Arbeidsrettede rehabiliteringstiltak ved langtidssykmelding: en systematisk oversikt
Systematisk oversikt
|Publisert
Folkehelseinstituttet har på oppdrag fra Arbeids- og velferdsdirektoratet (NAV) utført en systematisk oversikt om effekten av arbeidsrettede rehabiliteringstiltak på retur til arbeid for personer som er, eller står i fare for å bli, langtidssykmeldt.
Hovedbudskap
Folkehelseinstituttet har på oppdrag fra Arbeids- og velferdsdirektoratet (NAV) utført en systematisk oversikt om effekten av arbeidsrettede rehabiliteringstiltak på retur til arbeid for personer som er, eller står i fare for å bli, langtidssykmeldt.
Vi utførte i mai 2020 et systematisk søk i samfunnsmedisinske forskningsdatabaser. Vi vurderte treffene, trakk ut data og analyserte studier som møtte inklusjonskriteriene. Vi inkluderte 20 randomiserte kontrollerte studier, samt 13 systematiske oversikter av høy metodisk kvalitet. Primærstudiene omhandlet åtte forskjellige tiltak.
Rapportens hovedfunn er:
- Det er usikkert om det er noen forskjell mellom arbeidsrettede rehabiliteringstiltak og andre aktive tiltak eller vanlig praksis i retur til arbeid etter 12 måneder.
- Det er trolig ingen forskjell mellom tverrfaglig rehabilitering og andre aktive tiltak i retur til arbeid etter 24 måneder.
- Det er usikkert om det er noen forskjell mellom arbeidsrettede rehabiliteringstiltak og vanlig praksis i helserelaterte utfall.
Det ser ikke ut til å være noen forskjell på arbeidsrettede rehabiliteringstiltak og andre aktive tiltak eller vanlig praksis i effekt på retur til arbeid for personer som er langtidssykmeldt.
Vår konklusjon sammenfaller med tidligere systematiske oversikter. Fremtidige studier kan endre konklusjonen.
Sammendrag
Innledning
Til tross for høy sysselsetting, har Norge et relativt høyt sykefravær sammenlignet med andre OECD-land. De viktigste årsakene til sykefravær er muskel-skjelettlidelser, psykiske lidelser og sykdommer i luftveiene. Det bevilges rundt 10 milliarder kroner til ulike arbeidsmarkedstiltak i Norge hvert år, med formål om å styrke tiltaksdeltakernes muligheter til å skaffe seg eller beholde arbeid. I gjeldende IA-avtale (Intensjonsavtale om et mer inkluderende arbeidsliv 2019-2022) er de to overordnede målene å redusere sykefravær samt å redusere frafall fra arbeidslivet. For denne gruppen tilbyr Arbeids- og velferdsdirektoratet (NAV) og helsetjenesten ulike arbeidsrettede rehabiliteringstiltak, men det er usikkert om disse har en effekt på tilbakekomst i arbeid. NAV har derfor bedt Folkehelseinstituttet (FHI) om å utføre en systematisk oversikt over studier på effekten av arbeidsrettede rehabiliteringstiltak på retur til arbeid for langtidssykmeldte eller de som står i fare for langtidssykmelding.
Problemstilling
Målet med denne oversikten er å besvare følgende spørsmål: Hva er effekten av arbeidsrettede rehabiliteringstiltak for personer som er langtidssykmeldt eller som står i fare for å bli langtidssykmeldt?
