Styrker og svakheter ved en global rammekonvensjon for helse. En gjennomgang av kritiske institusjoner, prosesser og utviklingstrekk i den globale helsearenaen
Forskningsomtale
|Oppdatert
Formålet med rapporten er å bidra til å løse utfordringene knyttet til dårlig helse blant verdens fattigste befolkninger.
Hovedbudskap
I juni 2009 fikk Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten i oppdrag av Helsedirektoratet å sammenstille og analysere eksisterende litteratur som tar opp sterke og svake sider ved en global helsekonvensjon som svar på de globale helseutfordringer. Denne rapporten er et svar på dette oppdraget.
Formålet med rapporten er å bidra til å løse utfordringene knyttet til dårlig helse blant verdens fattigste befolkninger. Som sådan representerer den et initiativ fra norsk forvaltning for å informere nasjonale og internasjonale myndigheter om styrker og svakheter ved en global helsekonvensjon som tilnærming for å strukturere den internasjonale satsningen på global helse.
Rapportens hovedbudskap er:
Den økende gjensidigheten og avhengigheten i det globale samfunnet medfører at helse i verdens fattigste og mest marginaliserte befolkninger er et påtrengende problem for alle nasjoner i verden.
Det er klare svakheter i det eksisterende internasjonale rammeverk for å sikre helse i klodens mest marginaliserte befolkninger, inkludert mangler i den rettighetsbaserte tilnærming til helseutfordringer (særlig helse som en menneskerettighet).
En global helsekonvensjon vil kunne representere et egnet instrument for å håndtere noen av de mest fastlåste problemene innenfor global helse, særlig:
- definere hva som menes med grunnleggende overlevelsesbehov
- oppstille av prinsipper for samarbeid, ansvarlighet, og fordeling av ressurser mellom aktører
- strukturere og koordinere finansiering av globale helseinvesteringer
- gi regler for tilgang til helsetjenester, inkludert krav til nasjonale prioriteringer med hensyn til tilbudet av helsetjenester
Sammendrag
Bakgrunn:
Internasjonalt har man de siste år sett økende bekymring for at internasjonal helsebistand er ineffektiv. Enkelte vil endog hevde at den i visse tilfelle virker mot sin hensikt. Flere av de land vi tidligere betraktet som fattige har de siste førti årene gjennomgått en økonomisk og demografisk transisjon til økende vekst og velferd. Likevel er det fortsatt en gruppe av de aller fattigste land som fortsatt sakker etter i utviklingen, og som ofte er på randen av sammenbrudd. Det er ikke lenger forsvarlig å betrakte disse fattigste land som øyer med kaos i en ellers ryddig verden; vår globale økonomi er skjør, og den trygghet og de goder vi nyter i våre utviklede samfunn er utsatt for stadig mer ubehagelig samhandling med våre fattige naboer. Og etter hvert som gapet mellom disse to verdener blir større, vil integrasjon bli vanskeligere, ikke lettere.
Helsedirektoratet kontaktet i juni 2009 Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten med oppdrag å sammenstille og analysere tilgjengelige internasjonale forskningsmateriale, lovverk og offisielle dokumenter som tar for seg styrker og svakheter ved en internasjonal rammekonvensjon for helse som svar for globale helseutfordringer. Denne rapporten er et svar på dette oppdraget.
Forslaget til en global rammekonvensjon for helse:
En rammekonvensjon for global helse ble først foreslått av Professor Lawrence Gostin ved Georgetown University i USA. Gostin hevder i artikkelen “Meeting Basic Survival Needs of the World’s Least Healthy People Toward a Framework Convention on Global Health”, publisert i 2007(Gostin, 2007 23 / id) at en global rammekonvensjon for helse vil kunne:
"…powerfully improve global health governance [...] by committing States to a set of targets, both economic and logistic, and dismantle barriers to constructive engagement by the private and charitable sectors."
