HPV-infeksjon

Humant papillomavirus (HPV) er en gruppe DNA-virus der det hittil er identifisert 200 ulike genotyper [1]. Om lag 40 av disse smitter ved seksuell kontakt. HPV-infeksjon er den vanligste seksuelt overførbare infeksjonen både hos kvinner og menn. Det er anslått at over 70 % av befolkningen får en genital HPV-infeksjon i løpet av sitt seksuelt aktive liv og at om lag 10 % av befolkningen til enhver tid er smittet [2;3]. HPV-infeksjon forekommer hyppigst hos de yngste, seksuelt aktive aldersgruppene.  I en norsk studie som undersøkte forekomsten av HPV i urinprøver fra uvaksinerte jenter og unge kvinner, ble det funnet HPV hos 15-20 % av 17-åringene og hos 45 % av 21-åringene [4]. HPV-typer som infiserer hud og slimhinner i anogenitalregionen smitter hovedsakelig ved samleie, men kan også smitte via intim hudkontakt. Mange får derfor HPV-infeksjon før de har hatt sitt første samleie. Kondom gir delvis, men ikke fullstendig beskyttelse mot smitte, fordi HPV også forekommer på hudområder i anogenitalområdet som ikke er beskyttet av kondom.  Vanligvis forløper HPV-infeksjon uten symptomer og går over av seg selv, men hos enkelte vedvarer infeksjonen. Naturlig immunrespons på HPV er svak, blant annet fordi infeksjonen er lokal i overflateepitel og ikke medfører viremi [5].

De ulike HPV-typene klassifiseres i såkalte høyrisiko- og lavrisiko HPV-typer.  Høyrisiko HPV-typer kan forårsake kreft. Lavrisiko HPV-typer er assosiert med vorter (papillomer), kjønnsvorter (kondylomer) og lavgradige celleforandringer som går over av seg selv.

Infeksjon med en kreftfremkallende HPV-type er første trinn i en prosess som via en rekke celleforandringer kan føre til utvikling av livmorhalskreft. Dette er en prosess som kan ta flere tiår [6;7]. HPV 16 og HPV 18 er til sammen årsak til ca. 70 % av alle tilfeller av livmorhalskreft [8]. HPV 31, 33, 45, 52 og 58 til sammen er ansvarlig for om lag 20 % av livmorhalskrefttilfellene [8]. Celleforandringer i livmorhalsen, «cervical intraepithelial neoplasia» (CIN) graderes etter alvorlighet (CIN 1,2 og 3). CIN2-3 regnes som alvorlige forstadier til kreft. På verdensbasis er livmorhalskreft årsak til mer enn 250 000 dødsfall årlig. I Norge får hvert år rundt 300 kvinner livmorhalskreft og rundt 70 kvinner dør årlig av denne sykdommen [9].

Vedvarende HPV-infeksjon er også sterkt assosiert med kreftutvikling i skjede og ytre kjønnsorganer (vulva/vagina) hos kvinner, penis hos menn, samt endetarm og svelg hos begge kjønn. Flesteparten av disse krefttilfellene skyldes infeksjon med HPV 16 og 18. Ingen av disse kreftformene er så vanlige som livmorhalskreft, men utgjør likevel totalt et betydelig antall hvert år. Hvis man ser bort fra livmorhalskreft, er det estimert at det opptrer om lag 200 tilfeller med HPV-relatert kreft årlig, hvorav ca. 100 tilfeller hos menn [10].Hos menn er de fleste HPV-relatert krefttyper forårsaket av HPV-type 16 og 18, og gjennomsnittsalderen for HPV-relatert kreft hos menn er over 60 år [10].

Les mer i kapittel om humant papillomavirus (HPV) – genitale infeksjoner i Smittevernveilederen for helsepersonell (FHI).

