Cardiotokografi (CTG) sammenlignet med undersøkelse ved hjelp av jordmorstetoskop eller dopplerutstyr for overvåking av barnets hjerteslag ved innleggelse i fødeavdelingen

Hovedbudskap

Bakgrunn

I over 100 år har vurdering av fosterets hjertelyd vært brukt for å vurdere om fosteret har det bra inne i mors mage. Det enkle jordmorstetoskopet er fortsatt et nyttig instrument i denne sammenheng.

Da den nye elektroniske fosterovervåkningen ble introdu­sert på 60-tallet, var det naturlig å bygge videre på de iakttakelser som man tidligere hadde gjort. Muligheten for å følge fosterets reaksjoner kontinuerlig via en mer detaljert analyse av fosterets hjertefrekvens ble ansett å gi helt nye muligheter til å identifisere oksygenmangel og dermed forebygge hjerne-skade. I begynnelsen fokuserte man på forekomsten av brady­kardier, men etter hvert som CTG-apparatets målenøyaktig­het ble forbedret, kom variabilitetsanalysen, det vil si variasjonen fra slag til slag, til å bli en stadig viktigere variabel. Problemet har vært at CTG-mønsteret i forbindelse med hypoksi ikke er tilstrekkelig spesi­fikt. CTG registreringer kan tolkes på ulike måter og både avvikende og patologisk CTG kan ses hos både friske og hypoxiske fostre. Derfor må man i noen tilfeller bruke tilleggsovervåking, som føtal blodprøve og ST-analyse. Studier som er publisert hittil har ikke greid å påvise om CTG overvåkning alene fører til redusert perinatal mortalitet eller reduksjon av for eksempel cerebral parese som kan relateres til fødsel.

CTG i Norge

Ved innkomst ved de fleste fødeavdelinger i Norge i dag er det vanlig at det tas en test av hjerteslagene til barnet ved hjelp av CTG, samtidig som rieaktiviteten registreres. En slik test varer i ca. en halv time og registrerer i tillegg barnets reaksjon på sin egen aktivitet. Viser barnet tegn på stress, for eksempel ved at hjerteslagene blir langsomme en liten periode, er det vanlig å registrere fosterlyden med CTG flere ganger i løpet av fødselen. Dette vurderes individuelt. Av og til blir fødselen overvåket kontinuerlig med CTG. Noen få fødeavdelinger/fødestuer tar ikke testen på kvinner som ikke har noen risikofaktorer, og hvor fosterlyden er normal ved innkomst.

I den norske fødselsveilederen fra 2008 har man for friske kvinner med ukompliserte svangerskap anbefalt at de bør tilbys overvåking i aktiv fødsel ved hjelp av intermitterende auskultasjon, det vil si at hjertefrekvensen undersøkes med jordmorstetoskop eller med dopplerutstyr, eventuelt med ekstern CTG. Det anbefales ikke innkomst-CTG hos lavrisikofødende. Fosterhjertefrekvensen blir vanligvis undersøkt hver halve time eller hvert kvarter i åpningsfasen og etter hver ri i pressefasen. Ved en hjertefrekvens (basalfrekvens) <110 eller >150 anbefales det at man går over til elektronisk fosterovervåking (CTG).

Det diskuteres om rutinemessig innkomst-CTG fører til bedre fødselsutfall sammenlignet med auskultasjon ved innleggelse i fødeavdelingen.

Denne oversikten sammenligner effekt av å gjøre innkomst-CTG versus intermitterende auskultasjon hos lavrisikofødende.

Vi har tatt utgangspunkt i fire utfallsmål som det var rapportert data fra i den systematiske oversikten.

• Keisersnitt
• Assistert vaginal forløsning
• Perinatal mortalitet
• Kontinuerlig CTG

Resultatene viser at:

• Innkomst-CTG sammenlignet med intermitterende auskultasjon er assosiert med en økning i antall keisersnitt. Resultatene var på grensen ikke signifikante. Vi har vurdert dokumentasjonen bak denne konklusjonen til å ha høy kvalitet
• Det er liten eller ingen forskjell i antall kvinner som måtte ha assistert vaginal forløsning for de som fikk tatt innkomst-CTG sammenlignet med intermitterende auskultasjon ved innkomst. Vi har vurdert dokumentasjonen bak denne konklusjonen til å ha høy kvalitet
• Det er muligens liten eller ingen forskjell i antall perinatal mortalitet for de som fikk tatt innkomst-CTG sammenlignet med intermitterende auskultasjon ved innkomst. Vi har vurdert dokumentasjonen bak denne konklusjonen til å ha lav kvalitet
• Det er trolig en høyere andel av kvinner som ble kontinuerlig overvåket med CTG i den gruppen som fikk innkomst-CTG sammenlignet med kontrollgruppen (intermitterende auskultasjon). Vi har vurdert dokumentasjonen bak denne konklusjonen til å ha middels kvalitet

Resultattabell:

Hva er denne informasjonen basert på?
Forskere i Cochrane-samarbeidet har laget en ny oppsummering av studier som ser på om overvåking av barnets hjerteslag ved hjelp av CTG ved innkomst på fødeavdelingen gir helsemessige gevinster for mor og barn sammenlignet med intermitterende auskultasjon hos lavrisikokvinner under fødsel (mellom 37-42 ukers svangerskap). Forskerne gjorde et systematisk søk gjennom the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trial register, Medline, Embase, CINAHL og Dissertation Abstracts i mai 2011. De fant fire randomiserte kontrollerte studier med til sammen13 296 kvinner som de inkluderte i oppsummeringen. Studiene var utført i Skottland (2), Irland og England og varierte i størrelse fra 334 til 8628 fødsler. Tre av studiene inkluderte bare spontane fødsler og en studie hadde inkludert både induserte og spontane fødsler.

Denne Cochrane oversikten konkluderer med at innkomst-CTG hos lavrisikofødende ikke gir noen helsemessige gevinster verken for mor eller barn, men at det derimot kan føre til 20 % økning i antall keisersnitt sammenlignet med de som fikk intermitterende auskultasjon. Det var liten eller ingen forskjell mellom gruppene når det gjaldt følgende utfall: amniotomi, oxyticin, epidural, overførsel til barneintensiv og apgar score <7 etter 5 minutter.

• Les hele artikkelen i Cochrane Library

Sammendrag