Hopp til innhold

Rapport

Gruppe B-streptokokkar hos gravide og fødande – kan oppfølginga bli betre?

Læringsnotat fra Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten.

Læringsnotat fra Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten.


Sammendrag

I perioden 1.7.2012-31.7.2015 fekk meldeordninga for uønskte hendingar i spesialisthelsetenesta inn 18 meldingar som gjaldt gruppe B-streptokokkinfeksjon (GBS-infeksjon) i samband med svangerskap og fødsel eller i barnet si første leveveke. På grunn av høg risiko for alvorleg skade på barnet ved forseinka eller ubehandla GBS-infeksjon i samband med fødsel, er det grunn til å sjå nærmare på desse hendingane sjølv om det er få hendingar som er innmeldt.

Meldeordninga kan ikkje seie noko om omfanget av slike hendingar, men kan likevel sjå etter om forbetring kan vera mogleg, slik vi gjer i dette notatet.

Blant dei innmelde hendingane var det fire barn som døydde. I fem hendingar var det betydeleg skade, medan ni barn hadde ingen til moderat skade.

Totalt var det beskrive avvik frå retningslinene i ti hendingar. Blant desse var det eitt barn som døydde og fire barn der det var beskrive betydeleg skade.

Basert på dei innkomne meldingane har Meldeordninga forslag til nokre område for forbetring:

• Dokumentasjon av risikofaktorar for GBS-infeksjon på Helsekort for gravide kan redusere risikoen for svikt i at antibiotika blir gitt ved fødsel.

• Tilpassing av bemanning og tilgjengelege fødestover kan gjera det lettare å følge retningsliner. Høg arbeidsbelastning og konflikt mellom hasteoppgaver var beskrive som årsak til manglande oppfølging av mor og barn i seks av hendingane.

• Lokale prosedyrar med klare definisjonar av ansvarsforhold for oppfølging av kvinner og nyfødde med risikofaktorar for GBS-infeksjon kan redusere risikoen for at retningsliner ikkje blir følgde.

• Nasjonale retningsliner kan vurderast med tanke på å implementere ny forsking og ekspertutsegner frå det internasjonale fagmiljøet.

Etterleving av retningsliner for oppfølging av observasjon og behandling av gravide og nyfødde med risikofaktorar er viktig for å førebygge tidleg GBS-infeksjon.

Om rapporten

  • Utgitt: 2015
  • Forfattere: Saastad E.
  • ISBN elektronisk: 978-82-8121-975-5