HPV-vaksiner

Tre HPV-vaksiner har markedsføringstillatelse i Norge: Cervarix «GlaxoSmithKline», Gardasil og Gardasil 9 «MSD». Gardasil vil etter hvert fases ut. Gardasil og Cervarix fikk markedsføringstillatelse i 2006 og 2007 og Gardasil 9 i 2015. 

Vaksinene består av viruslignende partikler (VLP) dannet av genteknologisk framstilt overflateprotein fra HPV. Vaksinene er ikke levende, inneholder ikke virusDNA og kan ikke gi infeksjon.  Alle de tre vaksinene inneholder proteiner fra HPV-genotypene 16 og 18. Gardasil og Gardasil 9 inneholder i tillegg proteiner fra HPV type 6 og 11, to HPV-typer som forårsaker kjønnsvorter. Gardasil 9 inneholder proteiner fra ytterligere fem høyrisiko HPV-typer (genotype 31, 33, 45, 52 og 58). Alle de tre vaksinene inneholder aluminiumadjuvans for å forsterke responsen. I Gardasil og Gardasil 9 brukes aluminium hydroksysulfat, mens Cervarix inneholder adjuvansen AS04, som består av aluminiumhydroksyd og monofosforyl lipid A. HPV-vaksine inneholder ikke sporstoffer av egg. Vaksinene inneholder heller ikke kvikksølv.

Hvordan måles HPV-vaksiners effekt?

Forstadier til kreft kan i mange tilfeller oppdages og behandles. Tidlig behandling bedrer prognosen. Dersom man oppdager forstadier til kreft hos studiedeltagere, vil det være uetisk å la være å behandle dette for å avvente kreftutvikling. I kliniske studier av HPV-vaksine er det derfor ikke brukt kreftutvikling som endepunkt, men andre indirekte mål på effekt:

• Immunrespons (antistofføkning)
• Effekt mot HPV-infeksjon
• Effekt mot forstadier til kreft

Bruk av alvorlige forstadier som surrogatendepunkt for kreft i vaksinestudiene anerkjennes av WHO og internasjonale legemiddelmyndigheter. Endelig effekt mot kreft kan først dokumenteres gjennom langtidsoppfølging av de som vaksineres (opptil flere tiår).  Kunnskapen om HPV-vaksinenes effekt kommer både fra studier som har ført til godkjenning av preparatet og oppfølgingsstudier av disse populasjonene. Dette er studier som er gjort i en begrenset populasjon med svært god oppfølging. I tillegg kommer data fra oppfølging av vaksinerte befolkningsgrupper gjennom vaksinasjonsprogram.

Effekt av HPV-vaksine

Effekten er best når vaksinen gis til personer som ikke allerede er smittet med HPV. Når vaksinene gis i en befolkning uavhengig av smittestatus for HPV, er beskyttelsen lavere. Dette skyldes at en viss andel av dem som vaksineres allerede har en pågående HPV-infeksjon.

