Rask psykisk helsehjelp: Evaluering av de første 12 pilotene i Norge
Rapport
|Oppdatert
FHI fikk i 2013 oppdrag av Helse- og omsorgsdepartementet å evaluere pilotprosjektet Rask Psykisk Helsehjelp. Rapporten presenterer resultater fra evalueringen av de første 12 pilotene.
Last ned
Hovedbudskap
2000 voksne med angstlidelser og lettere til moderate nivåer av depresjon fikk rask psykisk helsehjelp. Folkehelseinstituttets evaluering viser at 6 av 10 var friske etter behandlingen.
Folkehelseinstituttet har evaluert prosjektet Rask Psykisk Helsehjelp (RPH). Prosjektet gjennomføres i et titalls norske kommuner, formålet er å øke tilgangen til behandling for angst og depresjon gjennom korte ventetider, ingen henvisningsplikt og gratis behandling. Evalueringen viser en sterk reduksjon i symptomer på angst og depresjon etter behandling.
– 60 prosent av pasientene var friske etter behandlingen, sier forsker Robert Smith ved Folkehelseinstituttet.
Smith forteller at 76,3 prosent av klientene hadde angst og/eller depresjon ved starten av behandlingen. Ved slutten av behandlingen rapporterte 61,6 prosent av disse klientene å være friske igjen.
Skulle øke tilgangen til behandling
Helsedirektoratet startet pilotprosjektet Rask Psykisk Helsehjelp (RPH) i 2012, på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet. Økt tilgang til kunnskapsbasert behandling for voksne med angstlidelser og lettere til moderate nivåer av depresjon har vært prosjektmålet.
Folkehelseinstituttets evaluering viser at prosjektet har gitt stor reduksjonen i angst og depresjon på tvers av behandlingsformene (veiledet selvhjelp, gruppekurs/terapi, ansikt-til-ansikt-behandling), men noe lavere for klienter som mottok gruppekurs sammenlignet med klienter som mottok veiledet selvhjelp eller ansikt-til-ansikt behandling.
Reduksjonen i angst og depresjon var stor uavhengig av varigheten av behandlingen. De klientene som hadde flest møter og var lengst i behandling, viste størst nedgang i symptomer. Forbedringen kom gradvis i løpet av behandlingen for denne gruppen, en kortere behandlingstid ville derfor ikke vært et godt alternativ for disse.
Reduksjoner i sosial angst, agorafobi og søvnproblemer var vesentlig for de som ble plaget av det ved starten av behandlingen.
Andelen som var i jobb hadde økt med 5,6 prosent ved slutten av behandlingen.
Stor tilfredshet med tilbudet
Klientene rapporterte at de i stor til svært stor grad var tilfredse med RPH-tilbudet. Den lave terskelen for å ta kontakt med RPH kombinert med det relativt raske behandlingstilbudet ble trukket frem som særlig positivt av klientene som ble intervjuet.
– Klientene rapporterte at kjemi med terapeuten var viktig for at behandlingen skulle oppleves å være til hjelp. Lett tilgjengelighet til undervisningsmateriellet og alminneliggjøring av psykiske plager beskrev de også som positive sider ved tilbudet, sier Smith.
RPH er basert på det engelske programmet «Improving Access to Psychological Therapy (IAPT)», som etter gode resultater fra pilotstudier er etablert i så godt som alle helsekommuner i England.
– Flere av resultatene i denne norske utprøvingen er like gode som resultatene fra pilotstudiene i England, sier Smith.
Korte ventetider
Evalueringen viste at det tok omtrent 10 dager fra en klient tok kontakt til inntakssamtale ved RPH. Mellom inntakssamtale og første behandlingsmøte var det 8 dager. Halvparten av klientene tok kontakt med RPH selv, uten henvisning eller råd fra fastlegen.
Varigheten av behandlingen var ofte omtrent 10 uker med cirka 5 møter per klient. Ansikt-til-ansikt behandling var den terapiformen som ble brukt mest. Veiledet selvhjelp og gruppekurs ble brukt betydelig mindre.
