Rapport - stiftelsen GRUK
”Nå stoler vi på at tilbudet blir tilrettelagt…”
Rapport
|Publisert
Rapporten beskriver et prosjekt for å utvikle en arbeidsmodell som kunne gi personer med sammensatte problemer og deres pårørende et individuelt tilpasset og koordinert tjenestetilbud.
Last ned
Hovedbudskap
For å styrke tilbudet til personer med behov for langvarige og koordinerte tjenester, har Sykehuset Telemark HF og Skien kommune gjennomført et utviklingsprosjekt med navnet ”Veien til Individuell Plan” - VIP. Prosjektet ble finansiert av Helse Sør RHF, og gikk over 3 år (2005 – 2007). Stiftelsen GRUK (Gruppe for kvalitetsutvikling i sosial- og helsetjenesten) ledet prosjektet
Hovedmål:
Prosjektet hadde som hovedmål å utvikle en arbeidsmodell som kunne gi personer med sammensatte problemer og deres pårørende et individuelt tilpasset og koordinert tjenestetilbud.
Delmål:
1. At koordinatorene får en praksisnær opplæring i forhold til å utforme og koordinere
tjenestetilbudet i tett samarbeid med tjenestemottaker.
2. At VIP ved prosjektets slutt er integrert og forankret hos ledere og medarbeidere, slik at modellen kan spres videre så alle tjenestemottakere som har behov for det får utarbeidet en individuell plan.
3. At samarbeidet mellom tjenesteutøverne på tvers av avdelinger og mellom helseforetak og kommunen styrkes.
VIP er bygget opp rundt følgende elementer:
• En styringsgruppe med representanter fra ledelsen i både sykehus og kommune, samt prosjektleder fra GRUK.
• To veiledere – en fra kommunen og en fra sykehuset, leder hver sin veiledningsgruppe. Det er til sammen tre slike grupper som hver består av ti
koordinatorer fra Skien kommune og Sykehuset Telemark HF.
• Veilederne får felles veiledning av ekstern veileder.
• Fem felles erfaringskonferanser i løpet av prosjektperioden.
• Tilretteleggere på begge nivåene.
• To ledersamlinger for ledere i henholdsvis sykehus og kommune i løpet av prosjektet.
Målinger/dokumentasjon av erfaringer:
• Utfylling av evalueringsheftet2 som dokumenterer den enkelte brukers og pårørendes tilfredshet med tilbudet, samt koordinators tilfredshet med selve koordineringen. Evalueringsheftet har blitt fylt ut to ganger i løpet av prosjektperioden.
• Referat fra veiledningsgrupper, erfaringskonferansene og styringsgruppemøter.
• Avsluttende samtaler med sentrale personer i prosjektet.
Resultat
Tjenestemottakernes og de pårørendes tilfredshet med tilbudet.
Tjenestemottaker og pårørende er de nærmeste til å uttale seg i forhold til om det tilbudet de mottar er individuelt tilpasset og koordinert – slik hovedmålet for prosjektet er formulert.
Støtte og respekt, kontinuitet/tilgjengelighet samt behovsdekning, er områder hvor både pårørende og pasienter opplevde stor tilfredshet i evalueringsrunde 1 og 2. Dette er et viktig funn og kan tilsi at målet om et individuelt tilpasset og koordinert tilbud er på vei til å bli oppfylt for tjenestemottakerne i prosjektet. Medvirkning og informasjon peker seg ut som to områder med potensial for forbedring, selv om tilfredsheten hadde økt i evalueringsrunde 2.
Koordinatorenes tilfredshet med arbeidsprosessen.
Arbeidsprosessen består av følgende trinn – etablering, kartlegging, planlegging, koordinering og evaluering. Kartlegging, koordinering og etablering skårer høyest på tilfredshet i første evalueringsrunde, evaluering skårer lavest. Dette resultatet er naturlig i og med at det tok såpass lang tid å komme i gang med arbeidet at koordinatorene ikke hadde rukket å lage planen og evaluere arbeidet da evalueringsheftet skulle fylles ut første gang. Stor tilfredshet når det gjelder kartlegging er et viktig funn, fordi det handler om å gi et godt grunnlag for det
videre planarbeidet. Planlegging handler om at det er utarbeidet en individuell plan og at de involverte parter har fått kopi av planen. Dette er et område med lav tilfredshet i første evalueringsrunde.
I andre evalueringsrunde har kun tre koordinatorer fylt ut sjekklisten for
koordineringsprosessen. Enkeltstående høye eller lave poengsummer vil derfor slå
uforholdsmessig sterkt ut. Resultatet må ses i lys av dette faktum. Programoppfyllelsen gikk litt ned i forhold til kartlegging, mens planlegging og ikke minst evaluering har hatt stor fremgang. Dette funnet er ikke uventet ettersom koordineringsprosessen hadde kommet lenger. Det betyr blant annet at pasienten faktisk har en individuell plan, at involverte parter har fått kopi av planen og at samarbeidet har kommet godt i gang.
Utfordringer i koordineringsarbeidet.
• Koordinatorene arbeider i en travel hverdag hvor de allerede har omfattende oppgaver og ansvar for mange pasienter. Det å sette seg inn i hva en individuell plan er, hvordan en slik plan lages, og opprette en god relasjon til en bruker som også trenger mye informasjon om det samme, tar tid.
• Intensjonen med individuell plan er at tjenestene skal koordineres og samordnes på tvers av nivå, sektorer og etater. Selv om helsepersonell er vant til å samarbeide med andre, er det å løfte blikket fra den praktiske hverdagen på egen arbeidsplass til å se pasienten i et helhetlig system noe som krever en økt grad av bevisstgjøring, tid, og mot til å ta kontakt og fremme pasientens behov.
Systemproblemer dokumentert gjennom VIP.
I løpet av VIP-prosjektet har det blitt identifisert følgende systemproblemer: Rekruttering av pasienter og koordinatorer, det å få med legene, tilretteleggingen av koordineringsarbeidet, malen for individuell plan, og ledelsesutfordringer.
Anbefalinger for det videre arbeidet.
• Det anbefales at det nedsettes en gruppe med representanter fra både kommunen og sykehuset. Gruppen bør bestå av toppledere, tilretteleggere, og representanter for koordinatorene og legene. Gruppen gjennomgår alle forslag til forbedringer som har kommet frem, og lager en fremdriftsplan for det videre arbeidet med individuell plan.
• Det anbefales at brukermedvirkning og informasjon til pasienter og pårørende
vektlegges i det videre arbeidet.
• Det anbefales at alle nye koordinatorer får tilbud om et opplæringsprogram som skritt for skritt gjennomgår hva det vil si å arbeide med individuell plan.
• Det anbefales at veiledningsgruppene for koordinatorer og veiledere opprettholdes.
Dette er en rapport fra Stiftelsen GRUK – Gruppe for kvalitetsutvikling og sosial- og helsetjenesten. GRUK ble en del av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten i 2007.