Kirurgi ved karpaltunnelsyndrom: en fullstendig metodevurdering
Metodevurdering
|Publisert
Vi har utarbeidet en fullstendig metodevurdering av kirurgisk behandling sammenlignet med ikke-kirurgisk behandling med håndleddskinne, kombinasjoner av ikke-kirurgisk behandling, lokal kortikosteroid-injeksjon (steroidinjeksjon) og fysioterapi (inkludert manuellterapi).
Hovedbudskap
Karpaltunnelsyndrom er en vanlig tilstand der trange forhold for medianus-nerven i håndleddet fører til typiske symptomer som nummenhet, prikking og smerter i nervens forsyningsområde. Kirurgisk behandling med spalting av karpalligamentet er en etablert behandling. Bruk av prosedyren varierer mellom ulike opptaksområder i Norge.
Vi har utarbeidet en fullstendig metodevurdering av kirurgisk behandling sammenlignet med ikke-kirurgisk behandling med håndleddskinne, kombinasjoner av ikke-kirurgisk behandling, lokal kortikosteroid-injeksjon (steroidinjeksjon) og fysioterapi (inkludert manuellterapi). For effekt og sikkerhet inkluderte vi 10 randomiserte kontrollerte studier. Vi fant at:
- Kirurgi gir muligens bedring av symptomer og håndfunksjon sammenlignet med håndledds-skinne og kombinasjoner av ikke-kirurgisk behandling hos pasienter med mildt til moderat karpaltunnelsyndrom (lav tillit til resultatene).
- Vi er usikre på effekten av kirurgi sammenlignet med steroidinjeksjon og av kirurgi sammenlignet med manuellterapi fordi vi har svært lav tillit til resultatene.
- Ingen studier rapporterte resultater separat for subpopulasjoner med mildt, moderat og alvorlig karpaltunnelsyndrom.
- Få alvorlige komplikasjoner ble rapportert.
- Kirurgi er det mest kostbare alternativet på rundt 11 200 kroner for behandling av pasienter med mildt til moderat karpaltunnelsyndrom. Ikke-kirurgisk behandling med håndleddskinne eller steroidinjeksjon koster omtrent 3 100 kroner.
Potensielle kostnadsbesparelser er avhengig av reduksjon i antall kirurgiske inngrep per helseregion. De potensielle kostnadsbesparelsene på nasjonalt nivå anslås til å være mellom 14,5 og 27,5 millioner kroner over fem år.
Sammendrag
Introduksjon
Karpaltunnelsyndrom er en tilstand hvor medianus-nerven kommer i klem i håndleddet. Typiske symptomer er nummenhet, prikking og smerte i hånden i nervens distribusjonsområde, men smerte i armen og skulderen kan også forekomme. Operasjon med spalting av karpalligamentet i håndleddet er en etablert behandling, men fordelene og ulempene av kirurgi sammenlignet med ikke-kirurgiske behandlingsmetoder er uklare.
Mål
Hensikten med denne metodevurderingen er å oppsummere eksisterende kunnskap om effekt og sikkerhet av operasjon for karpaltunnelsyndrom sammenlignet med ikke-kirurgisk behandling med håndleddsskinne (skinne), kombinasjoner av ikke-kirurgiske tiltak, lokal kortikosteroid-injeksjon (steroidinjeksjon) og fysioterapi (inkludert manuellterapi). Vi planla å rapportere resultater basert på alvorlighet av tilstanden før behandling (mildt, moderat og alvorlig) for å undersøke om enkelte pasientpopulasjoner har mer nytte av behandlingen enn andre.
Metode
Vi utarbeidet en prosjektplan med innspill fra prosjektets eksterne fageksperter og pasientrepresentanter. Vi søkt etter systematiske oversikter i Cochrane Database of Systematic Reviews (Wiley), Epistemonikos (Epistemonikos Foundation), INAHTA (International Network of Agencies for Health Technology Assessment), MEDLINE (Ovid) og Embase (Ovid), og etter randomiserte kontrollerte studier i MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid), and Cochrane Central (Wiley) fram til desember 2020. Videre identifiserte vi randomiserte kontrollerte studier fra de systematiske oversiktene.
