Fullstendig metodevurdering
Effekt og kostnadseffektivitet av nye orale antikoagulantia sammenliknet med warfarin til slagforebygging hos pasienter med atrieflimmer
Metodevurdering
|Oppdatert
Warfarin har blitt brukt som eneste orale antikoagulant i over 50 år for pasienter med atrieflimmer. Nylig har nye orale antikoagulantia som dabigatran, rivaroksaban og apixaban blitt utviklet for denne indikasjonen.
Hovedbudskap
Warfarin har blitt brukt som eneste orale antikoagulant i over 50 år for pasienter med atrieflimmer. Nylig har nye orale antikoagulantia som dabigatran, rivaroksaban og apixaban blitt utviklet for denne indikasjonen. Vi sammenlignet disse nye orale antikoagulantene med hverandre og med warfarin med hensyn til effekt og kostnadseffektivitet for pasienter med atrieflimmer og moderat eller høy risiko for slag.
- De nye orale antikoagulantia rapporterte statistisk signifikant reduksjon av intrakraniell blødning sammenlignet med warfarin. For resultatene totaldødelighet, hjerneinfarkt, gastrointestinal blødning og hjerteinfarkt, var forskjellen mellom de nye antikoagulantia og warfarin ikke-signifikante. Kvaliteten på dokumentasjonen for utfallene var generelt ansett som lav eller svært lav.
- I dag finnes bare én stor randomisert kontrollert studie for hver av de tre nye orale antikoagulantia sammenlignet med warfarin. Indirekte sammenligninger er derfor nødvendig for å kunne si noe om de nye antikoagulantia sammenlignet med hverandre.
- Apixaban 5 mg x 2, dabigatran 150 mg x 2 og rivaroksban 20 mg x 1 synes alle å være kostnadseffektive når hver enkelt er sammenlignet med warfarin for pasienter med atrieflimmer med medium og høy risiko for hjerneslag.
- Når alle legemidler er sammenlignet i forhold til hverandre, synes dabigatran 150 mg x 2 å være den mest kostnadseffektive i 28 av 30 risikogrupper og apixaban i de resterende tre basert på en antatt referanseverdi for kostnadseffektivitet på 588 000 kroner per QALY.
- Konklusjonene om effekt og kostnadseffektivitet er svært usikre. Konklusjonene kan endres hvis forutsetningene i modellen endres. Ny forskning som direkte sammenligner nye orale antikoagulanter med hverandre og med warfarin vil sannsynligvis redusere usikkerheten rundt hvilke av disse medikamentene som er mest effektive og kostnadseffektive.
Sammendrag
Bakgrunn
Atrieflimmer er en forstyrrelse av hjerterytmen som fører til økt risiko for hjerneslag og andre kardiovaskulære hendelser, som i sin tur kan føre til uførhet eller tidlig død. Den orale antikoagulanten warfarin har vært brukt for atrieflimmer i mer enn fem tiår og er fortsatt mye brukt. Bruk av warfarin krever tett oppfølging og fører til mange legebesøk. De nye orale antikoagulantene dabigatran, rivaroksaban og apixaban vil trolig kreve mindre intensiv overvåking, men er dyrere legemidler enn warfarin. Det er usikkert om de nye stoffene er effektive, sikre og kostnadseffektive i en norsk setting.
Problemstilling
Å beregne kostnadseffektiviteten av de nye orale antikoagulantene apixaban, dabigatran og rivaroksaban, i forhold til hverandre og i forhold til warfarin for forebygging av hjerneslag hos pasienter med atrieflimmer på ulike risikonivåer.
Metode
Vi søkte systematisk etter systematiske oversikter og randomiserte kontrollerte studier angående effekt og sikkerhet. Kvaliteten på effektdokumentasjonen ble vurdert med GRADE.
Vi utviklet en beslutningsmodell for pasienter med atrieflimmer. I modellen antas pasienter å ha forhøyet risiko for hjerneslag, AMI, blødning og død. Epidemiologiske data ble samlet inn hovedsakelig fra skandinaviske registre. Livskvalitetsdata var basert på EQ-5D og kostnader ble i hovedsak basert på norske takster.
Resultat
Vi fant en kanadisk HTA rapport med en systematisk oversikt over kliniske studier. Effektdata var i hovedsak basert på tre randomiserte kontrollerte studier som sammenlignet hver av de nye orale antikoagulantene med warfarin. Alle de tre randomiserte kontrollerte studiene rapporterte statistisk signifikant reduksjon av intrakraniell blødning sammenlignet med warfarin. For utfallene totaldødelighet, hjerneinfarkt, gastrointestinal blødning og hjerteinfarkt, var resultatene sprikende. Kvaliteten på dokumentasjonen for utfallene var generelt ansett som lav eller svært lav.
Modellanalysene tydet på at de nye legemidlene sannsynligvis vil føre til en viss økning i gjenværende kvalitetsjustert forventet levealder, men også økte kostnader. Alle de tre nye antikoagulantene ser ut til å være kostnadseffektive sammenlignet med warfarin, men denne konklusjonen er høyst usikker og avhenger sterkt av modellforutsetningene. For atrieflimmerpasienter med moderat risiko for slag, synes apixaban å være effektiv i forhold til de andre antikoagulantene, mens kostnadseffektiviteten avhenger av risiko for blødninger. For høyrisikopasienter, synes dabigatran å være kostnadseffektivt sammenlignet med alternativene.
Diskusjon
Begrensede effektdata er den viktigste kilden til usikkerhet i analysene. Bare én stor studie sammenlignet hvert nytt legemiddel med warfarin, og ingen studier har sammenlignet noen av de nye orale antikoagulantene med hverandre.
Det er mulighet for at prisene på de tre nye medikamentene kan endres av konkurranse mellom de farmasøytiske selskapene. Fordi endringer i medikamentprisene påvirker kostnadseffektivitetsestimatene, kan det hende at konklusjonene i denne rapporten må revideres etter at rapporten er utgitt.
Konklusjon
Hvilken av de orale antikoagulantene som er mest effektiv, sikrest og mest kostnadseffektiv er høyst usikkert.
Usikkerheten rundt beslutningen om bruk av oral antikoagulasjon kan reduseres gjennom store, uavhengige, randomiserte kontrollerte studier. Forsøkene bør gjøres i ulike land og direkte sammenligne de nye medikamenter med hverandre og warfarin.