
I forbindelse med ny handlingsplan for pasientsikkerhet har Helse Øst RHF bedt Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten om å vurdere dokumentasjonen for følgende områder identifisert som viktige satsingsområder i kampanjen (100K–campaign) til the Institute for Healthcare Improvement (IHI).

  1. Etablere 'Rapid response team' (ekspertgruppe som tilkalles ved forverret tilstand hos pasienter)
  2. Gjennomføre evidensbaserte behandlingstiltak for alle hjerteinfarktpasienter
  3. Forebygge legemiddelrelaterte pasientskader
  4. Forebygge postoperative sårinfeksjoner
  5. Forebygge respiratorassosiert pneumoni
  6. Forebygge sepsis i forbindelse med sentralt venekateter

Problemstilling/mandat
Kunnskapssenteret bedt om å systematisk gjennomgå foreliggende metodevurderinger, systematiske oversikter og aktuelle retningslinjer på disse områdene. Spørsmålet er om innsatsområdene er relevante og godt nok dokumentert til at Helse Øst RHF kan benytte dem i sin egen strategi for å bedre pasientsikkerhet i sykehus.

Arbeidsform
Det ble i februar 2006 opprettet følgende utredningsgruppe for dette arbeidet:

  • Elisabeth Arntzen, avdelingsdirektør, Helse Øst RHF
  • Anders Baalsrud, avdelingssjef Rikshospitalet – Radiumhospitalet HF, seniorrådgiver, Sosial- og helsedirektoratet
  • Mads Gilbert, avdelingsoverlege, professor Akuttmedisinsk avdeling, Universitetssykehuset Nord-Norge HF
  • Stein Tore Nilsen, fagdirektør, professor, Stavanger Universitetssjukehus, Helse Stavanger HF
  • Bjarne Riis Strøm, medisinsk fagdirektør, Den norske lægeforening (deltok på to møter).

Fra Kunnskapssenteret:

  • Unni Krogstad, seniorforsker (prosjektleder)
  • Liv Rygh, seniorrådgiver
  • Sari Ormstad, forskningsbibliotekar
  • Inger Norderhaug, forskningsleder

Utredningsgruppen har vurdert betydningen av de aktuelle områdene i Norge, og har kontaktet følgende spesialforeninger i Den norske lægeforening: Norsk anestesiologisk forening, Norsk Cardiologisk selskap, Norsk kirurgisk forening og Norsk forening for infeksjonsmedisin. På legemiddelområdet er myndigheter og fagmiljø innen klinisk farmakologi, klinisk farmasi og sykepleie kontaktet.

Alle medlemmer i utredningsgruppen har avgitt habilitetserklæring om at de ikke har kommersielle interesser eller bindinger som kan påvirke en objektiv vurdering av kunnskapsgrunnlaget. Det er redegjort for økonomiske og faglige forhold, samt oppgaver eller verv som er av relevans for prosjektet.

Prosjektets omfang forutsatte en diskusjon i gruppen om man skulle avgrense prosjektet ved å redusere antall intervensjonsområder, eller å innta en pragmatisk tilnærming til litteraturgrunnlaget. Følgende hovedvalg ble gjort:

  • Alle de seks områdene i IHIs satsing skal vurderes.
  • Litteraturgjennomgangen baseres på sekundærlitteratur. Med sekundærlitteratur menes: systematiske oversikter (Cochrane og HTA-rapporter) og andre artikler som presenterer seg som systematisk kunnskapsoppsummeringer av relevant vitenskapelig litteratur og inneholder kritisk vurdering av enkeltstudier.
  • Det utarbeides egen søkestrategi for hvert delområde.
  • Der vi ikke fant oppsummert kunnskap, lette vi etter relevante primærstudier av god kvalitet.

Metode
Rapporten er basert på søk etter eksisterende metodevurderinger, systematiske oversikter og oversiktsartikler der dette fantes. Litteraturtilfanget og kvaliteten på studiene varierer betydelig på de seks områdene og søkestrategiene var forskjellig for hvert av dem. Hvert område har et eget metodeavsnitt med dokumentert søkestrategi. Vi vurderte litteraturen trinnvis. Vurdering av identifiserte abstrakter ble gjort uavhengig av to personer internt i Kunnskapssenteret. Mulig relevante artikler ble bestilt i fulltekst og fordelt på lesepar, som vurderte artiklene uavhengig av hverandre.

Resultater
Vi fant to systematiske oversikter som omhandler pasientsikkerhet generelt. Disse ga ikke god nok dokumentasjon på valg av de seks områdene.