Veien videre
– Resultatene fra evalueringen er lovende med hensyn til symptomlindring og arbeidsdeltakelse etter behandling, sier Smith.
– Samtidig står fortsatt en del spørsmål ubesvarte, til dels fordi vi brukte et forskningsdesign uten kontrollgruppe. Det gjør at vi ikke vet i hvilken grad de observerte endringene kan tilskrives selve behandlingen. Derfor har vi satt i gang en randomisert kontrollert studie (RCT) i to av de nyere RPH-pilotene Kristiansand og Sandnes.
RCT-prosjektet ble nylig tildelt litt under 10 millioner kroner av Norges forskingsråd for videre forskning på RPH.
Fungerer som det skal
I følge rapporten fungerer RPH-modellen etter målsettingen om å være et lavterskeltilbud som øker tilgang til behandling. Halvparten av klientene tok kontakt med RPH selv, ventetiden til behandling var vesentlig lavere enn for andre hjelpetilbud for målgruppen, i tillegg er effektene på symptomer og arbeidsdeltakelse lovende.
Samtidig påpeker rapporten at RPH i større grad enn nå trenger å satse på lavintensiv behandling som veiledet selvhjelp eller gruppekurs, særlig med tanke på kostnadseffektivitet og behandlingskapasitet. Økt kompetanse på arbeid og psykisk helse, og økt samarbeid med NAV og Senter for Jobbmestring blir også trukket frem som noe som kan bidra til å heve effekten på arbeidsdeltakelsen.
Til slutt understreker rapporten at det bør brukes ressurser på å lage strategier for å bevisstgjøre og informere lokalpolitikere om RPH med sikte på lokal videreføring. Både prosjektledere og rådmenn i kommuner/bydeler med presset økonomi beskrev manglende øremerking av tildelingene til RPH som trusler for lokal videreføring av tiltaket. Dette er en klar utfordring for nasjonale helsemyndigheter og politikere.
Sammendrag
Sammendrag
Bakgrunn og målsettinger
Angst- og depresjonslidelser utgjør sammen med ruslidelser de vanligste psykiske lidelsene i befolkningen og har betydelige konsekvenser for den enkelte, familien og samfunnet. Grunnet helsetapet disse lidelsene gir og det at de rammer så mange av oss, er angst og depresjon rangert på 8. og 9. plass over lidelser som gir størst sykdomsbyrde og er av de vanligste årsakene til redusert arbeidsevne, sykefravær og uføretrygd i Norge. Samtidig er tilgangen til psykiske helsetjenester der en kan få hjelp med angstlidelser og depresjon begrenset. Andelen som ikke får behandling for disse lidelsene, selv om de har behov for det (såkalt «treatment gap»), er anslått å være over 50 %.
Rask Psykisk Helsehjelp (RPH) er et pilotprosjekt satt i gang i 2012 av Helsedirektoratet på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet, med mål om å øke tilgangen til evidensbasert behandling for voksne med angstlidelser og lettere- til moderate nivåer av depresjon. RPH er basert på det engelske programmet Improving Access to Psychological Therapy (IAPT), som etter gode resultater fra pilotstudier er etablert i så godt som alle helsekommuner i England. RPH er en kommunal, gratis lavterskeltjeneste som kan oppsøkes med eller uten henvisning fra fastlege. Med mål om tidlig intervensjon skal det gis tilbud uten ventetid og venteliste. Behandlingen som tilbys er kognitiv atferdsterapi gitt av tverrfaglige team med videreutdanning fra Norsk forening for kognitiv terapi. Videre er behandlingen organisert etter en «mixed care»-modell, der lavintensiv behandling, som veiledet selvhjelp og gruppekurs, kan tilbys der det er vurdert som hensiktsmessig før klientene eventuelt tilbys høyintensiv, ansikt-til-ansikt-behandling på anslagsvis 2-15 behandlingstimer. Tjenesten skal være et supplement til allerede eksisterende tilbud for målgruppen, og samhandling med spesialisthelsetjenesten, fastleger og øvrige kommunale tjenester står dermed sentralt. Endelig er det et mål at behandlingen skal fremme arbeidsdeltakelse.