Med ideen om en rammekonvensjon tar Gostin sikte på en prosess der stater blir enige om visse grunnleggende prinsipper for global helseutvikling. Spesifikke protokoller vil så bli utviklet for å nå mål som krever større grad av forhandling. På denne måten kan man sørge for at internasjonale aktører har mulighet for gradvis å påta seg forpliktelser etter en trinnvis prosess. Konkret vil målet med en rammekonvensjon være å bøte de vanligste årsakene til sykdom, funksjonshemming, og for tidlig død i utviklingsland, og dermed gi et flertall av verdens fattigste mennesker et juridisk rammeverk som de vil kunne basere sine rettmessige krav til grunnleggende helsetjenester på.
Problemstilling:
Denne rapporten tar for seg enkelte av grunntankene til Professor Lawrence Gostin, og representerer på denne måte nok et bidrag til å løse utfordringene knyttet til helse i utviklingsland. Rapporten representerer således et initiativ fra norsk forvaltning som tar sikte på å opplyse nasjonale og internasjonale myndighetsorganer, halvstatlige og private aktører, samt sivilsamfunnet generelt om styrker og svakheter ved en global helsekonvensjon.
Rapporten sammenstiller informasjon om alle relevante tiltak for å skape internasjonalt bindende regelverk med sikte på å fremme helse som et globalt fellesgode. Dette inkluderer både juridiske og politiske dokumenter. I tillegg refereres de mest prominente private initiativer. Målet er å identifisere noen av bekymringene som gjør en global helsekonvensjon ønskelig, og å identifisere og evaluere de viktigste hindringer for en slik konvensjon, enten de er av en økonomisk, politisk eller praktisk karakter.
Et annet mål er å bidra med en pilotstudie for å evaluere de mange store globale helsetiltak som har vært en del av global helsesatsning de siste tiår.
Metode:
Alle som har deltatt i arbeidet med denne rapporten har så langt mulig bidratt med sin fulle kunnskap om globale helseutfordringer. Både Helsedirektoratet og Kunnskapssenteret har også involvert sitt nettverk av nasjonale og internasjonale eksperter og kolleger i søk etter relevante forslag, ideer og kommentarer som belyser ideen om en global rammekonvensjon for helse. I tillegg har det vært gjort flere målrettede søk i internasjonale tidsskrifter, politiske dokumenter og relevante nettsteder for å identifisere internasjonalt lovverk, avtaleverk, offisielle dokumentfremstillinger og litteratur relevant for ideen om en global rammekonvensjon for helse. En omfattende bibliografi er utarbeidet basert på de funn som er gjort.
Rapporten har også vært undergitt to høringsrunder der fremstående nasjonale og internasjonale eksperter på globale helsespørsmål har uttalt seg. Funnene i rapporten er også drøftet og kommentert i en daglang arbeidssamling i regi av Helsedirektoratet der over 30 nasjonale og internasjonale eksperter på global helse deltok.
For øvrig er rapporten i hovedsak et resultat av tverrfaglig tenkning. Den drar i så måte nytte av metodikk fra den internasjonale rettslige tradisjonen, internasjonal folkehelse (global helse), og fra internasjonal politikk.
Diskusjon:
Rapporten tar sikte på å konseptualisere hvordan en global rammekonvensjon kan bidra til å strukturere prosesser/elementer som hører til i den globale helsearena. Den introduserer således en enkel modell som forsøksvis byr på en logisk sekvens av hendelser/prosesser, og som beskriver hvordan en global helsekonvensjon kan påvirke et slikt system (se figur). Imidlertid erkjenner vi at modellen ikke fullt ut tar høyde for den underliggende kompleksiteten som eksisterer i den globale helsearenaen, med selvorganiserende prosesser som er tett sammenvevd og stadig skiftende, og som inneholder både lineære og ikke-lineære elementer.
Figur 1: Bindende internasjonale reguleringer, dvs. en global rammekonvensjon for helse, kan bidra til strukturering av prosesser/elementer i den globale helsearenaen, og på den måte bidra til målet om helse for alle.
