Systematisk oversikt
Dobbeldiagnose – alvorlig psykisk lidelse og ruslidelse. Del 2 Effekt av psykososial behandling
Systematisk oversikt
|Oppdatert
Rapporten oppsummerer effekten av ti psykososiale behandlingstiltak for personer med dobbeldiagnose (samtidig alvorlig psykisk lidelse og ruslidelse).
Hovedbudskap
Problemstilling: Rapporten oppsummerer effekten av ti psykososiale behandlingstiltak for personer med dobbeldiagnose (samtidig alvorlig psykisk lidelse og ruslidelse). De til behandlingstiltakene er integrert behandling, case management, aktivt oppsøkende behandling, kognitiv atferdsterapi, motiverende intervju, familieterapi, sosial ferdighetstrening, selvhjelpsgrupper, boligtiltak og sysselsettingstiltak. Rapporten oppsummerer hvordan behandlingstiltakene virker sammenlignet med andre psykososiale tiltak eller behandling som vanlig og rapporterer følgende utfallsmål: bruk av stoff, medikamenter og alkohol, psykisk symptombelastning, funksjonsnivå og livskvalitet.
Metode: Vi søkte etter systematiske oversikter over randomiserte kontrollerte studier på personer over 15 år med alvorlig psykisk lidelse og ruslidelse. De systematiske oversiktene ble inkludert i henhold til våre inklusjonskriterier og kvalitetsvurderinger. Vi oppsummerte resultatene som var rapportert i de systematiske oversiktene og brukte GRADE for å vurdere dokumentasjonsstyrken for resultatene.
Resultat: To systematiske oversikter utgjorde kunnskapsgrunnlaget i rapporten. Oversiktene rapporterte resultater fra studier på syv av behandlingstiltakene. Enkelte resultater var statistisk signifikante: Motiverende intervju hadde positiv effekt på alkoholkonsum sammenlignet med psykoedukasjon. Kognitiv atferdsterapi kombinert med motiverende intervju hadde positiv effekt på henholdsvis funksjonsnivå og livstilfredshet sammenlignet med bl.a. psykoedukasjon og gruppesamtaler. Studier på de andre tiltakene hadde enten meget lav dokumentasjonsstyrke eller viste ingen statistisk signifikante resultater. Resultatene var imidlertid basert på enkeltstående studier, ofte med få deltakere og metodiske svakheter. De fleste resultatene fikk derfor en dokumentasjonsstyrke på middels, lav eller meget lav og gjorde det vanskelig å trekke klare konklusjoner. Vi fant ingen studier på effekten av boligtiltak, sysselsettingstiltak eller familietiltak.
Konklusjon: De to systematiske oversiktene ga lite støtte for at de inkluderte psykososiale tiltakene har bedre eller dårligere effekt enn andre tiltak. Oversiktene indikerte mulige positive effekter for motiverende intervju alene eller i kombinasjon med kognitiv atferdsterapi. Det er behov for ytterlige forskning på dette området.
Sammendrag
Bakgrunn
Kunnskapssenteret har fått i oppdrag fra Helsedirektoratet å utføre en kunnskapsoppsummering om psykososiale behandlingstiltak for personer med dobbeldiagnose.
Problemstilling
Rapporten oppsummerer effekten av ti psykososiale behandlingstiltak for personer med dobbeldiagnose (samtidig alvorlig psykisk lidelse og ruslidelse). De til behandlingstiltakene er integrert behandling, case management, aktivt oppsøkende behandling, kognitiv atferdsterapi (CBT), motiverende intervju (MI), familieterapi, sosial ferdighetstrening, selvhjelpsgrupper, boligtiltak og sysselsettingstiltak. Rapporten oppsummerer hvordan behandlingstiltakene virker sammenlignet med andre psykososiale tiltak eller behandling som vanlig og rapporterer følgende utfallsmål: bruk av stoff, medikamenter og alkohol, psykisk symptombelastning, funksjonsnivå og livskvalitet.
Metode
Vi utarbeidet litteratursøk i Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CRD databases og SveMed+ og brukte søkefilter som identifiserte systematiske oversikter. Vi gjennomgikk søketreffene og vurderte artikler for inklusjon i henhold til følgende inklusjonskriterier: Studiedesign: Systematiske oversikter over randomiserte kontrollerte studier. Populasjon: Personer over 15 år med alvorlig psykisk lidelse og ruslidelse (inkludert personer med enkelte alvorlige angstlidelser). Tiltak: Ti psykososiale behandlingstiltak (beskrevet i problemstillingen). Kontrolltiltak: Andre psykososiale tiltak, behandling som vanlig eller ingen behandling. Utfall: Bruk av stoff, medikamenter og alkohol, psykisk symptombelastning, livskvalitet og funksjonsnivå.
Vi valgte ut systematiske oversikter som oppfylte våre inklusjonskriterier, vurderte kvaliteten og oppsummerte resultatene. Vi brukte GRADE for å vurdere dokumentasjonsstyrken for de rapporterte resultatene.