Vi inkluderte randomiserte studier som sammenlignet kirurgi med de utvalgte ikke-kirurgiske behandlingene hos voksne pasienter (≥18 år) uavhengig av alvorlighetsgrad og tilstedeværelse av annen sykdom. Våre primære utfallsmål var symptomer inkludert parestesi (nummenhet) og smerte, funksjon og helserelatert livskvalitet. Sekundære utfallsmål inkluderte uønskede hendelser. Vi innhentet data fra 6 måneder, 1 år, 2 år og 5 år. Primært utfallsmål ble satt til 1 år. To forskere valgte ut studier for inklusjon og vurderte risiko for systematiske skjevheter ved hjelp av Cochranes Risk of bias tool (ROB1). Én forsker hentet ut data og en annen kvalitetssjekket dataene. Vi kalkulerte effektmål som gjennomsnittlig forskjell (MD, mean difference, eller SMD, standardized mean difference) med 95 % konfidensintervall (KI) for kontinuerlige utfallsmål, og risk ratio (RR) med 95 % KI for dikotome utfallsmål. Vi sammenstilte effektdataene i metaanalyser der det var mulig, og vi presenterte data som forest plots der vi anså det hensiktsmessig. For å vurdere tilliten til effektestimatene brukte vi Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) for hvert av de primære utfallsmålene ved 1 års oppfølging.
På grunn av stor usikkerhet rundt effektestimatene utførte vi en forenklet helseøkonomisk analyse i form av en kostnadsanalyse, hvor kostnadene knyttet til de aktuelle ikke-kirurgiske behandlingsalternativene i Norge, steroidinjeksjon og skinne, ble estimert og sammenlignet med kostnadene ved kirurgi hos pasienter med mildt til moderat karpaltunnelsyndrom. I tillegg utførte vi en forenklet budsjettkonsekvensanalyse for å belyse potensielle kostnadsbesparelser.
Resultater
Vi inkluderte 10 randomiserte kontrollerte studier (13 publikasjoner) med til sammen 960 pasienter eller håndledd med karpaltunnelsyndrom. Gjennomsnittlig alder i studiene var 41−53 år, og 51−100 % av deltakerne var kvinner. Syv studier ekskluderte pasienter med alvorlig karpaltunnelsyndrom. Alle studiene hadde høy risiko for systematiske skjevheter i minst to domener; mangel på blinding av deltakere og personell. Noen studier hadde alvorlige metodiske svakheter. Ingen av studiene rapporterte data basert på alvorlighet av karpaltunnelsyndrom før operasjon (mildt, moderat eller alvorlig).
Tre studier sammenlignet kirurgi med skinne. Ved ett år fant én studie at kirurgi ga større bedring i symptomer, parestesi (på dagtid) og funksjon sammenlignet med skinne (GRADE: liten tillit, nedgradert for systematisk skjevhet og presisjon). For symptomer, som var ansett som det viktigste utfallsmålet av pasientrepresentantene og av prosjektets kliniske eksperter, rapporterte gruppen som fikk kirurgi færre plager sammenlignet med gruppen som fikk skinnebehandling; gjennomsnittlig forskjell fra intention to treat (ITT) analysene var -0,47 (95 % KI -0,78 til -0,15) poeng på en skala fra 1–5. I denne studien hadde 38 % av pasientene som var randomisert til behandling med skinne gjennomgått kirurgi etter ett år.
Tre studier sammenlignet kirurgi med ulike kombinasjoner av ikke-kirurgisk behandling. Ved ett år fant én studie større bedring i symptomer og håndfunksjon, og liten eller ingen forskjell i smerte etter kirurgi sammenlignet med kontrollgruppen (GRADE: liten tillit, nedgradert for systematisk skjevhet og presisjon). Gjennomsnittlig forskjell mellom gruppene i symptomskår var på -0,33 (95 % KI -0,65 til -0,01) poeng på en skala fra 1–5. I denne studien hadde 47 % av pasientene som var randomisert til ikke-kirurgisk behandling gjennomgått kirurgi etter ett år. “As treated” analyser viste større bedring i symptomer etter kirurgi, med gjennomsnittlig forskjell i symptomskår på -0,84 (95 % KI -1,13 til -0,55) poeng.