De 12 første RPH-pilotene startet opp i 2012/2013 i ni enkeltkommuner, ett sted organisert som et interkommunalt samarbeid og i to bydeler i Oslo. Pilotene ble etablert gjennom en treårig tilskuddsordning fra Helsedirektoratet, med mål om lokal videreføring etter tilskuddsperioden. Til nå har 23 piloter startet opp RPH. I forbindelse med implementeringen utarbeidet Helsedirektoratet retningslinjer for RPH der det ble stilt bestemte krav til pilotene. Kravene dreiet seg blant annet om profesjonssammensetning, antall årsverk, type og omfang av opplæring som psykisk helsearbeidere måtte gjennomgå, hvordan klientene ble valgt ut til RPH samt hvilke behandlinger som kunne tilbys i tiltaket.
Folkehelseinstituttet fikk i 2013 oppdrag av Helse- og omsorgsdepartementet å evaluere pilotprosjektet. I denne rapporten presenteres resultater fra evalueringen av de første 12 pilotene. Målsettingene med den kvantitative delen var å finne ut i hvilken grad behandlingen i RPH var ledsaget av nedgang i symptomtrykk, økning i livskvalitet og forbedring av arbeidsevne. Målsettingene med den kvalitative delen av evalueringen var (1) å gjennomføre en systematisk undersøkelse av RPHs praksis sammenlignet med Helsedirektoratets retningslinjer/mål med tiltaket, og (2) beskrive erfaringer med RPH ut fra ulike perspektiver (klienter, prosjektleder, terapeut, samarbeidspartner) både innad og på tvers av piloter. På bakgrunn av dette påpekes sterke og svake sider ved tiltaket. Denne informasjonen kan brukes til å justere retningslinjene og potensielt forbedre RPH.
Metode
Datainnsamlingen foregikk mellom 1. oktober 2014 og 1. april 2016. I den kvantitative del av evalueringen ble deltakende klienter bedt om å fylle ut elektroniske spørreskjemaer ved starten, underveis og ved slutten av behandlingen. Terapeutene fylte ut et skjema om behandlingsforløp for hver klient ved slutten av behandlingen. Spørreskjemaene inkluderte blant annet skalaer for å måle depressive symptomer, angst, livskvalitet og arbeidsdeltakelse. I den kvalitative delen av evalueringen omfattet datamaterialet semistrukturerte intervjuer og relevante dokumenter. Blant dokumentene som ble gjennomgått var følgende: RPH-regelverket, veiledningsmateriell, kommunenes nettinformasjon om tiltaket og møtereferater. Ved hver pilot ble seks informantgrupper intervjuet: prosjektleder, terapeuter, klienter, fastleger, ansatte i Arbeids- og velferdsforvaltningen (NAV) og lokale politikerne.
Resultater
Resultatene fra evalueringen kan oppsummeres under følgende punkter:
Kjennetegn ved klientene
- Ifølge registreringssystemet til evalueringen tok 3199 klienter i 12 piloter kontakt med RPH under datainnsamlingsperioden. Av disse startet 62 % (n=1983) i behandling. I 9 av 12 piloter deltok over 60 % av behandlede klientene i evalueringen. I 5 av 12 piloter var svarprosenten over 70. Per 1. april 2016 var 970 klienter registrert som ferdig behandlet.
- 45,0 % av klientene kontaktet RPH via fastlegen og 44.7 % tok kontakt selv. Resten ble henvist av annet helsepersonell. Ingen sammenheng ble funnet mellom type henvisning og andre demografiske variabler. Det betyr blant annet at vi ikke fant evidens for at selvhenvisning medførte en høyere andel brukere med innvandrerbakgrunn.
- Størsteparten av klientene var kvinner (73.4 %). Aldersfordelingen var 15.6 % i gruppen 18-24 år, 53.8 % i gruppen 25-44 år, 29.3 % i gruppen 45-67 år og 1.3 % var eldre enn 67 år. Hele 45.0 % av klientene hadde høyskole/universitetsutdanning.
- De hyppigst nevnte grunnene til å søke hjelp hos RPH var henholdsvis bekymring (82.5 %), depresjon (68.9 %), engstelse (65.6 %), stress (63.3 %), trøtthet (48.3 %) og søvnproblemer (40.8 %). 83.5 % av klientene rapporterte at de har hatt symptomene lengre enn 6 måneder.
- Omtrent én av tre oppga å være helt eller delvis sykmeldt ved starten av behandlingen. Følgende andeler mottok andre typer trygdeordninger: 7.2 % var i arbeidsrettet tiltak gjennom NAV eller kommunen, 5.9 % var uføre og 9.3 % oppga å være arbeidsledige.
Kjennetegn ved behandlingen
- Median tid fra en klient tok kontakt til inntakssamtale ved RPH var 10 dager og median tid mellom inntakssamtale og første behandlingsmøte var 8 dager. Varigheten av behandlingen var median 10.7 uker med median 5 møter per klient.
- Ansikt-til-ansikt behandling var den terapiformen som ble brukt mest (71.5 % av alle registrerte møter), en betydelig mindre andel av møtene ble brukt på veiledet selvhjelp (8.9 %) og gruppekurs (16.9 %). Andel klienter som mottok de ulike terapiformene i løpet av behandlingen var henholdsvis 17.6 % for veiledet selvhjelp, 19.5 % for gruppekurs, og 78.1 % for ansikt-til-ansikt behandling.
Klientresultater
- Resultatene viste en sterk reduksjon i symptomer på depresjon og angst i løpet av behandlingen.
- Effektstørrelsene på endringene var omtrent like store på tvers av pilotene for både depresjon og angst og var sammenlignbare med resultater fra de første pilotene i England.
- Ved starten av behandlingen hadde 76.3 % av klientene klinisk signifikante nivåer av angst og depresjon. Ved slutten av behandlingen rapporterte 61.6 % av disse klientene å være friske igjen (såkalt «recovery rate», definert som ikke lenger å ha kliniske nivåer av angst og depresjon). Dette er godt over IAPT-målsettingen om en «recovery rate» på minst 50 %.
- Reduksjonen i angst og depresjon var lik mellom kvinner og menn og på tvers av aldersgrupper, sivilstatus, og innvandrerbakgrunn, men noe mindre for klienter med lav utdanning sammenlignet med klienter med videregående og høyere utdanning.
- Jobbstatus ved start av behandlingen predikerte effekten av behandlingen ved at klienter med jobb viste en større nedgang i symptomer på angst og depresjon enn klienter uten jobb.
- Reduksjonen i angst og depresjon var stor på tvers av behandlingsformene (veiledet selvhjelp, gruppekurs/terapi, ansikt-til-ansikt-behandling), men noe lavere for klienter som mottok gruppekurs sammenlignet med klienter som mottok veiledet selvhjelp eller ansikt-til-ansikt behandling.
- Reduksjonen i angst og depresjon var stor uavhengig av varigheten av behandlingen. De klientene som hadde flest møter og var lengst i behandling, viste størst nedgang i symptomer. Forbedringen kom gradvis i løpet av behandlingen for denne gruppen og en kortere behandlingstid ville for disse derfor ikke vært et godt alternativ.
- Klientene fikk også en stor forbedring i livskvalitet fra før til etter behandling. Forbedringen i livskvalitet var omtrent like stor på tvers av pilotstedene.
- Endringen i arbeidsdeltakelse var statistisk signifikant, og det ble observert en 5.6 % økning i andel klienter som var i jobb uten trygd ved slutten av behandlingen. Denne prosentandelen er i tråd med funn fra de to første pilotene i England.
- For søvnproblemer viste 53.6 % av klientene klinisk signifikante nivåer av insomni ved starten av behandlingen. Ved slutten av behandlingen rapporterte 44.5 % av disse å være friske igjen.