• Cervarix inneholder antigen mot HPV-typene 16 og 18. I tillegg har vaksinen vist beskyttende effekt mot HPV-typer som ikke inngår i vaksinen (kryssbeskyttelse). Uavhengig av HPV-type er det dokumentert mer enn 90 % beskyttelse mot utvikling av alvorlige forstadier til livmorhalskreft hos kvinner som ikke var smittet med HPV ved vaksinasjonstidspunktet [8;11]. Studiene omfattet unge kvinner fra 15-16-årsalder opp til 25-26 år. Disse fikk vaksine etter tredoseprogram. Ved bruk av Cervarix i vaksinasjonsprogram i Skotland ble det oppnådd beskyttelse rundt 90 % mot HPV-infeksjon med HPV 16 og 18 og høy grad av kryssbeskyttelse mot HPV 31, 33 og 45 på 79-93,8% ved vaksinasjon av 12-13 år gamle jenter med 3 doser (dekning 92,4%) [12].
• For Gardasil 9 er det for de sju høyrisikotypene som inngår i vaksinen dokumentert opp mot 100 prosent effekt mot alvorlige forstadier til livmorhalskreft hos kvinner som ikke var smittet med HPV ved vaksinasjonstidspunktet. Disse sju typene er ansvarlig for til      sammen ca. 90 % av livmorhalskrefttilfellene [8;13]. Studiene er gjort blant kvinner i alderen 16-26 år som fikk vaksine etter tredoseprogram. Det foreligger så langt ikke publiserte data fra bruk av Gardasil 9 i vaksinasjonsprogram i en befolkning.
• For Gardasil er det for HPV 16 og 18 vist mer enn 90 % effekt mot alvorlige forstadier til livmorhalskreft, og en viss effekt mot noen andre HPV-typer (kryssbeskyttelse )[8;14]. Studiene er gjort blant kvinner i alderen 16-26 år som er vaksinert etter tredoseprogram. I en norsk oppfølgingsstudie etter innføring av Gardasil til 12 år gamle jenter, ble det blant annet vist en reduksjon på 68 % av HPV 31, 33 og 45, altså en kryssbeskyttende effekt mot disse HPV-typene [15].
• Antistoffrespons av vaksinene er studert i yngre aldersgrupper (ned til 9 år). Resultatene viser at antistoffresponsen er betydelig bedre i disse aldersgruppene enn i de eldre aldersgruppene [8;11;13;14]. Dette er bakgrunnen for at aldersgruppen 9-14 år kan oppnå beskyttelse mot HPV-infeksjon med et todoseregime.
• Alle de tre vaksinene har beskyttelse mot vulva- og vaginalkreft, eller forstadier til dette som godkjent indikasjon basert på dokumentert beskyttelse mot infeksjon eller alvorlige forstadier til disse to kreftformene og/eller data på antistoffrespons.
• Antistoffrespons av vaksinene er også studert hos gutter/menn og viser en tilsvarende antistoffrespons som hos jevnaldrende jenter/kvinner [8;11;13;14].
• Alle de tre vaksinene har beskyttelse mot analkreft eller forstadier til dette som godkjent indikasjon. Dette er basert på dokumentert beskyttelse mot anal HPV-infeksjon eller alvorlige forstadier til analkreft hos menn som har sex med menn og/eller data på antistoffrespons.     
• Gardasil og Gardasil 9 har beskyttelse mot kjønnsvorter som godkjent indikasjon basert på dokumentert effekt (Gardasil) og /eller data på antistoffrespons (begge vaksinene).  For Gardasil er det dokumentert opp mot 100 % beskyttelse mot kjønnsvorter som skyldes HPV 6 eller 11 hos kvinner som ikke var smittet av disse HPV-typene før vaksinasjon. Rundt 90 % av alle kjønnsvorter skyldes HPV-type 6 og 11.

I Norge gjøres det oppfølgingsstudier for å se på effekten av HPV-vaksine i program, både mot HPV-infeksjon, forstadier til livmorhalskreft og mot livmorhalskreft. Studier fra andre land der man har vaksinert også eldre aldersgrupper, viser allerede en nedgang i forekomsten av alvorlige forstadier til kreft [16-19].

HPV-vaksine virker forebyggende og kan ikke kurere en pågående HPV-infeksjon. Derfor har HPV-vaksine best effekt hvis den gis før seksuell debut. Dette er bakgrunnen for at HPV-vaksine i barnevaksinasjonsprogrammet tilbys på 7. klassetrinn. Det er likevel vist at også eldre jenter og unge kvinner som har debutert seksuelt kan ha effekt av HPV-vaksine. Derfor ble HPV-vaksine tilbudt i perioden 2016-2018 i et opphentingsprogram til kvinner født 1991 eller senere, uavhengig av antall seksualpartnere. Dersom man ikke er smittet med HPV, vil vaksinen ha god beskyttende effekt. Om man har en pågående infeksjon med én genotype er vaksinen fortsatt virksom mot de andre genotypene vaksinen dekker. Gjennomgått HPV-infeksjon gir liten naturlig beskyttelse mot ny infeksjon. Vaksine kan beskytte mot en reinfeksjon hos de som tidligere har hatt en HPV-infeksjon og kvittet seg med den. Det er ikke skadelig å gi HPV-vaksine til en person som allerede er smittet med HPV, og det anbefales ikke HPV-testing for å vurdere behovet for vaksinasjon. Siden HPV-vaksine ikke har effekt mot pågående infeksjon, vil vi i perioden fremover se alvorlige celleforandringer og kreft også hos noen vaksinerte kvinner. Derfor er det er svært viktig at også vaksinerte kvinner fortsetter å delta i Livmorhalsprogrammet (tilbud om celleprøve hvert tredje år for kvinner i alderen 25–69 år). Vaksinasjon er ikke en erstatning for regelmessig undersøkelse av livmorhalsen.