På hvert enkeltområde var litteraturvolum og type svært varierende. Vi fant til sammen 1411 titler / abstrakter. Av disse vurderte vi at 40 var mulig relevante og disse ble fordelt på lesepar som vurderte dem i fulltekst. Vi inkluderte 19 artikler i rapporten. Vi oppsummerer konklusjonene temavis:

Rapid response team eller Medical emergency team
Dette er et relativt nytt tiltak, primært utprøvet i Australia og Storbritannia. Tiltaket er ikke dokumentert å ha effekt på overlevelse i sykehus. Vi søkte i Cochrane Library, Medline, Embase og Cinahl etter systematiske oversikter og fikk 178 treff hvorav 12 ble vurdert som mulig relevante. Vi fant ingen systematiske oversikter men inkluderte to oversiktsartikler av moderat/ dårlig kvalitet som finner dokumentert effekt av tidlig observasjon av tilstandsforverring. Vi inkluderte i tillegg en klynge-randomisert kontrollert studie fra 2005, som konkluderte med at innføring av Rapid response teams øker tilkalling og bruk av slike team men at dette ikke har effekt på dødelighet.

Rask og evidensbasert behandling ved akutt hjerteinfarkt
Dokumentasjonen av de syv foreslåtte tiltakene for god behandling av akutt hjerteinfarkt er god. Europeiske og amerikanske retningslinjer bygger på systematiske oversikter av alle områdene:

  1. Acetylsalicylsyre få timer etter symptomstart
  2. Acetylsalicylsyre ved utskrivelse
  3. Betablokker innen 24 timer
  4. Betablokker ved utskrivelse
  5. ACE-hemmere eller angiotensinblokkere ved utskrivning ved ventrikkelsvikt
  6. Trombolyse innen 30 minutter etter innleggelse eller PCI innen 2 timer
  7. Rådgivning om røykestopp

Bruk av betablokker initialt anbefales imidlertid i begge retningslinjer med forsiktighet fordi studiene her er små. Resultater fra studiene med oppfølging av betablokkere fra tidlig 1990-tall bør brukes med varsomhet både fordi diagnosekriteriene for hjerteinfarkt ble endret i 2000 og ikke minst fordi infarktpopulasjonen ved utskriving fra sykehus er betydelig endret etter innføringen av reperfusjonsbehandling som standardtilbud.

Hvorvidt disse tiltakene er gjennomført i praksis og om slik praksis fører til "sparte liv" på aggregert nivå er lite studert. Vi søkte Cochrane Library og Medline etter systematiske oversikter på dette temaet og fikk 178 treff hvorav 11 ble vurdert som mulig relevante. Bare to oversiktsartikler beskriver gjennomføringen av de standardiserte retningslinjene. Begge finner variasjon i praksis men ingen av dem er konklusive når det gjelder dødelighet.

Forebygge legemiddelrelaterte pasientskader
Intervensjonen som er anbefalt i 100K kampanjen, dreier seg om "medication reconciliation". Dette skal sikre at man får oppdaterte opptegnelser over tidligere og aktuell legemiddelbruk og at man benytter disse opplysningene i forbindelse med forskrivning og ved alle overflyttinger av pasienten. Prosedyren er en formell prosess og innebærer etablering av tverrfaglige team.

Det kan ikke konkluderes om dette tiltaket fører til mindre feilmedisinering eller legemiddelrelaterte komplikasjoner/dødsfall. Det ble gjort et omfattende litteratursøk (databasene Cinahl, Cochrane, Dare, HTA, Embase og Medline). Søket ga 1038 potensielt relevante abstracts. Etter gjennomsyn ble 11 artikler bestilt, men ved gjennomgang ble bare én av disse vurdert som relevant. Denne hadde flere metodologiske svakheter og svært begrensede data.

Internasjonale studier tyder på at medisineringsfeil og legemiddelrelaterte skader er vanlig i sykehus, men det mangler helhetlig kunnskap om alvorlighetsgrad av slike hendelser, og årsakssammenhenger om hvordan de kan forebygges. Kontakt med norske myndigheter og fagmiljø bekrefter at dette også gjelder norske forhold.

