Systematisk oversikt
Effekter av sekundærforebyggende tiltak mot villet egenskade
Systematisk oversikt
|Publisert
Det er forsket på en rekke tiltak for å forhindre selvskading og selvmord. Vi har undersøkt om folk skader seg sjeldnere og har færre selvmordsforsøk når de har fått ett av disse tiltakene. Vi har også sett på om tiltakene kan redusere psykiatriske symptomer.
Last ned
Hovedbudskap
Det anslås at én av ti unge i Norge har skadet seg selv, og mange av disse forsøker å ta livet av seg, men tallene er usikre. Det er viktig å ha gode tiltak i helsetjenesten for å forhindre gjentakelse av selvskading eller selvmordsforsøk. Det er forsket på en rekke tiltak, og vi har undersøkt om folk skader seg sjeldnere og har færre selvmordsforsøk når de har fått ett av disse tiltakene. Vi har også sett på om tiltakene kan redusere psykiatriske symptomer.
Vi fant:
- aktiv kontakt og oppfølging i akuttmottak reduserer trolig antall nye selvmordsforsøk
- problemløsningsterapi reduserer muligens ny villet egenskade og psykiatriske symptomer
- psykodynamisk interpersonlig terapi reduserer muligens psykiatriske symptomer
- intensiv oppfølging og oppsøking reduserer muligens ny villet egenskade, selvmordsforsøk og selvmord
- effekten av andre sekundærforebyggende tiltak som blant annet kognitiv terapi, kognitiv atferdsterapi, telefonkontakt, og de skolebaserte programmene C-CARE (Counselors Care: Assess, Respond, Empower) og CAST (Coping and Support Training) er usikker fordi dokumentasjonen er av svært lav kvalitet.
Resultatene må tolkes med forsiktighet da det er brede konfidensintervaller rundt estimatene.
Sammendrag
Innledning
Villet egenskade er en bevisst og villet skade en person påfører seg med eller uten hensikt å dø. Begrepet inkluderer både selvmordsforsøk og selvskading. Vanlige engelske forkortelser for disse subkategoriene er SA (suicide attempt) og NSSI (non-suicidal self-injury). Ved et selvmordsforsøk har personen et ønske om å dø, selv om ønsket kan være mer eller mindre sterkt. Ved selvskading har personen ikke et ønske om å dø av den aktuelle handlingen (NSSI), men selvskadingen er mer knyttet til å påføre seg selv en fysisk smerte for å endre en intens negativ tanke, følelse eller en vanskelig relasjon. Omfanget av selvskading er usikkert, men ifølge Folkehelseinstituttet kan det være så mange som én av ti ungdom som har skadet seg selv. Det er viktig å forebygge ny villet egenskade. I denne kunnskapsoversikten oppsummerer vi effekten av psykososiale sekundærforebyggende tiltak for å forhindre ny selvskading og nye selvmordsforsøk, samt for å redusere psykiatriske symptomer. Kunnskapsoversikten skal først og fremst benyttes til å vurdere behovet for en retningslinje for utredning, oppfølging og behandling av personer med villet egenskade som kommer i kontakt med tjenesteapparatet. Kunnskapsoversikten er videre tenkt å skulle brukes til å planlegge tiltak i form av for eksempel veiledende materiell på nasjonalt nivå. Dessuten er den ment å gi best mulig kunnskapsbaserte innspill til politikere og tjenesteytere om hvordan man kan arbeide med den aktuelle tematikken.
Metode
En forskningsbibliotekar gjorde et systematisk litteratursøk i september 2015. Vi søkte etter systematiske oversikter med litteratursøk fra 2010 eller senere i databasene Cochrane Database of Systematic Reviews, Center for Reviews and Dissemination, Medline, Embase, Social Sciences/Science Citation Index og Database of Abstracts of Reviews of Effects, Cinahl og PsycINFO. Vi søkte også på hjemmesidene til Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) og Sosialforskningsinstituttet. Vi brukte et filter som er utviklet for å finne referanser til systematiske oversikter. Vi har ikke søkt etter enkeltstudier. To forskere gikk, uavhengig av hverandre, gjennom søketreffene. Dersom minst én mente at treffet kunne være relevant, bestilte vi fulltekstartikkelen. De samme to forskerne leste artiklene uavhengig av hverandre og vurderte dem opp mot inklusjonskriteriene. Vi vurderte de systematiske oversiktenes metodiske kvalitet ved hjelp av Kunnskapssenterets sjekkliste. Hvis det var uenighet om kvalitetsvurderingen ba vi prosjektansvarlig om å avgjøre. Dersom vi fant flere oversikter med samme problemstilling og av samme kvalitet, inkluderte vi bare den med det nyeste litteratursøket. Vi har ikke vurdert risiko for systematiske feil i enkeltstudier, men gjengir vurderingene til forfatterne av de inkluderte systematiske oversiktene. En forsker (GS) trakk ut data fra de inkluderte oversiktene og en annen forsker (TKD) sjekket tallene. Der hvor de inkluderte systematiske oversiktene har gjort metaanalyser, er disse gjengitt i vår oversikt. Hvis det ikke var gjort metaanalyser, har vi bare gjengitt resultatene slik de var presentert i de systematiske oversiktene. Vi har brukt Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) for å vurdere tilliten til resultatene.
Resultat
Vi har inkludert fire systematiske oversikter fra 2015 som omhandler en lang rekke tiltak. Her presenterer vi funnene ordnet etter hvor stor tillit vi har til dem (kvaliteten på dokumentasjonen). Vi har brukt ordet «trolig» der resultatet er av middels kvalitet, «muligens» der resultatet er av lav kvalitet og «usikker» der resultatet er av svært lav kvalitet:
|
Høy kvalitet ⊕⊕⊕⊕ |
Vi har stor tillit til at effektestimatet ligger nær den sanne effekten. |
|
Middels kvalitet ⊕⊕⊕⊝ |
Vi har middels tillit til effektestimatet: Det ligger sannsynligvis nær den sanne effekten, men det er også en mulighet for at den kan være forskjellig. |
|
Lav kvalitet ⊕⊕⊝⊝ |
Vi har begrenset tillit til effektestimatet: Den sanne effekten kan være vesentlig ulik effektestimatet. |
|
Svært lav kvalitet ⊕⊝⊝⊝ |
Vi har svært liten tillit til at effektestimatet ligger nær den sanne effekten. |
Middels kvalitet:
- Aktiv kontakt og oppfølging fører trolig til færre gjentatte selvmordsforsøk ved 12 måneders oppfølgingstid (RR: 0,83, 95% KI: 0,71 til 0,97).
Lav kvalitet:
- problemløsningsterapi (OR: 0,71, 95% KI: 0,45 til 1,11) reduserer muligens ny villet egenskade, men konfidensintervallet krysser null effekt. Det er muligens en liten positiv effekt av problemløsningsterapi når det gjelder depresjon (Standardisert gjennomsnittlig forskjell [SMD]: -0,36, 95% KI: -0,61 til -0,11) og håpløshet (vektet gjennomsnittlig forskjell [WMD]: -2,97, 95% KI: -4,81 til -1,13).
- Psykodynamisk interpersonlig terapi reduserer muligens psykiatriske symptomer (gjennomsnittlig forskjell [MD]: -5,0, 95% KI: -9,7 til -0,3).
- Intensiv oppfølging og oppsøking viser litt bedre resultat enn vanlig oppfølging (OR: 0,84, 95% KI: 0,62 til 1,15) når det gjelder ny villet egenskade, men konfidensintervallet krysser null effekt. Tiltaket har muligens ingen eller usikker effekt på nytt selvmordsforsøk etter 18 måneder (OR: 1,02, 95% KI: 0,73 til 1,43), men kan muligens redusere forekomsten av selvmord etter 18 måneder (OR: 0,11, 95% KI: 0,02 til 0,45).
Svært lav kvalitet:
- Effekten på gjentatt villet egenskade er usikker for kognitiv terapi, kognitiv atferdsterapi, gruppebasert psykoterapi, psykodynamisk interpersonlig terapi, dialektisk atferdsterapi, mentalisering, kontinuerlig oppfølging med samme terapeut (versus bytte av terapeut), «emergency cards», sykehusinnleggelse (versus øyeblikkelig utskrivning), terapeutisk utredning, tiltak for å øke etterlevelse, hjemmebasert familieintervensjon og fjernkontaktintervensjoner.
- Effekten på forekomst av nye selvmordsforsøk er usikker for psykoterapi, samt skoleprogrammene C-CARE og CAST.
- Effekten på underliggende psykiatriske symptomer er usikker for kognitiv terapi og psykodynamisk interpersonlig terapi.
- Effekten på død av alle årsaker er usikker for aktiv kontakt og oppfølging.
- Effekten på nye sykehusinnleggelser er usikker for sykepleieledet «case management».
Diskusjon
Selv om de inkluderte systematiske oversiktene er av høy kvalitet, har primærstudiene som er inkludert i dem betydelige metodiske svakheter. Studiene er i hovedsak små i den forstand at de har få hendelser (selvmordsforsøk, alvorlig selvskading). Det er behov for randomiserte kontrollerte studier som har så mange deltakere at de oppnår et tilstrekkelig antall hendelser av selvskading og selvmordsforsøk, og det er viktig at den metodiske kvaliteten på studiene forbedres. Vi har ikke vurdert primærstudienes metodiske kvalitet selv. Det er viktig at systematiske oversikter beskriver tiltakene som er gitt godt nok. Det er ikke nok å bare gi merkelapper som for eksempel «psykodynamisk interpersonlig terapi». Det er behov for en detaljert beskrivelse av hva behandlingen gikk ut på, hvem som var behandler, hvor mange behandlingstimer som ble gitt, hvor ofte behandlingen foregikk og hvor lenge.
Konklusjon
Mange ulike tiltak har vært forsket på, og noen har vist en positiv effekt. Aktiv kontakt og oppfølging etter behandling i akuttmottak reduserer trolig antall nye selvmordsforsøk. Men det er usikkerhet forbundet med disse effektene, og vi vet ikke sikkert om noen tiltak er mer effektive enn andre.