- På øvrige utfallsmål viste klienter med sosial angst ved starten av behandlingen en moderat til stor nedgang i symptomer og klienter med agorafobi ved starten av behandlingen en stor nedgang.
Klientopplevelser
- Klientene rapporterte å være i stor til svært stor grad tilfredse med tilbudet ved RPH. At klientene jevnt over var tilfredse ble funnet både gjennom den kvantitative og den kvalitative delen av evalueringen.
- Den lave terskelen for å ta kontakt med RPH kombinert med det relativt raske behandlingstilbudet ble trukket frem som særlig positivt av klientene som ble intervjuet.
- Kjemi med terapeuten ble trukket frem av klientene som viktig for at behandlingen skulle oppleves å være til hjelp. Kjemi ble beskrevet som fleksibilitet eller ærlighet kombinert med empati hos terapeuten.
- Klienter som fikk systematisk veiledet selvhjelp (da som en del av sin ansikt-til-ansikt terapi) fortalte at veiledet selvhjelp ga mestringsfølelse og følelsen av å være sin egen terapeut.
- Videre ble tilgjengelighet av materiell og alminneliggjøring av psykiske plager trukket frem som positive sider ved tilbudet, særlig ved lavintensiv behandling som gruppekurs og veiledet selvhjelp.
Implementering av RPH
- Inklusjonskriterier:
- Det var variasjon på tvers av pilotene vedrørende hvilke kriterier som ble benyttet for å vurdere hvilke klienter som skulle få behandlingstilbud ved RPH. Tendensen var at inntakskriteriene ble innskjerpet og mer like på tvers av piloter i løpet av pilotperioden.
- RPH-ansatte ga følgende begrunnelser for av og til å inkludere klienter som ikke samsvarte med RPHs målgruppe: (1) Uklare retningslinjer (spesielt i starten av pilotperioden) fra Helsedirektoratet, (2) manglende alternative tilbud til klienter med alvorlig problematikk (ikke godt/raskt nok) og (3) manglende rutiner (spesielt i starten) når det gjaldt organisering av inntaksskjemaer, inntakssamtaler og henvisningsrutiner.
- Bruk av veiledet selvhjelp:
- Funn både fra den kvantitative evalueringen og intervjuene med nøkkelinformanter tydet på at veiledet selvhjelp omfattet en liten del av det totale behandlingstilbudet, sammenlignet med ansikt-til-ansikt-behandling.
- RPH-ansatte beskrev følgende grunner til at terapeutene valgte bort veiledet selvhjelp: (1) Manglende kunnskap om veiledet selvhjelp, (2) manglende rutine/struktur/kontroll og (3) veiledet selvhjelp som ikke god nok behandling.
- Noen av terapeutene som forsøkte å bruke veiledet selvhjelp som hovedtilnærming under behandlingsforløpet fortalte om overraskende positive opplevelser og resultater. o Noen piloter fokuserte på gruppekurs som det mest lavintensive behandlingsalternativet.
- Fokus på jobbdeltakelse:
- Ifølge spørreskjemadata var det noe fokus på arbeidslivsdeltakelse i behandlingsforløpene. Dette gjaldt både for klienter som var i jobb og som mottok sykepenger eller annen trygd.
- Fra intervjuene med terapeutene var det et gjentakende tema at disse oppfattet et fokus på jobbdeltakelse som selvfølgelig og naturlig i terapisammenheng. Når det gjaldt hvordan de konkret jobbet med å følge opp dette, fremkom ulike tilnærminger på tvers av og innad i pilotene.
- Generelt fortalte de intervjuede klientene om lite fokus på jobbdeltakelse i terapitimene.
- Lokal videreføring av RPH:
- Mange prosjektledere fortalte om betydelig bruk av ressurser til å drive reklame for tiltaket ovenfor lokalpolitikere.