Forebygge postoperative sårinfeksjoner
Det foreslåes fire tiltak på området:

  1. Rett bruk av profylaktisk antibiotika
  2. Rett bruk av hårfjerning
  3. Opprettholde postoperativ glukosekontroll
  4. Opprettholde postoperative normothermi

Vi fant 74 titler som ble gjennomgått etter et søk i Cochrane Library. Av disse vurderte vi ti som relevante og leste dem i fulltekst. Ni studier ble inkludert. Ingen studier hadde dødelighet som endepunkt. 9 Vi fant dokumentasjon på at antibiotikaprofylakse har god effekt som tiltak mot postoperative sårinfeksjoner (ortopediske operasjoner, hernieoperasjoner, keisersnitt, appendectomi). Det er ikke dokumentert at hårfjerning reduserer infeksjoner, men det er evidens for at dersom man skal fjerne hår preoperative skal klipping, ikke barbering benyttes. Vi fant ingen dokumentasjon på at det å opprettholde postoperativ glukosekontroll og normotermi reduserer forekomst av postoperative sårinfeksjoner.

Forebygge lungebetennelse hos respiratorpasienter
Tiltakene som foreslås i 100K-kampanjen er:

  1. heve hodeende 30-45 grader
  2. daglige sedasjonspauser og vurdering av extubasjon
  3. profylakse mot magesår
  4. profylakse mot dyp venetrombose

Vi søkte i Cochrane Library og fikk syv treff, hvorav tre relevante oversiktsartikler som ble vurdert i fulltekst. To ble inkludert i denne rapporten. Den ene oversiktsartikkelen viste at heving av hodeende og daglige sedasjonspauser, samt vurdering av ekstubasjon førte til redusert forekomst av lungebetennelse hos respiratorpasienter. Det var ingen konklusjon på spørsmålet om dødelighet. Det var ingen sikker dokumentert effekt av de to siste tiltakene. Den andre artikkelen berører vår problemstilling bare indirekte ved å se på noninvasiv overtrykksventilasjon som en avvenning fra respiratorbehandling. Den finner at metoden fører til reduksjon i dødelighet og forekomst av lungebetennelse. Norsk fagmiljø på intensiv og infeksjonsområdet peker på at området er vanskelig å studere fordi det ikke er konsensus om definisjon av ventilatorassosiert lungebetennelse.

Forebygge sepsis i forbindelse med sentralt venekateter
De foreslåtte infeksjonsforebyggende tiltakene er:

  1. God håndhygiene
  2. Maksimale smitteverntiltak (håndhygiene, hodeplagg, maske, steril frakk, hansker)
  3. Klorhexidinvask av hud
  4. Optimal kateterplassering (vena subclavia)
  5. Daglig vurdering av behov for kateter

Vi identifiserte atten oversiktsartikler gjennom et søk i Cochrane Library, men bare to var relevante for de foreslåtte tiltakene. Den ene artikkelen fant at maksimale smitteverntiltak fortsatt ikke er dokumentert effektive for å forebygge infeksjoner. Den andre artikkelen etterlyser også mer rigid forskning på kateterinnleggelsesprosedyrer. Vi fant ikke dokumentasjon på sammenheng mellom tiltakene og "sparte liv". Norsk fagmiljø hevder at studier her vil være usikre fordi det er snakk om svært dårlige pasienter hvor det er vanskelig å knytte kateterinfeksjoner kausalt til dødsfall.

Oppsummering

  • De seks foreslåtte områdene varierer med hensyn til hvor godt de er dokumentert. Ytterpunktene her er behandling av akutt hjerteinfarkt hvor tiltakene kampanjen foreslår er godt dokumentert, og innføring av Rapid Response teams hvor det så langt ikke finnes dokumentert effekt på dødelighet.
  • Litteraturtilfanget er svært varierende på de ulike områdene: Sekundærlitteraturen for akutt hjerteinfarkt og legemiddelrelaterte pasientskader er omfattende, men ikke helt relevant til de foreslåtte tiltakene i 100K. Sekundærlitteraturen på områdene katetersepsis, ventilatorassosiert pneumoni og Rapid response teams er sparsom, eller lite konklusiv. Når det gjelder postoperative sårinfeksjoner finnes det systematiske oversikter for to av de foreslåtte tiltakene.
  • Generelt er det bedre dokumentasjon for medikamentelle intervensjoner enn på områder som gjelder organisasjon, kompetanse eller administrasjon.
  • Det er en skjevhet i favør av engelskspråklig litteratur i denne rapporten fordi vi kun har inkludert litteratur på engelsk eller skandinaviske språk. Det er likevel en variasjon i helsesystemer som er studert. Dokumentasjonsgrunnlaget bygger stort sett på studier fra UK, Canada, USA og Australia. Finansielle, organisatoriske eller kulturelle ulikheter med konsekvenser for overføring av resultater kan derfor ikke utelukkes.