Metode
Vi utførte en systematisk oversikt over primærstudier. Litteratursøk i relevante databaser og etter grå litteratur ble utført i mai 2020. Vi inkluderte randomiserte kontrollerte studier. I tillegg inkluderte vi systematiske oversikter av høy metodisk kvalitet for opplisting med sammendrag. Vi inkluderte studier med arbeidsrettede tiltak med en aktiv helsekomponent med mål om å få deltakeren tilbake i arbeid eller blir værende i arbeid. Relevante utfall var retur til arbeid, mestringstro, arbeidsmotivasjon, symptomreduksjon, fysisk/sosial/kognitiv funksjon, og kostnadseffektivitet. To forskere gikk igjennom alle titler og sammendrag og deretter relevante artikler i fulltekst, og de vurderte de inkluderte studiene for mulig risiko for skjevheter. Vi sammenstilte resultatene med metaanalyser der det var mulig og narrativt der det ikke var mulig. Vi vurderte tilliten til hvert resultat ved hjelp av verktøyet GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation). Ved å bruke GRADE beskriver vi med standardiserte uttrykk i hvor stor grad vi kan stole på at resultatene viser ‘sannheten’ eller den ‘virkelige’ effekten av tiltakene vi undersøker. Det fins fire nivå av tillit: høy, middels, lav, svært lav. Denne graden av tillit blir påvirket av flere metodiske faktorer, slik som hvor mange studier som fins. Generelt sett er det slik at jo flere og bedre studier som fins, jo høyere tillit kan vi ha til at resultatene samlet viser den ‘sanne’ effekten av tiltakene vi undersøker. Når det foreligger svakt/mangelfullt dokumentasjonsgrunnlag, f.eks fordi det fins få studier eller kun studier med systematiske skjevheter, så sier vi at effekten er usikker.
Resultat
Vi leste 7186 sammendrag og 200 artikler i fulltekst. Vi inkluderte 20 primærstudier
(presentert i 25 publikasjoner), samt 13 systematiske oversikter av høy metodisk kvalitet. Studiene var fra Norge, Danmark, Sverige og Nederland. Studiene var publisert mellom 2001 og 2020. Det var totalt 5753 deltakere i alderen 16 til 65 år med en sykmeldingslengde fra fem til 52 uker. De fleste var sykmeldt pga. muskel- og skjelettlidelser og psykiske lidelser. Vi identifiserte åtte forskjellige tiltak med ti ulike sammenligninger. De fleste studiene undersøkte effekten av tverrfaglig rehabilitering (10 studier). Fire studier undersøkte arbeidsfokusert kognitiv terapi. De resterende seks studiene undersøkte hvert sitt særskilte tiltak. Kontrolltiltakene var vanlig praksis og andre aktive tiltak. Nedenfor oppsummerer vi hovedfunnene.
Tverrfaglig rehabilitering vs. vanlig praksis. Vi inkluderte fem studier som undersøkte effekten av tverrfaglig rehabilitering versus vanlig praksis. Vi sammenfattet to studier narrativt og kunne utføre metaanalyse med tre av studiene. Resultatene viste ingen forskjell mellom tiltaket og vanlig praksis på antall personer som oppnår retur til arbeid (relativ risiko [RR] 1,01, 95 % konfidensintervall [KI] 0,70 til 1,48). Uttrykt med GRADE har vi har svært lav tillit til resultatet. Dokumentasjonsgrunnlaget er altså svakt, pga. ulike metodiske faktorer ved studiene, noe som tilsier at det er usikkert om tverrfaglig rehabilitering har effekt på retur til arbeid. Det er sannsynlig at fremtidig forskning kan endre resultatet. De fleste av studiene målte også helserelaterte utfall. Fordi dokumentasjonsgrunnlaget er svakt har vi svært lav tillit til disse effektestimatene. Det betyr at effekten av tverrfaglig rehabilitering på helserelaterte utfall er usikker. Tre av de seks studiene evaluerte kostnadseffektivitet av tverrfaglig rehabilitering. To studier rapporterte at tiltaket var kostnadseffektivt sammenlignet med vanlig praksis. Dokumentasjonsgrunnlaget er imidlertid svakt, derfor er det usikkert om tiltakene er kostnadseffektivt.
Tverrfaglig rehabilitering vs. annet aktivt tiltak. Fem studier (seks publikasjoner) presenterte effekten av tverrfaglig rehabilitering versus et annet aktivt tiltak. Resultatet av metaanalysen med alle fem studiene viste ingen forskjell ved 12 måneders oppfølging (RR 1,04; 95 % KI 0,86 til 1,25) og ved 24 måneders oppfølging (RR 0,94; 95 % KI 0,84 til 1,05). Dokumentasjonsgrunnlaget er imidlertid svakt: Vi har svært lav tillit til effektestimatet ved 12 måneders oppfølging. Vi har middels tillit til effektestimatet ved 24 måneders oppfølging. Studiene oppga resultater for symptomreduksjon i form av depresjon, smerte, helserelatert livskvalitet, helseplager og frykt- og unngåelsesadferd. Fordi dokumentasjonsgrunnlaget er svakt har vi svært lav tillit til effektestimatene.
Arbeidsfokusert kognitiv terapi vs. vanlig praksis. To av de tre studiene rapporterte effekter av tiltaket med vesentlig lavere antall sykedager i forhold til vanlig praksis. Den tredje studien viste ingen forskjell mellom gruppene. Vi har lav tillit til resultatene for sykedager. Én studie evaluerte smerter, depresjon og fysisk funksjon hos personer med muskel- og skjelettlidelser, og fant ingen forskjell mellom gruppene. Fordi dokumentasjonsgrunnlaget er svakt har vi svært lav tillit til effektestimatene.
Ytterligere resultater. Vi identifiserte syv sammenligninger hvor det var kun én studie som presenterte den aktuelle sammenligningen. Resultatene viste effekt på retur til arbeid for et stressreduserende tiltak, samt et elektronisk helsetiltak som benyttet læring og assistanse over internett. De resterende fem sammenligningene fant ingen tydelige effekter av tiltakene for raskere retur til arbeid. Fordi dokumentasjonsgrunnlaget er svakt har vi svært lav tillit til disse effektestimatene.
I tre av de 13 inkluderte systematiske oversiktene viste noen av resultatene en mulig effekt for subgrupper eller delmål, men ingen av oversiktene fant tydelige effekter av arbeidsrettede rehabiliteringstiltak på retur til arbeid.
Diskusjon
De inkluderte studiene viser et relativt stabilt fravær av effekt av arbeidsrettede rehabiliteringstiltak for retur til arbeid. Studiene hadde metodiske svakheter, særlig med hensyn til blinding av deltakere og personell, og resultatene var preget av upresise effektestimater. Dermed har vi svært lav til middels tillit til at effektestimatene ligger nær den sanne effekten. Fordi det nåværende kunnskapsgrunnlaget om effekten av arbeidsrettede rehabiliteringstiltak er tynt er det behov å utvikle og gjennomføre forskningsstudier som har få systematiske skjevheter, mange nok deltakere, og tilfredsstillende rapportering av metode og resultater. Med slike studier vil vi kunne bedre tilliten til resultatene og stole på at det er den virkelige effekten av tiltakene som angis. Våre funn er i overenstemmelse med flere tidligere systematiske oversikter. Tidligere oversikter finner ikke tydelige effekter av arbeidsrettede tiltak. Våre funn sammenfaller også med en systematisk oversikt over kontrollerte studier fra 2005, hvor forskerne rapporterte stor heterogenitet blant studiene og påpekte behovet for å identifisere hvilke komponenter i tiltakene som kunne gi effekter. Resultatene fra vår oversikt og tidligere utførte oversikter viser at forskningen så langt ikke har dokumentert at arbeidsrettede rehabiliteringstiltak er en effektiv oppfølging av sykmeldte utover det som er vanlig praksis.
Konklusjon
Det ser ikke ut til at arbeidsrettede rehabiliteringstiltak har bedre effekt på retur til arbeid enn andre aktive tiltak eller vanlig praksis. Vi har svært lav til middels tillit til samtlige resultater, noe som tilsier at fremtidig godt utviklet og gjennomført forskning kan endre konklusjonen. Ingen av de evaluerte tiltakene viste negative effekter på retur til arbeid. De inkluderte tiltakenes effekt på symptomreduksjon, mestringstro og
fysisk-, sosial-, og kognitiv funksjon rapporteres å være bedre eller den samme som andre aktive tiltak eller vanlig praksis. Vår systematiske oversikt fant ingen nye funn sammenlignet med tidligere utførte systematiske oversikter, og konklusjonen sammenfaller med tidligere oversikter.