Rapporten analyserer følgende elementer i den gitte rekkefølge:
• Input (innsats): finansiering av global helse
• Processes (prosesser): samordning, samarbeid, ansvarlighet, allokering av bistandsmidler
• Output (effekt): definere hva som er grunnleggende overlevelsesbehov
• Outcome (resultat): tilgang til helsetjenester
• Impact (virkning): helse for alle
• Enforcement (gjennomføring)
Analysen drøfter ikke hva som vil være den endelige virkningen av en rammekonvensjon (Impact). Virkningen, helse for alle, gjerne manifestert som en generell forbedring av folkehelsen blant verdens fattigste, blir snarere oppfattet som en potensielt tilsynekommende kvalitet forutsatt at et bindende regelverk implementeres.
Resultat:
Rapporten argumenterer innledningsvis for at det eksisterer observerbare svakheter i menneskerettighetenes tilnærming til helse (se figur), blant annet at en vidtgående fortolkning av de sentrale helsebestemmelsene har usikker hjemmel. Imidlertid utelukkes det ikke at det fremdeles finnes gode grunner til å fortsette satsningen på internasjonale helserettigheter i tråd med for eksempel ICESCR artikkel 12 og CESCRs generelle kommentar nr. 14; blant annet bygger helse som menneskerett på allerede etablerte rettsakter som har bred formell tilslutning, og tilnærmingen har allerede tverrfaglig tilslutning.
Figur 2: Hjemmelsgrunnlaget for helse som en menneskerettighet blir svakere jo mer innhold som blir innfortolket.
Rapporten fastslår ellers at en global helsekonvensjon vil kunne representere et egnet instrument for å håndtere noen av de mest fastlåste problemene innenfor global helse, særlig:
• definere hva som menes med grunnleggende overlevelsesbehov
• oppstille av prinsipper for samarbeid, ansvarlighet, og fordeling av ressurser mellom aktører
• strukturere og koordinere finansiering av globale helseinvesteringer
• gi regler for tilgang til helsetjenester, inkludert krav til nasjonale prioriteringer med hensyn til tilbudet av helsetjenester
De mest fremtredende utfordringene kan særlig dreie seg om å mønstre internasjonal støtte til et sett med overnasjonale helsereguleringer, fremforhandle kompromisser mellom eksisterende aktører på den globale helse arena, samt å sikre WHOs støtte som samlingspunkt for relevante parter til en konvensjon, og som en tilrettelegger av en eventuell vedtakelsesprosess.
Konklusjon:
Analysene i rapporten har vist at en global rammekonvensjon for helse kan være et velegnet instrument for å håndtere noen av de største utfordringer relatert global helse, nemlig å legge til rette for bærekraftig finansiering, samordning av globale helseforetak og allokering av hjelpeinnsats. En rammekonvensjon kan også bidra til å definere hva som skal regnes til de absolutt grunnleggende overlevelsesbehov, samt gi regler for hvordan man rent praktisk skal sørge for tilgang til helsehjelp.
Rapporten har vist at noen av de viktigste problemene som bør løses før man fortsetter arbeidet mot en global rammekonvensjon er å mønstre internasjonal støtte for overnasjonale helsereguleringer, samt å fremforhandle kompromisser mellom eksisterende aktører på den globale helsearenaen.
Det er grunn til å anta at WHO bør ha en koordinerende rolle i videre diskusjoner rundt konvensjonsideen, samt at dette i prinsippet kan skje uten at det foreligger noen forpliktelse til å gjennomføre en vedtakelsesprosess fullt ut.