Gardasil har ATC-kode J07B M01 og SYSVAK-kode HPV01. Fullstendig preparatomtale (SPC) finnes ved søk på ATC-kode eller produktnavn  på legemiddelsøk på Legemiddelverkets nettsider.  

Cervarix har ATC-kode J07B M02 og SYSVAK-kode HPV02. Fullstendig preparatomtale (SPC) finnes ved søk på ATC-kode eller produktnavn  på legemiddelsøk på Legemiddelverkets nettsider.  

Gardasil 9 har ATC-Kode J07B M03 og SYSVAK-kode HPV09. Fullstendig preparatomtale (SPC) finnes ved søk på ATC-kode eller produktnavn  på legemiddelsøk på Legemiddelverkets nettsider.  

Bruk av HPV-vaksine i Norge

HPV-vaksine ble tatt inn i barnevaksinasjonsprogrammet for jenter i 7. klasse fra skoleåret 2009-2010. Fra innføringen og fram til sommeren 2017 var det Gardasil som ble tilbudt. Fra og med høsten 2017 er det Cervarix som tilbys i barnevaksinasjonsprogrammet. Fra høsten 2018 får også gutter på 7.klassetrinn tilbud om HPV-vaksine gjennom barnevaksinasjonsprogrammet på lik linje med jenter. Unge kvinner født i 1991 og senere fikk fra november 2016 tilbud om Cervarix gjennom et midlertidig, toårig vaksinasjonsprogram. Folkehelseinstituttet har ikke anbefalinger om bruk av HPV-vaksine til personer som ikke inngår i vaksinasjonsprogram.

• Spørsmål og svar om HPV-vaksine

Indikasjoner for HPV-vaksine

• Forebygging av livmorhalskreft, vulva-, vaginal-, og analkreft, eller forstadier til dette, som har årsakssammenheng med de onkogene HPV-typene vaksinene beskytter mot.
• Forebygging av kjønnsvorter som har årsakssammenheng med HPV-typene 6 og 11 (gjelder kun Gardasil og Gardasil 9)
• Vaksinene kan gis fra 9 års alder til begge kjønn
• Gutter og jenter i 7. klasse i henhold til det anbefalte barnevaksinasjons­programmet
• Unge kvinner født 1991 eller senere i henhold til midlertidig vaksinasjonsprogram (2016-2018)

Kontraindikasjoner mot HPV-vaksine

• Kjent allergi/overfølsomhet mot innholdsstoffer i vaksinen
• Alvorlig reaksjon på tidligere doser av samme vaksine
• Akutt infeksjonssykdom med feber over 38 °C

Graviditet og amming

HPV-vaksine anbefales ikke til gravide og bør utsettes til etter fullført graviditet. I vaksinestudiene som er gjort hos kvinner var det en forutsetning for å delta at de ikke var gravide og at de brukte prevensjon. Likevel var det en del kvinner som ble gravide mens studiene pågikk. Selv om hverken oppfølgingen av disse kvinnene eller dyrestudier gir noen mistanke om at HPV-vaksine har skadelig effekt på svangerskapsforløp, foster eller utvikling, er dataene ikke tilstrekkelig for å vurdere dette fullt ut. Derfor bør vaksinen ut fra et føre-var- prinsipp ikke gis til gravide. Det er ikke grunn til å anbefale abort selv om man er blitt vaksinert under graviditet. HPV-vaksine kan gis til kvinner som ammer [20].

