Ufaglært personell, profesjonsblanding, kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenestene: en kartleggingsoversikt
Forskningskartlegging
|Publisert
Denne kartleggingen er en oppfølgning av en systematisk oversikt som ikke fant noen kontrollerte studier som kvalifiserte for inklusjon. Vi har derfor utvidet inklusjonskriteriene til å også inkludere studier med svakere design (f.eks. observasjonsstudier).
Hovedbudskap
I Norge mangler rundt 25 % av personellet i den kommunale helse- og omsorgstjenesten en relevant fagutdanning (såkalte ufaglærte). Vi vet lite om hvordan dette påvirker kvaliteten på tjenestene og pasientsikkerheten. I tillegg vet vi lite om konsekvensene av endret profesjonsblanding, f.eks. at sykepleier blir erstattet med lavere kvalifisert assisterende personell. Med profesjonsblanding mener vi sammensetningen av ulike kategorier omsorgspersonell som gir direkte pasientbehandling.
Denne kartleggingen er en oppfølgning av en systematisk oversikt som ikke fant noen kontrollerte studier som kvalifiserte for inklusjon. Vi har derfor utvidet inklusjonskriteriene til å også inkludere studier med svakere design (f.eks. observasjonsstudier).
- Vi inkluderte 29 observasjonsstudier som undersøkte sammeheng mellom profesjonsblanding og uønskede pasientutfall, og fire komparative studier, som alle evaluerte ulike tiltak.
- Flertallet av studiene var utført i USA. Kun èn studie var utført i Europa og ingen i Norden.
- Mål på profesjonsblanding, databaser, risikojusteringsvariabler, og terminologi brukt for å beskrive gruppen assisterende personell, varierte mye mellom studiene. Assisterende personells grad av utdanning eller arbeidsoppgaver var sjelden beskrevet.
- Resultatene var blandet på tvers av studier for de aller fleste utfall. Imidlertid viste et flertall av studiene en sammenheng mellom høyere andel sykepleiere og lavere dødelighet. Ingen studie undersøkte hvordan en høy andel ufaglærte i omsorgsteamet påvirket pasientsikkerheten.
Vi mangler fremdeles robust dokumentasjon om hvordan profesjonsblanding (eller en høy andel ufaglærte) påvirker kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenestene. Observasjonsstudiene gav noe støtte for en sammenheng mellom høyere andel sykepleiere og lavere pasientdødelighet, mens resultatene for øvrige utfall var blandede. Det er usikkert om resultatene er generaliserbare til en norsk kontekst.
Sammendrag
Bakgrunn
Sykepleiebemanning, dvs. antallet sykepleiere, profesjonsblanding (eng. skill mix), og sykepleieres erfaring og kompetanse, er av stor betydning for kvalitet og pasientsikkerhet. Optimalt skal bemanningen samsvare med omsorgsbehovet for ulike pasientgrupper for å sikre at alle får riktig og trygg omsorg, på alle helseinstitusjoner.
Det finnes noe dokumentasjon fra systematiske oversikter på at lavere antall sykepleiere er relatert til flere uønskede pasientutfall. Det er imidlertid mindre entydig hvordan ulik profesjonsblanding er knyttet til kvalitet og pasientsikkerhet, og svært lite er kjent om effekten av at ufaglærte arbeider direkte med pasienter. Det er mangel på sykepleiere i Norge, så vel som i resten av verden, og å rekruttere tilstrekkelig antall kvalifisert personell er en utfordring. Dette kan øke risikoen for at flere ufaglærte helsepersonell ansettes.
I Norge, er dette problemet størst i de kommunale helse- og omsorgstjenestene, hvor allerede et stort antall ufaglærte arbeider. Dette er bekymringsfullt delvis fordi pasientene som behandles i den kommunale helsetjenesten har et stadig økende omsorgsbehov. Helsedirektoratet har derfor i mai 2017 bestilt denne kartleggingen for å få oversikt over forskningen på dette temaet.
Vi har anvendt McGillis Halls (2005) definisjon av skill mix:"en kombinasjon av ulike kategorier av helsepersonell som er ansatt for å yte direkte pasientbehandling». Sykepleiere, helsefagpersonell (helsefagarbeidere og hjelpepleiere) og ufaglært personell er de yrkesgruppene som gir pleie og omsorg til pasienter i norsk helse- og omsorgstjeneste.
Problemstilling
Målet med denne oppfølgingsrapporten var å kartlegge:
1. Forskning om sammenheng mellom profesjonsblanding og kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenestene. Dette inkluderer studier av assosiasjoner mellom andel ufaglærte som arbeider i direkte pasientbehandling og pasientsikkerhetsutfall.
2. Forskning om effekt av profesjonsblanding på kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenestene dvs. effekter av høyere vs. lavere andel høyere kvalifisert omsorgspersonell i pasientarbeidet. Dette inkluderer studier av effekt av ufaglærte som arbeider i direkte pasientbehandling på pasientsikkerhetsutfall.