Behov for videre utredning:
Analyser i denne rapporten har vist at WHO er den mest sannsynlige kandidaten til å fungere som samordningsorgan for videre diskusjoner i retning av en global rammekonvensjon for helse. WHO er trolig også det riktige organ for igangsetting og gjennomføring av en formell vedtakelsesprosess. På grunnlag av dette er det nærliggende å etterlyse ytterligere utredninger av hva som allerede er gjort i WHO-systemet med tanke på en rammekonvensjon for helse. Slike utredninger kan blant annet konsentrere seg om hvilke vedtak og beslutninger WHO har gjort knyttet til ideen om universell tilgang til helse i løpet av de siste tiårene.
Videre utredninger bør også kartlegge potensialet for konstruktiv og effektiv arbeidsdeling mellom eksisterende aktører i den globale helsearenaen. Et slikt arbeid bør inneholde analytiske verktøy for å definere hvem som er de relevante partene til en konvensjon, samt hvilke sektorer av samfunnet som bør inkluderes i fremtidige satsninger. Det bør videre utarbeides diskusjonsgrunnlag basert på utredningene, og disse bør igjen bli distribuert til alle interesserte parter. På denne måten kan prosessen kvalitetssikres i nødvendig grad, og eventuelle resultat vil fremstå som omforente. Fremtidig tilslutning til en rammekonvensjon bør være det viktigste mål for prosessene, og det er grunn til å anta at et slikt resultat er best sikret gjennom et åpent og inkluderende miljø.
For en potensiell forhandlingsfase i forkant av et konvensjonsvedtak, vil hovedutfordringen mest sannsynlig være å skape den riktige balansen mellom posisjoner, interesser og behov blant de involverte. Interessene til utviklingsland vil være klart polarisert i forhold til industrilandene, de rike mot de fattige. Andre lett identifiserbare konflikter kan være interessekonflikter mellom eksisterende aktører i den globale helsearenaen, for eksempel vertikale mot horisontale globale helseinitiativ.
Som et siste punkt fremhever rapporten utfordringer med hensyn til finansiering av videre skritt mot innføring av et bindende rettslig instrument for den globale helsearena. Det bør i denne sammenheng utredes hvordan man kan sørge for finansiering av en innledende brainstorming-prosess, de første samlingene av potensielle partier, samt kåring og valg av et formelt konvensjonssekretariat. Det er ikke rimelig å anta at noen enkeltinstitusjon eller –stat alene skal kunne bringe til veie alle de nødvendige midler i så måte. Utover dette bør konvensjonsideens støttespillere undersøke nærmere alternative finansieringskilder for globale helseinitiativ. En rekke slik har blitt utviklet i løpet av de siste årene, og det er grunn til å anta at troverdige modeller for fremtiden, herunder også et omfattende system av bindende internasjonale helsereguleringer, vil være avhengig av alternative finansieringskilder.
Konkrete resultat av prosessen, status mai 2010:
I desember 2009 var det første utkastet til denne rapporten på høring blant personer, både i Norge og internasjonalt, som hadde ytret interesse for det tema som var tatt opp. Etter å ha lest utkastet inviterte professor Lawrence Gostin ved Georgetown University, O’Neill Institute for National and Global Health Law forfatterne til å publisere det overveiende av innholdet i en symposiumsutgave av det amerikanske tidsskriftet Journal of Law, Medicine and Ethics (JLME) som særlig befatter seg med ideen om en global rammekonvensjon for helse. En oppdatert og fagfellevurdert artikkeltekst ble således oversendt redaktøren av JLME i mars 2010. Artikkelen vil være tilgjengelig i publisert tilstand fra juli 2010.
I midten av mars 2010 avviklet Helsedirektoratet, i samarbeid med Kunnskapssenteret, en daglang arbeidssamling der spørsmålet om en global helsekonvensjon ble drøftet av mer enn 30 deltakere fra flere land. Deltakerne var for øvrig satt sammen av interessenter fra både offentlig sektor, IGOs, frivillige organisasjoner og private foretak. Målet med arbeidssamlingen var å presentere, diskutere og kvalitetssikre premisser så vel som de viktigste funnene i rapporten, og dermed skape en arena for utvidet fagfellevurdering samt tilbakemeldinger fra erfarne fagfolk.
