Oncotype DX-test av risiko for tilbakefall ved brystkreft: En hurtig metodevurdering
Metodevurdering
|Publisert
Hensikten med metodevurderingen var å vurdere kunnskapsgrunnlaget for følgende spørsmål: (1) Kan Oncotype DX predikere kjemoterapinytte? (2) Gir Oncotype DX prognostisk informasjon? (3) Hva er fordelingen av RS i brystkreftpopulasjoner? (4) Kan Oncotype DX redusere bruken av kjemoterapi? Vi har også vurdert innsenders analyser av kostnadseffektivitet og budsjettkonsekvenser.
Sammendrag
Innledning
Pasienter med tidlig stadie brystkreft gjennomgår kirurgi for å fjerne primærtumoren. Etter operasjon blir pasienter som er østrogen reseptor positive (ER+) og human epidermal vekst faktor reseptor 2 negative (HER2-) rutinemessig behandlet med hormonterapi, med eller uten kjemoterapi, for å forhindre tilbakefall. Kjemoterapi forårsaker bivirkninger og bør derfor helst bare tilbys pasienter som har nytte av behandlingen.
I denne hurtige metodevurderingen har vi vurdert genprofileringstesten Oncotype DX. Testen beregner en risikoskår (Recurrence Score, RS) mellom 0 og 100, og er ment å estimere risiko for tilbakefall og predikere om brystkreftpasienter vil ha nytte av kjemoterapi. Metodevurderingen er basert på dokumentasjon levert av Oecona på vegne av produsenten av Oncotype DX, Exact Sciences.
Hensikt
Hensikten med metodevurderingen var å vurdere kunnskapsgrunnlaget for følgende spørsmål: (1) Kan Oncotype DX predikere kjemoterapinytte? (2) Gir Oncotype DX prognostisk informasjon? (3) Hva er fordelingen av RS i brystkreftpopulasjoner? (4) Kan Oncotype DX redusere bruken av kjemoterapi?
Vi har også vurdert innsenders analyser av kostnadseffektivitet og budsjettkonsekvenser.
Metode
Klinisk effekt: Vi utførte et eget litteratursøk for å vurdere om alle randomiserte studier (RCT-er) som omhandler spørsmål 1 var identifisert og inkludert av innsender. Vi hentet ut data fra RCT-ene og vurderte risiko for systematiske skjevheter. Vi brukte GRADE-tilnærmingen for å vurdere tilliten til resultatene. Vi hentet ut data fra RCT-er og ikke-randomiserte studier for å vurdere den innsendte dokumentasjonen for spørsmål 2, 3 og 4.
Helseøkonomi: Den helseøkonomiske modellen fra innsender kombinerte et beslutningstre og en Markov-modell for å sammenligne Oncotype DX test med tradisjonell vurdering av kliniske parametere (ingen genprofileringstest). Pasienter ble fordelt i tre RS-grupper med henholdsvis lav, middels eller høy RS, og i hver RS-gruppe fikk pasienter enten kjemoterapi eller ikke. Gruppene ble tilknyttet en Markov-modell som beregnet kvalitetsjusterte leveår (QALYs) og kostnader i en livslang tidshorisont, som hensyntok risiko for tilbakefall. Innsender utførte også sensitivitetsanalyser og budsjettkonsekvensanalyser.
Resultater
Klinisk effekt: Innsender identifiserte fire RCT-er som undersøkte om Oncotype kan predikere kjemoterapinytte for pasienter med ER+ HER- tidlig stadie brystkreft. To av RCT-ene undersøkte pasienter uten involverte lymfeknuter, og to undersøkte pasienter med 1-3 involverte lymfeknuter. Vi fant ikke flere RCT-er i vårt separate litteratursøk.
For node-negative pasienter (uavhengig av menopausal status) og for postmenopausale node-positive pasienter, fant vi overbevisende dokumentasjon for at:
- Pasienter med lav eller middels RS (0-25) har lik risiko for tilbakefall uavhengig av om de har blitt behandlet med hormonterapi pluss kjemoterapi eller hormon-terapi alene (har ikke nytte av kjemoterapi). Det er imidlertid observert en begrenset gevinst av kjemoterapi blant node-negative kvinner under 50 år og RS på 16-25.
- Pasienter med høy RS (>25) som har blitt behandlet med hormonterapi pluss kjemoterapi har lavere risiko for tilbakefall enn de som har blitt behandlet med hormonterapi alene (har nytte av kjemoterapi).
RCT-er og ikke-randomiserte studier viste at Oncotype DX gir prognostisk informasjon. Fordelingene av RS tydet på at 75-90 % av pasientene med node-negativ og node-positiv sykdom har lav eller middels RS (0-25), og kan slippe kjemoterapi. Observasjonsstudier bekreftet at bruk av Oncotype DX reduserte kjemoterapibruk med 16-27 % for node-negative pasienter, og 50-73 % for node-positive pasienter. Studiene viste også at valg av behandling ikke utelukkende var basert på RS-verdier.
