Hopp til innhold

Rapport

Parenteral ernæring – en kompleks behandling

Læringsnotat fra Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten.

Læringsnotat fra Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten.


Sammendrag

I perioden 1. juli 2012 til 30. juli 2015 mottok Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten 64 meldinger om hendelser oppstått ved bruk av parenteral ernæring. På den bakgrunn peker Meldeordningen på fem risikoområder ved ordinering og administrering av slik behandling.

Livsnødvendig behandling

Ved parenteral ernæring gis ernæring direkte inn i blodbanen. Dette er en kompleks behandling som er livsnødvendig for pasienter i en rekke situasjoner og med ulike indikasjoner.

Komplika­sjoner kan skje på grunn av parenteral ernæring i seg selv, men også på grunn av prosessene som er nødvendig ved ordinering og administrering. Når parenteral ernæring gis alene, kalles det total parenteral ernæring (TPN).

Fem risikoomåder

Meldeordningen trekker fram fem risikoområder:

  • Feil eller uklar ordinering medførte at pasienten fikk feil produkt.
  • Forveksling av produkter resulterte i at  ernæringsløsning til sentral bruk ble gitt i perifer vene.
  • Infusjon ble ikke tilstrekkelig observert og komplikasjoner ble avdekket for sent.
  • Mangelfull produkt- og prosedyrekunnskap medførte feil under administrering.
  • For stor arbeidsmengde bidro til mange uønskede hendelser.

Hva kan forbedres?

Meldeordningen peker på fire forbedringsområder:

  • Produktnavn som skiller mellom sentral og perifer bruk kan redusere forvekslingsrisiko.
  • Oppmerksomhet under infusjon kan redusere konsekvenser av komplikasjoner.
  • Bemanning og kompetansesammensetning må stå i forhold til påkrevet behandling.
  • Tverrfaglige tiltak på ulike helsetjeneste-nivåer kan redusere risikoen for uønskede hendelser ved parenteral ernæring. 

 

Om rapporten

  • Utgitt: 2015
  • Forfattere: Saastad E. .
  • ISBN elektronisk: 978-82-93479-02-4