Metode
Vi gjennomførte en kartleggingsoversikt som en oppfølging av en tidligere publisert systematisk oversikt som ikke fant noen kontrollerte studier som kvalifiserte for inklusjon. Vi utvidet inklusjonskriteriene til også å omfatte observasjonsstudier, samt kontrollerte før-og-etter studier (CBA) og avbrutte tidsserie studier (ITS) av lavere kvalitet. Vi søkte i ni databaser fra april 2016 fram til juli 2017 etter studier som evaluerte enten forhold mellom, eller effekt av profesjonsblanding (inklusive studier av ufaglært personell) på kvalitet og pasientsikkerhet. Søket hadde ikke noen språkrestriksjoner. I tillegg revurderte vi studier fra den tidligere systematiske oversikten, som ble ekskludert etter fulltekstscreening (N=179), og søkte igjennom referanselistene for de studiene som møtte inklusjonskriteriene.
To forfattere gjennomgikk, uavhengig av hverandre, titler og abstrakter fra oppdateringssøket, fulltekststudier vi hadde vurdert for inklusjon fra det tidligere søket, og identifiserte mulige relevante publikasjoner (også fra referanselistene). Vi vurderte deretter relevans av disse basert på de nye utvidede inklusjonskriteriene:
|
Populasjon: |
Alle helse- og omsorgstjenester (både i sykehus, og i kommune-helsetjenesten) |
|
Tiltak: |
i) Høyere/lavere andel personell uten relevant fagutdanning ii) Høyere/lavere andel av høyere kvalifiserte helsepersonell (profesjonsblanding) |
|
Sammenlikning: |
i) Høyere vs. lavere andel personell uten relevant fagutdanning ii) Høyere vs. lavere andel av høyere kvalifisert helsepersonell |
|
Utfall:
Studie design: |
Kvaliteten og pasientsikkerheten i helse- og omsorgstjenestene. F.eks.: informasjonssvikt, feilbehandling, feilmedisinering, overgrep/vold og uønskede pasientutfall (f.eks. infeksjoner, trykksår, fall, død) og pasienttilfredshet Kontrollerte studier (randomiserte eller ikke randomiserte), avbrutte tidsseriestudier, kontrollerte før-og-etter studier, longitudinelle studier, kohortstudier, og tversnittstudier. |
|
Språk: |
Engelsk, norsk, svensk, dansk, tysk, spansk og islandsk. Språk som ikke beherskes av prosjektgruppa ble vurdert dersom relevant språkkunnskap er tilgjengelig. Eventuelle referanser som vi ikke kan få lest vil bli listet i egen tabell.
|
Vi ekskluderte studier som evaluerte effekt av sykepleietetthet (antall sykepleiere), og studier som kun rapporterte reinleggelser, lengde på sykehusinnleggelse og kostnader, da disse ikke var innenfor rammen av dette oppdraget. Uenighet om relevans av studier ble løst gjennom diskusjon mellom oversiktsforfatterne.
Resultat
Vi fant 29 observasjonsstudier som undersøkte sammenheng mellom profesjonsblanding og uønskede pasientutfall, og fire komparative (ikke-randomiserte) studier som evaluerte effekt av endringer i profesjonsblanding på kvalitet og pasientsikkerhet. Vi fant ingen studier som undersøkte effekter av å ha en høy andel personell uten relevant fagutdanning i pasientarbeid i helse- og omsorgstjenestene.
Resultatene var for de fleste utfall blandede på tvers av studier (dvs. for fysisk fastholding, feilmedisinering, infeksjoner, trykksår, pasientfall). Imidlertid viste et flertall av observasjonsstudiene at en høyere andel sykepleiere var korrelert med lavere pasientdødelighet.
De fleste studiene var utført i USA og i andre engelsktalende land utenfor Europa (Canada, Australia), og bare èn studie var utført i Europa. Det var stor variasjon mellom studiene i mål på profesjonsblanding, databaser og risikojusteringsvariabler som ble brukt. Terminologien som var brukt for å beskrive gruppen assisterende personell varierte mellom studier, og deres grad av utdanning og arbeidsoppgaver var sjelden beskrevet.
Diskusjon
Det fleste av de inkluderte studiene, var observasjonsstudier som vanligvis ikke kan si noe sikkert om årsakssammenheng. Observasjonsstudiene gav en viss støtte for at det er en sammenheng mellom høyere andel sykepleiere og lavere pasientdødelighet, men studiene viste for de aller fleste andre utfall blandede resultater. De fire komparative studiene evaluerte forskjellige tiltak, tre var svært små, og i tillegg viste de ikke konsistente resultater.
De inkluderte studiene brukte mange ulike måler for profesjonsblanding, et stort antall ulike datakilder, og kontrollerte for mange ulike ko-variabler ved analyse av data. Dessuten anvendte studiene varierende terminologi for gruppen assisterende personell, og de beskrev heller ikke deres utdanningsnivå eller arbeidsoppgaver. Alt dette gjør sammenligninger mellom studier, og mellom land, vanskelig.
Da et flertall av studiene var utført i USA, som har et helt annerledes helsesystem enn Norge, er det usikkert om resultatene kan generaliseres til en norsk kontekst.
Konklusjon
Vi mangler fremdeles robust dokumentasjon om hvordan profesjonsblanding (eller en høy andel ufaglærte) påvirker kvaliteten og pasientsikkerheten i helse- og omsorgstjenestene. Vi fant noe støtte for en sammenheng mellom høyere andel sykepleiere og lavere pasientdødelighet, mens resultatene for øvrige utfall var forskjellige. Det er usikkert om resultatene er generaliserbare til en norsk kontekst, og behovet er derfor stort for studier av profesjonsblanding utført i helsesystem relevante for norske forhold.