To studier sammenlignet kirurgi med steroidinjeksjon og tre studier sammenlignet kirurgi med manuellterapi. Vi er usikre på effekten av kirurgi sammenlignet med disse behandlingene på grunn av svært liten tillit til resultatene (GRADE: svært liten tillit, nedgradert for systematisk skjevhet og presisjon).
Samlet sett ble det rapportert få alvorlige komplikasjoner, men sjeldne tilfeller som for eksempel refleksdystrofi ble observert etter kirurgi.
Resultatene fra den økonomiske evalueringen viste at kirurgi er det mest kostbare alternativet (11 200 kroner) for behandling av pasienter med mildt til moderat karpaltunnelsyndrom. De ikke-kirurgiske behandlingene skinne og steroidinjeksjon koster begge omtrent 3 100 kroner. Vi anslår potensielle kostnadsbesparelser ved å behandle flere av disse pasientene med ikke-kirurgiske alternativer til å være mellom 14,5 og 27,5 millioner kroner over fem år på nasjonalt nivå.
Diskusjon
Studier som sammenlignet kirurgi med skinne eller kombinasjoner av ikke-kirurgiske behandlingsmetoder viste at kirurgi var mer effektivt, men effektstørrelsene var små og den kliniske relevansen er usikker. Et viktig funn var at en betydelig andel av pasientene som ble randomisert til ikke-kirurgisk behandling hadde blitt operert etter ett år. Dette tyder på at disse pasientene var misfornøyde med den ikke-kirurgiske behandlingen. En planlagt norsk studie og andre pågående studier vil gi mer kunnskap om effekt av steroidinjeksjon sammenlignet med kirurgi. Studiene av manuellterapi var utført på ett senter og andre studier trengs for å bekrefte disse funnene.
Vi har utført en forenklet analyse av kostnadene forbundet med behandlingene på kort sikt, og har ikke inkludert kostnader for eventuell videre behandling. Dersom vi får mer pålitelig kunnskap, bør langsiktig effekt av de forskjellige behandlingsalternativene undersøkes i en modellbasert analyse.
Det er vist en moderat geografisk variasjon i omfanget av kirurgi for karpaltunnelsyndrom i Norge. Behovet for kirurgi forventes å være sammenlignbart i de ulike regionene. Ifølge prosjektets fageksperter kan pasienter med mildt til moderat karpaltunnelsyndrom i første omgang behandles med de minst invasive behandlingsmetodene. Vi har derfor utført en forenklet budsjettkonsekvensanalyse for å belyse potensielle kostnadsbesparelser på nasjonalt nivå. Det er imidlertid usikkerhet knyttet til våre analyser. Vi hadde ikke informasjon om fordeling av alvorlighetsgrad hos pasienter som behandles med kirurgi i Norge, og derfor er vi usikre på hvor mange pasienter som kunne blitt behandlet konservativt i stedet. Dette kan ha ført til en over- eller underestimering av antallet pasienter som kan være aktuelle for ikke-kirurgisk behandling.
Konklusjon
Samlet sett ser det ut til at kirurgi er en mer effektiv behandling enn skinne og kombinasjoner av ikke-kirurgisk behandling hos pasienter med mildt og moderat karpaltunnelsyndrom etter ett år, men effektstørrelsene er små og den kliniske relevansen usikker. Vi kan ikke si noe om effekten av kirurgi sammenlignet med lokal steroidinjeksjon og med fysioterapi, fordi vi har svært liten tillit til resultatene fra studiene som har undersøkt dette. Samlet sett ble det rapportert få alvorlige ønskede hendelser, men små randomiserte studier er ikke egnet til å evaluere dette. Kirurgi er det mest kostbare alternativet for behandling av pasienter med mildt til moderat karpaltunnelsyndrom. En regional variasjon i bruk av kirurgi i Norge tilsier at det er et potensiale for kostnadsbesparelser på nasjonalt nivå hvis pasienter i første omgang behandles med de konservative alternativene.