Et resultat av arbeidssamlingen var en rapport som sammenfattet alle diskusjoner gjennom dagen. Et annet viktig resultat var et konkret forslag om å igangsette et prosjekt som følger opp enkelte viktige områder som særlig dreier seg om styring av utviklingen i den globale helsearenaen, et tema som også har vært undergitt behandling i rapporten. Et slikt prosjekt ble foreslått bygget på en bred konsensus rundt seks store temaer som er separate, men beslektede (se panel nedenfor). Hvert felt bør inkludere en prosess der styresmakter, det sivile samfunn, frivillige organisasjoner og privat næringsliv kan delta. Spesielle utfordringer vil trolig være av politisk, juridisk, økonomisk og sosial karakter. Det foreslåtte arbeidet vil gi mulighet til å analysere utfordringer fra en rekke perspektiver, og vil således bidra til større grad av tverrfaglig forståelse av utfordringer i den globale helsearenaen.
Panel 1: Forslag til arbeidsfelt under et prosjekt som dreier seg om styring av den globale helsearenean:
1. Helse som menneskerettighet - Hvor langt har menneskerettighetstilnærmingen til helse tatt oss, hvor mye kan vi forvente av den i fremtiden? Hva er grensene for en menneskerettighetstilnærming til helse, eventuelt: hva kan gjøres i stedet?
2. Grunnleggende overlevelsesbehov - Hva bør en minimumspakke til dekke av grunnleggende overlevelsesbehov for jordens befolkning inneholde?
3. Nasjonale forpliktelser til å sørge for helse – Hvilke helsetiltak bør land garantere sin egen befolkning, og hvordan skal slike tiltak evalueres?
4. Internasjonale forpliktelser til helse - Hvordan kan en global helseforsikringsordning konseptualiseres? Hvordan kan vi forbedre dagens bistandskonsept på en slik måte at global omfordeling og strukturering av goder blir rettferdig?
5. Koordinering og ledelse innen den globale helsearenaen - Hva er rollen til stater, private aktører, frivillige organisasjoner og andre eksisterende interessenter?
6. Prosesser for å etablere klarere styringsmekanismer - Hvordan kan styringsdiskusjonene videreføres og utdypes? Hvordan kan ulike interessenter spille en konstruktiv rolle?
Arbeidsmøtet konkluderte med at forslaget sannsynligvis ville oppnå bred støtte hos relevante aktører, og det ble foreslått å utarbeide en Viewpoint-artikkel til Lancet som neste skritt. En slik artikkel ble oppfattet som egnet til å kunngjøre prosjektet, samt å åpne for dialog med WHO vedrørende analyser og anbefalinger for fremtiden.
På et strategimøte avholdt 14-15 april 2010 i FNs generalforsamling, drøftet en rekke internasjonale eksperter en felles handlingsplan for global helse. Planen tok særlig utgangspunkt i FNs tusenårsmål 4 og 5, samt 1c, 3 og 6, som alle er knyttet til kvinner og barn helse. Handlingsplanen representerer en direkte innsats for å oppfylle tusenårsmålene med særlig vekt på kvinne- og barnehelse, og vil de neste seks månedene mest sannsynlig danne fokus i styringsdebatten for global helse. Av denne grunn bør den nødvendigvis også danne et tyngdepunkt for prosjektet som er i ferd med å springe ut av diskusjonene etter arbeidssamlingen i Helsedirektoratet.
Partene som var til stede på marsmøtet i Oslo opprettet i etterkant et arbeidsdokument som beskrev nærmere tittelen og innholdet i det foreslåtte styringsprosjektet. Underliggende innsikter var at prosjektet må innby til samarbeid uten å trenge inn på etablerte aktørers områder, være i overensstemmelse med de globale utviklingstrekk innenfor helse, samt ta opp i seg at selve prosessen med å utvikle nye ideer og konsepter kan vise seg like viktig som de konkrete mål man setter seg.