Helseøkonomisk evaluering av bevacizumab ved metastatisk kolorektalcancer
Metodevurdering
|Oppdatert
Vi har gjennomført en modellbasert analyse av kostnadseffektiviteten av bevacizumab som førstelinjebehandling av metastatisk kolorektalcancer (tykk- og endetarmskreft) i Norge.
Hovedbudskap
Vi har gjennomført en modellbasert analyse av kostnadseffektiviteten av bevacizumab som førstelinjebehandling av metastatisk kolorektalcancer (tykk- og endetarmskreft) i Norge. Vi har undersøkt effekten av å legge bevacizumab til standard kjemoterapi. Beregningene er forbundet med betydelig usikkerhet, og resultatene bør derfor tolkes med forsiktighet.
I vår hovedberegning har vi anslått at kostnaden per vunnet leveår ved å legge bevacizumab til standard førstelinjebehandling med irinotecan- eller oxaliplatinbasert kjemoterapi er 668 000 kr sett i et helsetjenesteperspektiv og 549 000 kr sett i et samfunnsperspektiv. Kostnaden per vunnet leveår er, uavhengig av perspektiv, høyere enn flere pragmatiske grenser som har vært foreslått og benyttet for vurdering av kostnadseffektivitet i helsesektoren. Størstedelen av merkostnadene ved å legge bevacizumab til standard behandling er knyttet til prisen for bevacizumab. Anslaget på helseeffekten, målt i vunne leveår, er 0,41 år (udiskontert) i vår hovedberegning. Merkostnaden per gjennomsnittspasient er 247 000 kr i et helsetjenesteperspektiv og 203 000 kr i et samfunnsperspektiv.
Sensitivitetsanalysene viser at kostnaden per vunnet leveår er svært avhengig av anslaget for helseeffekt, avhengig av prisen på bevacizumab og av antall kurer i førstelinjebehandlingen, men i mindre grad avhengig av kostnader til annet enn legemidler, så som administrasjon og evaluering av kurer m.m.
Usikkerheten ved anslaget for helseeffekt er knyttet til at anslaget er basert på kun én relevant klinisk studie. Studien har begrenset oppfølgingstid (11- 31 måneder) og sammenlikner bevacizumab med et annet, og antakelig mindre effektivt irinotecanregime, enn det som nå er standard i Norge.
Tilsvarende analyser fra Danmark og England indikerer også relativt høye kostnader per vunnet leveår ved bruk av bevacizumab ved behandling av kolorektalcancer.
Kunnskapsgrunnlaget for helseøkonomisk evaluering av bevacizumab i Norge (og andre land) ville ha vært vesentlig bedre dersom en hadde flere relevante kliniske studier, med lang oppfølgingstid, og der bevacizumab ble sammenliknet med standardbehandling i Norge (og andre land).
Konklusjon
I tråd med analyser fra Danmark og England indikerer den norske analysen at tillegg av bevacizumab til standard irinotecanbasert førstelinjebehandling ved metastatisk kolorektalcancer i gjennomsnitt gir en leveårsgevinst på 0,41 år. Analysen indikerer videre at kostnadene for denne gevinsten er høyere enn flere pragmatiske grenser som har vært foreslått og benyttet for vurdering av kostnadseffektivitet i helsesektoren. Det er imidlertid ikke gitt klare vedtak om hvilke grenser som skal gjelde for kostnadseffektiv behandling i Norge og om disse grensene er uavhengig av sykdomstype eller pasientens livssituasjon.
Vi har således ikke holdepunkter for å konkludere med at tillegg av bevacizumab til standard førstelinjebehandling ved metastatisk kolorektalcancer er kostnadseffektivt. Beregningene er imidlertid usikre. Usikkerheten er særlig knyttet til estimatet for leveårsgevinst, som er basert på kun én klinisk studie, med et antakelig ikke-optimalt irinotecanregime og begrenset oppfølgingstid.
Sammendrag
Bakgrunn
Kolorektalcancer (tykk- og endetarmskreft) er den nest hyppigst forekommende kreftsykdommen i Norge. Omtrent 30 % av pasientene har metastaser (spredning) på diagnosetidspunktet, mens ytterligere 20 % utvikler metastaser i sykdomsforløpet. Femårsoverlevelsen for pasienter med fjernmetastaser har gjennom 1990-tallet ligget rundt 5 % ifølge tall fra Kreftregisteret. De fleste pasienter med metastaser vil være aktuelle for palliativ (lindrende) kjemoterapi, for å utsette progresjon av sykdommen, forlenge overlevelsen samt å opprettholde en tilfredsstillende livskvalitet. 5-FU og kalsiumfolinat kombinert med oxaliplatin eller irinotecan er i dag førstelinjebehandling for de fleste pasienter som er yngre enn 75 år. De nordiske behandlingsregimene med irinotecan og oxaliplatin kalles hhv. FLIRI og FLOX. Disse brukes i Norge og anses som likeverdige.
Bevacizumab (Avastin®) er et relativt nytt monoklonalt antistoff rettet mot VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), som er involvert i dannelsen av nye blodårer (angiogenese) i kreftsvulster. Ved å binde seg til VEGF blokkerer bevacizumab bindingen av VEGF til sine reseptorer på overflaten av endotelceller. Bevacizumab er i Norge registrert for førstelinjebehandling i kombinasjon med 5-FU/kalsiumfolinat eller et irinotecanholdig regime. Det gis også i kombinasjon med oxaliplatinholdige regimer.
Monoklonale antistoffer, som bevacizumab, er blant de mest kostbare legemidlene. Pasientrettighetsloven tilsier at en slik behandling bare kan forsvares dersom denne kostnaden står i et rimelig forhold til effekten. Hensikten med denne analysen er å kvantifisere merkostnader og mereffekt ved å legge bevacizumab til standardbehandling av metastatisk kolorektalcancer. Effekten av behandlingen blir målt i leveår fordi dette er et relevant effektmål, og fordi det ikke finnes brukbare data om effekten av bevacizumab på livskvalitet.
Metode
Vi har vurdert kostnadseffektiviteten av bevacizumab ved hjelp av to tilnærminger:
- Analyse med egen helseøkonomisk beregningsmodell ("modellanalysen") for bevacizumab i førstelinjebehandlingen av metastatisk kolorektalcancer i Norge.
- Litteraturgjennomgang av norske og internasjonale kostnadseffektivitetsstudier av bevacizumab ved metastatisk kolorektalcancer
1. Modellanalysen
Vi fant ingen randomiserte kliniske effektstudier av bevacizumab ved metastatisk kolorektalcancer i en norsk setting. Derfor utviklet vi en helseøkonomisk beregningsmodell tilpasset vår problemstilling. Modellen tar utgangspunkt i en tenkt gjennomsnittspasient med metastatisk kolorektalcancer. Vi undersøkte to hovedforløp i modellen, ett med bevacizumab (pluss FLIRI eller FLOX) i førstelinjebehandling, og ett uten bevacizumab (men med FLIRI eller FLOX) i førstelinjebehandling. I andre- og tredjelinje er behandlingen i vårt hovedscenario lik i de to hovedforløpene.
Vi sammenliknet kostnader og helseeffekt (leveår) ved de to behandlingsstrategiene. Hovedresultatet målte vi i kostnader per vunnet leveår. Vi undersøkte kostnader og helseeffekt ut fra to perspektiver i analysen: Det rene helsetjenesteperspektivet (inkl. mva.) og det bredere samfunnsperspektivet (eks. mva).
I samarbeid med Kunnskapssenterets utredningsgruppe for den kliniske effektoppsummeringen, søkte vi systematisk etter randomiserte fase III-studier som målte effekten av bevacizumab i kombinasjon med et irinotecanbasert eller oxaliplatinbasert regime. Vi identifiserte bare én publisert studie: Hurwitz et al. I denne studien er bevacizumab + IFL (irinotecan, bolus flurouracil og leucovorin) sammenliknet med IFL alene for pasienter med tidligere ubehandlet metastatisk kolorektalcancer.
I vårt hovedscenario tok vi utgangspunkt i overlevelseskurvene med og uten bevacizumab i Hurwitz-studien. Vi benyttet en Weibullfunksjon tilpasset de observerte overlevelseskurver og utarbeidet fremskrivning av kurvene på dette grunnlaget. Basert på disse kurvene estimerte vi overlevelsesgevinsten utover de 31 måneder Hurwitz-studien rapporterte data for.
De beregnede kostnadene for helsetjenesten inkluderer kostnader til legemidler i kurene, apotekarbeid (blanding av legemidler), administrasjon av kurene (sykepleiertid), CTscanning, polikliniske konsultasjoner (lege-/sekretærressurser), forebygging og behandling av bivirkninger samt dekning av pasienters og pårørendes utgifter til reise, kost og losji.
Kostnadene vil avhenge av antall kurer i de ulike behandlingene. Her hentet vi data fra Hurwitz-studien. Antall bevacizumabkurer (to-ukers) er 15 i vårt hovedscenario.