- Rådmenn og bydelsdirektører delte seg i tre grupper når det gjaldt spørsmål om lokal videreføring av RPH: (1) De som ønsket å videreføre RPH var ofte aktivt involvert i prosjektet fra starten og anså RPH som en viktig brikke i folkehelsesatsningen; (2) De som ikke ønsket å videreføre RPH på grunn av økonomi, selv om de så verdien av RPH i lokalsamfunnet; (3) De som vurderte RPH ut fra økonomi og resultater. I disse kommunene var det rom i budsjettene for å kunne vurdere hvorvidt RPH var et tiltak som skulle videreføres lokalt.
Konklusjon
Resultatene fra evalueringen er lovende med hensyn til symptomlindring etter behandling og er omtrent like gode som resultatene fra de første evalueringene av IAPT i England. Basert på datasamlet inn frem til nå finner vi også en statistisk signifikant effekt på arbeidsdeltakelse. Det ble observert en 5.6 % økning i arbeidsdeltakelse uten trygd. Resultater fra evalueringen i de 12 første pilotene er basert på et relativt svakt forskningsdesign, noe som gjør at vi ikke kan vite i hvilken grad de observerte endringene kan tilskrives selve behandlingen. For å kunne gjøre kausale slutninger om effekten av RPH på symptomer og arbeidsdeltakelse og for å kunne gjennomføre kostnads-nytteanalyser, trengs det en randomisert kontrollert studie (RCT). Derfor har Folkehelseinstituttet tatt initiativet til å sette i gang en RCT i RPH-pilotene Kristiansand og Sandnes.
RPH-modellen ser ut til å fungere etter målsetningen om å være et lavterskeltilbud som øker tilgang til behandling. Halvparten av klientene tok kontakt med RPH selv og ventetiden til behandling var vesentlig lavere enn for andre hjelpetilbud for målgruppen. Samtidig er det viktig å påpeke at RPH i større grad enn nå trenger å utvikle et tilbud for grupper som er underrepresenterte, som lavt utdannede, klienter over 67 år og klienter med innvandrerbakgrunn.
Både kvantitative og kvalitative funn viser at veiledet selvhjelp omfatter en liten del av det totale behandlingstilbudet i RPH. Basert på barrierene terapeutene beskrev, kan det ligge et potensiale i å kunne behandle flere klienter dersom det utvikles en lavintensiv veiledet selvhjelpspakke til behandling av angst og depresjon for RPH. Noen piloter, som Molde og Fosen, har utviklet materiell for veiledet selvhjelp. Det hadde vært en styrke å evaluere én av disse i samarbeid med terapeutene og eksperter på veiledet selvhjelp. Dersom RPH blir implementert i nye kommuner, er det viktig å ha tilgjengelig en evidensbasert veiledet selvhjelpspakke og at terapeutene blir opplært til å bruke det som lavintensiv behandling. Per i dag er det for mange terapeuter som opplever de veiledete selvhjelpspakkene som er tilgjengelige som både høy-intensive og ressurskrevende, noe som er i strid intensjonen bak veiledet selvhjelp i RPH-modellen. Gruppekurs bør også vurderes å sidestilles med veiledet selvhjelp i intensitetsgrad, da den ved noen piloter ble vurdert å være minst like lavintensiv som veiledet selvhjelp.
Resultatene tydet videre på at RPH-terapeuter kan bli enda tydeligere på å ta opp og følge opp klientenes jobbsituasjon i behandlingen. Et tydeligere jobbfokus i behandlingen kan også ha implikasjoner for effekt på arbeidslivsdeltakelse. Dette kan for eksempel bedres gjennom økt samarbeid med for eksempel NAV og Senter for Jobbmestring, samt ved å øke kompetansen på området arbeid og psykisk helse.
Når det gjelder lokal videreføring av RPH ble det funnet at prosjektledere bruker en del ressurser på å drive reklame for RPH overfor politikere og andre beslutningstakere. Både prosjektledere og rådmenn i kommuner/bydeler med presset økonomi beskrev manglende øremerking av tildelingene til RPH som trusler for lokal videreføring av tiltaket.