Helseøkonomi: Kostnadseffektivitetsanalysen indikerte at Oncotype DX var dominant sammenlignet med tradisjonell vurdering av kliniske parametere (ingen genprofileringstest) for både node-negative og postmenopausale node-positive pasienter (dvs. større QALY-gevinst til lavere kostnad). Enveis sensitivitetsanalyser viste at de viktigste kildene til usikkerhet i modellen var hazard ratio for høy RS-gruppen hos node-negative pasienter, og hazard ratio for lav og middels RS-gruppen hos postmenopausale node-positive pasienter. Om man antar en betalingsvillighet på 250 000 kroner per QALY så viste probabilistiske sensitivitetsanalyser at Oncotype DX hadde en sannsynlighet på 99 % og 100 % for å være kostnadseffektiv (sammenlignet med ingen genprofileringstest) for henholdsvis node-negative og postmenopausale node-positive pasienter. Absolutt prognosetap ble beregnet til 1,83 kvalitetsjusterte leveår.
Budsjettkonsekvensanalysene viste at sammenlignet med ingen genprofileringstest vil implementering av Oncotype DX gi netto merkostnader for node-negative pasienter og netto besparelser for node-positive postmenopausale pasienter i hvert at de fem første årene etter implementering. Budsjettkonsekvensanalysen for hele populasjonen viste netto merkostnader i hvert av de fem årene etter implementering. Analysene er forbundet med usikkerhet.
Diskusjon
Fire RCT-er viste at Oncotype DX predikerte kjemoterapinytte for brystkreftpasienter som er node-negative eller postmenopausale og node-positive. RCT-ene var godt designet og hadde lav risiko for systematiske skjevheter. Til sammen ga de fire RCT-ene overbevisende dokumentasjon, noe som er en stor styrke.
Beslutningsforum godkjente i 2019 genprofileringstesten Prosigna til bruk blant node-negative pasienter, og Prosigna er nå implementert i klinisk praksis. For node-negative pasienter representerer derfor Oncotype DX et alternativ til Prosigna, men Oncotype DX ble ikke sammenlignet med Prosigna i den innsendte dokumentasjonen eller i denne hurtige metodevurderingen. Når det gjelder node-positive pasienter foreligger per i dag ingen anbefaling om bruk av genprofileringstest i Norge, så for postmenopausale node-positive pasienter kan Oncotype DX fylle et udekket behov. Resultater fra genprofileringstester kan også kombineres med tradisjonelle kliniske parametere som tumorgrad, tumorstørrelse, proliferasjonstatus og lymfeknutestatus, men det er uklart hvordan de ulike parameterne eventuelt skal vektes i slike kombinasjoner.
Kostnadseffektivitets- og budsjettkonsekvensanalysene ble utført ved å bruke ulike kilder og forutsetninger, noe som kan ha bidratt til generell usikkerhet i modellen. De viktigste usikkerhetskildene var knyttet til fordeling av RS, og at ulike studier har benyttet ulike terskelverdier for hvilke pasienter som tilbys adjuvant kjemoterapi.
Konklusjon
Oncotype DX predikerer kjemoterapinytte hos pasienter med ER+ HER- tidlig stadie brystkreft som er node-negative (uavhengig av menopausal status) eller postmenopausale og node-positive (1-3 lymfeknuter). Pasienter med lav eller middels RS (0-25) har ikke kjemoterapinytte og kan derfor slippe kjemoterapi for å unngå bivirkninger. Pasienter med høy RS (>25) har kjemoterapinytte og bør tilbys kjemoterapi for å redusere risikoen for tilbakefall. Fordelingen av RS i brystkreftpopulasjoner tyder på at bruken av kjemoterapi kan reduseres betydelig. Studier har vist at Oncotype DX kan redusere bruk av kjemoterapi i klinisk praksis, men også at valg av behandling ikke utelukkende ble basert på RS.
Oncotype DX synes å være mer effektiv og mindre kostbar enn ingen genprofileringstest. Sensitivitetsanalyser bekrefter at Oncotype DX sannsynligvis er kostnadseffektiv, også med lave terskler for betalingsvillighet. Ettersom de to testene ikke ble sammenlignet, er det uklart om Oncotype DX er mer kostnadseffektiv enn Prosigna for bruk blant node-negative pasienter i Norge.
Budsjettkonsekvensanalysen for node-negative pasienter indikerer økte nettokostnader i de fem første årene etter implementering, men analysen har begrenset relevans siden Oncotype DX sammenlignes med ingen genprofileringstest heller enn Prosigna. Implementering av Oncotype DX for postmenopausale node-positive pasienter ser ut til å være kostnadsbesparende i de fem første årene.