Bivirkninger

Bivirkninger til ikke-levende vaksiner pleier å begynne i løpet av 1-2 døgn etter vaksinasjon og være kortvarige. Ut over alvorlige allergiske reaksjoner, er det verken i utprøvingene eller i bivirkningsovervåkning etter markedsføring ikke rapportert alvorlige systemiske uønskede hendelser som vurderes til å ha årsakssammenheng med noen av HPV-vaksinene [8].

De vanligste bivirkningene etter administrasjon av HPV‐vaksine er kortvarige plager i form av:

• Hevelse, rødhet og ømhet/smerte i armen der vaksinen er satt (svært vanlig)
• Hodepine
• Tretthet
• Feber
• Muskelsmerter, leddsmerter
• Kløe, utslett, elveblest (urticaria) 
• Kvalme, oppkast, diare og magesmerter

Besvimelser og nesten‐besvimelser, med eller uten kramper og pustebesvær (hyperventilering), er ikke uvanlig ved vaksinering og kan skyldes smerter eller ubehag eller engstelse knyttet til nålestikket. Alvorlige allergiske reaksjoner utover elveblest er også rapportert, men sjeldent.

Det er utført flere store og/eller langvarige studier som har undersøkt forekomsten av en rekke ulike alvorlige eller kroniske sykdommer/tilstander hos HPV-vaksinerte versus uvaksinerte.

I en stor fransk studie ble funnet en mulig økt risiko for Guillain-Barré Syndrom (GBS) [21]. Denne risikoen er imidlertid avkreftet i en senere studie fra Storbritannia [22]. Andre studier som har undersøkt det samme, har heller ikke funnet noen slik sammenheng. Heller ikke for andre tilstander som er blitt vurdert (blant annet nevrologiske og autoimmune sykdommer, ME og venøs tromboembolisk sykdom) er det funnet noen holdepunkter for assosiasjon mellom HPV-vaksine og de sykdommene/tilstandene som er undersøkt [23-37]. 

På bakgrunn av at det i Danmark og Japan ble rapportert flere tilfeller av henholdsvis POTS (postural orthostatic tachycardia syndrome) og CRPS (complex regional pain syndrome) etter HPV-vaksinasjon, startet det europeiske legemiddelkontoret (EMA) en granskning av alle tilgjengelige data i juni 2015.  Typiske symptomer ved POTS er økning i hjertefrekvens når pasienten reiser seg fra liggende til stående stilling, ustabilt blodtrykk, tretthet, svimmelhet og besvimelser. CRPS er en tilstand med kroniske smerter i armer og ben. Granskningen ble avsluttet i november 2015, og konkluderte med at det ikke er grunnlag for å mistenke at HPV-vaksinen gir økt risiko for utvikling av syndromene POTS eller CRPS [23].WHO har også vurdert dette uavhengig av EMA og kommet til samme konklusjon [32].

Forekomsten av bivirkninger etter HPV-vaksinasjon er undersøkt i mindre grad hos gutter enn hos jenter. Det er likevel ingen studier som tyder på at gutter har annen risiko for utvikling av alvorlige eller kroniske sykdommer etter vaksinasjon enn jenter [33;38-42].

Anbefalt vaksinasjonsregime

Anbefalt regime for HPV-vaksinasjon i barnevaksinasjonsprogrammet (7.trinn) er to doser gitt med minimum seks måneders intervall.

Alle HPV-vaksinene er godkjent fra 9 års alder og kan brukes i todoseregime til personer i alderen 9 til og med 14 år når første dose gis. Effekt av todoseregime er ikke undersøkt hos jenter/gutter som er immunsupprimerte grunnet medikamentbruk eller sykdom. Til disse blir det fortsatt anbefalt tredoseregime med intervaller som angitt under, selv om de er i alderen 9-14 år.

