Hopp til innhold

Få varsel ved oppdateringer av «Uønskede hendelser ved tromboseprofylakse eller antikoagulasjonsbehandling»

Hvor ofte ønsker du å motta varsler fra fhi.no? (Gjelder alle dine varsler)
Ønsker du også varsler om:

E-postadressen du registrerer her vil kun bli brukt til å sende ut nyhetsvarsler du har bedt om. Du kan når som helst avslutte dine varsler og slette din e-post adresse ved å følge lenken i varslene du mottar.
Les mer om personvern på fhi.no

Du har meldt deg på nyhetsvarsel for:

  • Uønskede hendelser ved tromboseprofylakse eller antikoagulasjonsbehandling

Rapport

Uønskede hendelser ved tromboseprofylakse eller antikoagulasjonsbehandling

Publisert Oppdatert

Læringsnotat fra Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten.

Læringsnotat fra Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten.


Om rapporten

  • Utgitt: 2013
  • Forfattere: Lindahl AK.

Hovedbudskap

Mangelfull forordning, dosering som fraviker fra hva som er forordnet, manglende kurveføring og/eller flere steder å registrere medikamenter er vanlige årsaker til innmeldte uønskede hendelser ved tromboseprofylakse eller antikoagulasjonshandling. Implementering av retningslinjer for tromboseprofylakse, undervisning, påminnelseskort og oppfølging med journalgjennomgang har vist å gi bedre og sikrere behandling.

Se læringsnotatet som PDF

I løpet av Meldeordningens ti første måneder er det kommet inn til sammen 283 meldinger om uønskede hendelser ved tromboseprofylakse eller antikoagulasjonsbehandling. 105 har vært relatert til warfarinbehandling (Marevan) og 178 med lavmolekylært heparin.

Av de totalt 8355 meldingene Kunnskapssenteret har fått inn pr 31.mai 2013, klassifiseres 15 -20 % som legemiddelrelaterte hendelser (fig 1). Manglende eller feildosert tromboseprofylakse eller antikoagulasjonsbehandling utgjør en liten, men viktig del av disse.
 

Tabell.
Tabell.

Figur 1.

Warfarin

Warfarinbehandling har mange kjente bivirkninger, og behandlingen må følges nøye opp slik at doseringen blir riktig. Svar på dagens INR-prøver for Marevandosering foreligger ikke til morgenvisitten. Fra de meldingene Kunnskapssenteret har mottatt, kan det synes som om dette er en utfordring og at svar fra INR-prøver kan bli uteglemt. De aller fleste meldingene dreier seg om at Marevan ikke er forordnet av lege en eller flere dager, at pasienten ikke har fått den dosen som var forordnet eller at en ikke har oppdaget at pasienten faktisk bruker Marevan. De aller fleste av de innmeldte hendelsene har ikke fått konsekvenser for pasienten, annet enn økt antall blodprøver og ekstra medisinering med lavmolekylært heparin inntil INR kom på riktig nivå igjen. Over to tredeler av melderne mener at hendelsene kunne fått betydelige konsekvenser for pasienten.

Det er også kommet inn meldinger om pasienter som får endret medikasjon i forbindelse med en operasjon, men hvor sykehuset glemmer å starte Marevanbehandlingen igjen etter operasjon. For noen av pasientene fikk dette alvorlige følger med tromboembolier og betydelige komplikasjoner og sequeler.

Heparin

178 meldinger har vært knyttet til komplikasjoner i forbindelse med stor dose eller manglende administrasjon av lavmolekylært heparin. Flere av de uønskede hendelsene som rapporteres peker på manglende kommunikasjon, mangelfull kurveføring og/eller flere steder å registrere medikamenter som årsaker til at dette har oppstått.

Noen av meldingene dreier seg også om at pasientene får mangelfull tromboseprofylakse, for eksempel i forbindelse med operativ behandling. Noen meldinger henviser til at avdelingsrutiner ikke blir fulgt.

Hva kan gjøres?

Medisineringsfeil er et av de vanligste områdene for meldinger om uønskede hendelser, og er erkjent som et sentralt forbedringsområde for økt pasientsikkerhet. Mange av de samme tiltakene som brukes for andre legemidler, er også effektive for blodfortynnende midler. Dette gjelder for eksempel legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang, fysiske barrierer for medikamenter med likelydende navn, elektronisk kurveføring, påminninger og kontrollspørsmål og å engasjere pasientene i sin egen medikamentbehandling. Konsekvensen av feilmedisinering, det være seg for mye eller for lite, kan bli svært alvorlig.

Kunnskapssenteret har ikke fått meldinger om pasienter som ikke blir satt på tromboseprofylakse i henhold til rutinene, men som burde hatt slik profylakse. Det er sannsynligvis underrapportering på dette området siden det er kjent at retningslinjer og prosedyrer ikke alltid er kjent eller følges. Det er dokumentert fra andre land at mange pasienter med høy risiko for dyp venetrombose og lungeemboli ikke får tromboseprofylakse i sykehus. Det er derfor grunn til å gjøre en innsats for å få retningslinjer og prosedyrer bedre kjent og sikre at de følges.

Det arbeides i disse dager med norske retningslinjer basert på de nylig oppdaterte amerikanske retningslinjene, som kan være utgangspunkt for lokale retningslinjer og prosedyrer. Tre nyere studier beskriver hvordan implementering av slike retningslinjer kan gjøres i klinisk praksis. De viser at det er fullt mulig å forbedre forskrivningen av tromboseprofylakse, og at dette er et viktig område for å bedre pasientsikkerheten (tabell 1 i pdf-filen).

Felles for de tre studiene er at forbedringsarbeidet var planlagt og gjennomført med betydelig systematikk og innsats, at det var tverrfaglig og besto av flere elementer som ble gjennomført samtidig (tabell 2 i pdf-filen). Alle tre studiene vektla det viktige ved å måle om retningslinjen ble fulgt, både før og etter implementeringen, og formidle resultatene av forbedringsarbeidet til de ansatte. Dette ga gode resultater, med betydelig høyere grad av etterlevelse av retningslinjene og risikovurdering av pasientene. Flere fikk riktig tromboseprofylakse og for en av studiene var det dokumentert lavere forekomst av dyp venetrombose og lungeemboli.