2. Litteraturgjennomgangen
Vi utførte et systematisk søk etter norske og internasjonale helseøkonomiske studier. Vi søkte i relevante elektroniske databaser, på nordiske HTA-nettsider, og etterspurte studier hos produsenten av bevacizumab. Vi brukte en sjekkliste til å vurdere kvaliteten på de inkluderte studiene og samlet inn data fra studiene.
Resultater
I vår hovedberegning var leveårsgevinsten 0,41 år i gjennomsnitt per pasient, og kostnaden ved bevacizumab var 668 000 kr og 549 000 kr per vunnet leveår, i hhv. et helsetjeneste- og et samfunnsperspektiv. Størstedelen av merkostnadene ved å legge bevacizumab til standard førstelinjebehandling er knyttet til prisen for bevacizumab. Andre merkostnader er knyttet til at bevacizumab gis med flere kurer enn alternativet. Dette medfører merkostnader til cytostatikaen som bevacizumab gis sammen med, og til administrasjon og tilrettelegging av kurer, regelmessige CT-kontroller osv. I vår modell kommer merkostnadene ved bevacizumab i det første året. Merkostnadene i vårt hovedscenario er 247 000 kr per gjennomsnittspasient- sett i helsetjenesteperspektivet.
Sensitivitetsanalysene tyder på at kostnaden per vunnet leveår er svært avhengig av anslaget på helseeffekt, avhengig av prisen på bevacizumab og antall kurer i førstelinjebehandlingen, men i mindre grad følsom for kostnader til annet enn legemidler, så som administrasjon og evaluering av kurene m.m.
I litteraturgjennomgangen fant vi to analyser tilsvarende vår. Evalueringene fra Danmark og England indikerer relativt høye kostnader per vunnet leveår for bruk av bevacizumab ved kolorektalcancer, hhv. 564 000 kr og 601 000 kr, i et helsetjenesteperspektiv.
Diskusjon
Våre beregninger er usikre og resultatene må derfor tolkes med varsomhet. Usikkerheten er særlig knyttet til anslaget for helseeffekt (vunne leveår), og til antall kurer som gis for å oppnå den beregnede helseeffekten.
Vår analyse er basert på effektdata fra én klinisk studie. I studien sammenliknes bevacizumab med et irinotecanbasert regime som er noe annerledes, og antakelig mindre effektivt, enn nåværende standardregime i Norge. Den kliniske studien ble publisert i 2004 etter 11 - 31 måneders oppfølging, og det er ikke publisert oppfølgingsdata utover dette. Da studien ble publisert, inneholdt artikkelen ikke informasjon om antall kurer og annen ressursbruk, og vi har ikke fått tilgang til slik informasjon.
Kostnaden per vunnet leveår kan være for lav i vårt hovedscenario, ved at vi kan ha et for optimistisk anslag på vunne leveår. Effekten i kliniske studier kan være større enn hva man oppnår i vanlig klinisk praksis. Det kan også tenkes at noe av bevacizumabpotensialet allerede er tatt ut fordi man nå bruker en antatt bedre behandling enn den som ble gitt i kontrollgruppen i Hurwitz-studien. Vi har ikke funnet relevante, publiserte studier på nytteverdien av å legge bevacizumab til et oxaliplatinbasert regime som førstelinjebehandling. Det foreligger foreløpige data for en slik behandling. Dataene er vanskelige å tolke, men levetidsgevinsten ser ut til å være mindre enn ved å legge bevacizumab til et irinotecanbasert regime.
Konklusjon
I tråd med analyser fra Danmark og England indikerer den norske analysen at tillegg av bevacizumab til standard irinotecanbasert førstelinjebehandling ved metastatisk kolorektalcancer i gjennomsnitt gir en leveårsgevinst på 0,41 år, og at kostnadene for denne gevinsten er høyere enn flere pragmatiske grenser som har vært foreslått og benyttet for vurdering av kostnadseffektivitet i helsesektoren. Det er imidlertid ikke gitt klare vedtak om hvilke grenser som skal gjelde for kostnadseffektiv behandling, og om disse grensene er uavhengig av sykdomstype eller pasientens livssituasjon.
Vi har således ikke holdepunkter for å konkludere med at tillegg av bevacizumab til standard førstelinjebehandling ved metastatisk kolorektalcancer er kostnadseffektivt. Beregningene er imidlertid usikre. Usikkerheten er særlig knyttet til estimatet for leveårsgevinst, som er basert på kun én klinisk studie, med et antakelig ikke-optimalt irinotecanregime og begrenset oppfølgingstid.