For personer som er 15 år og eldre når 1. dose gis består vaksinering med Cervarix og Gardasil 9 av tre doser. For Gardasil (4-valent) skal tredoseregime brukes til personer som var 14 år eller eldre da 1. dose ble gitt.

• For Cervarix anbefales de tre dosene gitt ved 0, 1 og 6 mnd.
• For Gardasil og Gardasil 9 anbefales de tre dosene gitt ved 0, 2 og 6 mnd.

Alle gitte doser er tellende, så sant minimumsintervallene er overholdt. Man trenger ikke starte på nytt dersom det har gått lenger tid enn anbefalt mellom vaksinedosene. Det er likevel ønskelig at det ikke går unødvendig lenge mellom dosene. Dette fordi det da tar lenger tid før beskyttelse oppnås og personen kan eksponeres for smitte i mellomtiden. 

Vaksinasjonsserien bør fullføres med samme vaksine som det er påbegynt med. Dersom dette ikke er mulig, er det i en liten studie med under 400 deltakere vist god immunrespons inntil én måned etter siste vaksinedose, også ved bruk av to ulike HPV-vaksiner. Lengere tids effekt og effekt på kliniske endepunkt ved bruk av blandingsregimer foreligger imidlertid ikke. Sikkerheten ved blandingsregime syntes tilfredsstillende i studien, men antall studiedeltakere er lavt og studien er ikke egnet til å avdekke sjeldnere hendelser etter vaksinasjon [43]. Dersom det er nødvendig å benytte blandingsregime anser Folkehelseinstituttet hver gitte dose HPV-vaksine som tellende, og det er ikke nødvendig å starte vaksinasjonsserien på nytt med ny vaksine.

HPV-vaksine kan gis samtidig med hepatitt A-vaksine, hepatitt B-vaksine og kombinasjonsvaksine som inneholder difteri, tetanus, kikhostevaksine og/eller poliovaksine [8]. En oppsummeringsstudie har konkludert med at immunrespons på HPV-vaksine ikke blir dårligere når den gis samtidig med en rekke andre vaksiner inkludert meningokokk-konjugatvaksine [44]. Samtidig bruk med andre vaksiner som influensavaksine og MMR-vaksine er ikke undersøkt.

Varighet av beskyttelsen og behov for boosterdoser

Varigheten av effekten og eventuelt behov for boosterdoser er ikke endelig fastslått, hverken for tre- eller todoseregime. Man regner med at vaksinene gir en meget langvarig effekt, kanskje livslang. Langsiktige oppfølgingsstudier pågår der varighet av beskyttelse følges gjennom måling av antistoffnivå og gjennom kliniske endepunkt (forstadier til kreft og kreft). Så lenge oppfølgingen har pågått er det vist god beskyttelse etter fullført primærvaksinasjon med 3 doser. Lengst oppfølgingstid er det for Gardasil og Cervarix, og for disse er det hittil dokumentert vedvarende høyt antistoffnivå i 10-12 år (tredoseregime).  Det er så langt ikke noe som tyder på at beskyttelsen er avtagende, hverken for den direkte eller indirekte beskyttelsen [15;19;45].

Bestilling og utlevering av HPV- vaksine

HPV-vaksine for gutter og jenter på 7. trinn (barnevaksinasjonsprogrammet) og til kvinner født 1991 og senere (i det midlertidige innhentingsprogrammet) finansieres over statsbudsjettet. Vaksinene utleveres fra Folkehelseinstituttet.

Det er foreløpig ingen refusjonsordning for andre. Oversikt over tilgjengelige preparater blir kontinuerlig oppdatert på nettsiden Preparater og priser (FHI) .

Relaterte artikler

• Hvorfor er det viktig å vaksinere?
• Før og etter vaksinasjon
• Spørsmål og svar om HPV-vaksine