Resultat
Litteratursøket inkluderte 495 titler. 13 av disse var systematiske oversikter som oppfylte våre inklusjonskriterier. De 13 systematiske oversiktene ble kvalitetsvurdert og kontrollerte for overlapp mht. til inkluderte enkeltstudier. To nyere systematiske oversikter av høy og moderat kvalitet ble inkludert og utgjorde kunnskapsgrunnlaget i rapporten. Oversiktene rapporterte resultater fra studier på syv av de ti tiltakene vi ønsket å se på: integrert behandling, case management, aktivt oppsøkende behandling, kognitiv atferdsterapi, motiverende intervju, sosial ferdighetstrening og selvhjelpsgrupper.
Studiene på case management, aktivt oppsøkende behandling, kognitiv atferdsterapi, sosial ferdighetstrening og selvhjelpsgrupper viste ingen statistisk signifikant forskjell mellom tiltaks- og kontrollgruppen. Studier på integrert behandling og på motiverende intervju alene og i kombinasjon med kognitiv atferdsterapi viste statistisk signifikante forskjeller for enkelte utfallsmål:
- En studie undersøkte effekten av integrert CBT. Tiltaksgruppen fikk CBT for både alkohollidelsen og sosial fobi og kontrollgruppen fikk CBT kun for alkohollidelsen. Etter tre måneder viste tiltaksgruppen noe høyere alkoholkonsum enn kontrollgruppen. Dokumentasjonsstyrken ble vurdert som meget lav. Studier på andre typer av integrert behandling viste ingen statistisk signifikant forskjell mellom gruppene.
- En studie undersøkte effekten av motiverende intervju sammenlignet med psykoedukasjon. Etter seks måneder viste studien statistisk signifikant forskjell i favør av motiverende intervju. Da var andelen som ikke hadde avstått fra alkohol lavere hos gruppen som fikk denne behandlingen (42 %) enn hos gruppen som fikk psykoedukasjon (92 %). Relativ risiko var 0.36. Dokumentasjonsstyrken ble vurdert som lav.
- To studier som sammenlignet effekten av CBT + motiverende intervju med behandling som vanlig viste signifikante forskjeller på henholdsvis funksjonsnivå og livskvalitet. Den ene studien fant at CBT + motiverende intervju ga høyere skåre for sosialt funksjonsnivå enn behandling som vanlig (etter tolv måneder). Gjennomsnittlig skåre på Social Functioning Scale var da 108.41 i tiltaksgruppen og 101.14 i kontrollgruppen (WMD var 7.27). Innholdet i kontrollbehandlingen ble ikke nærmere beskrevet i den systematiske oversikten. Den andre studien viste en signifikant forskjell mht. livstilfredshet (etter seks måneder). Gjennomsnittlig skåre på Brief Quality of Life Scale var da noe bedre i gruppen som fikk CBT + motiverende intervju (4.79) enn i kontrollgruppen (4.21). (WMD var 0.58.) Kontrollgruppen fikk behandling som vanlig bestående av bl.a. psykoedukasjon og gruppesamtaler. Dokumentasjonsstyrken for disse utfallene ble vurdert som middels.
Vi fant ingen systematiske oversikter som rapporterte fra relevante studier på boligtiltak, sysselsettingstiltak og familietiltak.
Diskusjon
Vi fant noe støtte for motiverende intervju alene og i kombinasjon med kognitiv atferdsterapi. Imidlertid hadde flere av de beskrevne enkeltstudiene metodiske svakheter knyttet til utførelse og rapportering. Studiene varierte mht. populasjon, behandlingstiltak, utfallsmål og behandlingens intensitet og lengde. Resultatene for hvert utfallsmål var, med få unntak, basert på enkeltstående studier, ofte med få deltakere. Dette gjorde det vanskelig for forfatterne av de systematiske oversiktene å gjøre meta-analyser. Effektestimatene hadde ofte vide konfidensintervaller og flere av utfallene var i de systematiske oversiktene ikke analysert på grunn av asymmetriske data. Samlet sett har dette svekket dokumentasjonstyrken og gjør det vanskelig å trekke konklusjoner om effekten av de ti tiltakene.
Resultatene var basert på studier utført i USA, Storbritannia og Australia hvilket kan gi begrensninger mht. representativitet og overførbarhet til norske forhold. Vi valgte å ikke inkludere resultater fra kvasieksperimentelle studier og observasjonsstudier fordi forklaringene av resultatene fra slike studier kan være forbundet med større usikkerhet enn ved randomiserte kontrollerte studier.
Konklusjon
De systematiske oversiktene ga lite støtte for at de inkluderte psykososiale tiltakene har bedre eller dårligere effekt enn andre psykososiale tiltak eller behandling som vanlig. En oversikt indikerte at motiverende intervju muligens gir flere pasienter som avstår fra alkohol sammenlignet med psykoedukasjon. Det er også mulig at motiverende intervju kombinert med kognitiv atferdsterapi har bedre effekt på sosialt funksjonsnivå og livstilfredshet sammenlignet med behandling som vanlig (bestående av bl.a. psykoedukasjon og gruppesamtaler). Vi vet ikke om integrert behandling, case management, aktivt oppsøkende behandling, kognitiv atferdsterapi alene, sosial ferdighetstrening, selvhjelpsgrupper, sysselsettingstiltak, boligtiltak eller familieterapi har bedre eller dårligere effekt enn andre tiltak. Mange av studiene viste metodiske svakheter knyttet til utførelse og rapportering og det er behov for mer og bedre forskning på dette området.