Systemanalyse av uønskede hendelser: Londonprotokollen
Notat
|Oppdatert
Londonprotokollen beskriver en metode for systemanalyse ved uønskede hendelser i sykehus. Den gjør rede for grunntrinnene i en utrednings- og analyseprosess i systemperspektiv.
Hovedbudskap
Londonprotokollen ble først publisert i 1999 og deretter oppdatert i 2004. Kunnskapssenteret har etter avtale med Charles Vincent stått for den norske oversettelsen.
Hensikten med å gjøre dette verktøyet tilgjengelig på norsk er å belyse en metode for en bredere utredning og analyse av uønskede hendelser. Denne innebærer at det ikke bare er årsaksforholdene som fokuseres, men også styrker og svakheter i avlevering av helsehjelp. Den er utviklet for å kunne brukes av enkeltgranskere, men brukes også av skadekommisjoner. Den kan brukes både i spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Londonprotokollen er et av flere verktøy som kan benyttes for systemanalyse ved uønskede hendelser. Londonprotokollen er oversatt og tatt i bruk i en rekke land.
Originalversjonen av Londonprotokollen
Nasjonal enhet for pasientsikkerhet håper at Londonprotokollen kan gi økt bruk av systemperspektivet i analyser av uønskede hendelser, slik at det blir mulig å lære av dem, og derved bidra til å verne pasienter mot uønskede skader som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser.