Anbefaling

Influensa er en vanlig infeksjonssykdom blant barn. De aller fleste barn vil ha møtt flere influensavirus før fylte åtte år - og de aller fleste av disse vil tåle det godt (1).

Tall fra Norge indikerer at omtrent 1 % av norske barn får en influensadiagnose hos fastlegen hver vinter (2). Noen barn vil også trenge sykehusinnleggelse mens de har influensa, og man ser omtrent 500 influensarelaterte sykehusinnleggelser blant norske barn hvert år (3).

De fleste barn som legges inn har ingen kjente risikofaktorer for influensa. Risikoen for et alvorlig forløp er likevel høyere for barn i risikogruppene, som – på tross av at de kun utgjør en liten andel av den norske barnepopulasjonen – står for omtrent en fjerdedel av de influensarelaterte sykehusinnleggelsene blant barn i Norge i vintersesongen (3).

Barn i risikogruppene anbefales derfor influensavaksine fra 6 måneders alder. 

Anbefalingene om influensavaksine til barn er i hovedsak de samme som til befolkningen for øvrig. Risikogruppene for alvorlig influensa er formulert som overordnete kategorier, alt etter hvilke organsystem som er påvirket:

• Kronisk lungesykdom (inkludert astma)
• Hjertesykdom
• Kronisk nevrologisk sykdom eller skade (for eksempel epilepsi)
• Nedsatt immunforsvar som følge av sykdom eller behandling (som for eksempel organtransplanterte, kreft)
• Lever- eller nyresvikt
• Diabetes (spesielt ved dårlig regulert blodsukkernivå)
• Svært alvorlig fedme
• Annen alvorlig og/eller kronisk sykdom der influensa utgjør en alvorlig helserisiko, etter individuell vurdering av lege (for eksempel personer med medfødte kromosomavvik, genetiske syndromer og sammensatte kromosomavvik som ikke er klassifisert annet sted)

Fra og med sesongen 2021/22 anbefales også premature barn, særlig de født før uke 32 i svangerskapet, årlig influensavaksine fra de er 6 måneder og opp til 5 års alder.

I tillegg til disse gruppene anbefales vaksine til de som bor sammen med – eller er tilsvarende nære – immunsupprimerte barn.

Videre er det viktig å merke seg at det ikke finnes noen vaksine til spedbarn under 6 måneders alder. For at disse barna skal få beskyttelse i sine første levemåneder anbefales i stedet vaksine til mor under svangerskapet.

• Kunnskapsgrunnlag om influensavaksine til gravide

Nytte-risiko-balanse

Barn i risikogruppene anbefales influensavaksine for å redusere risiko for sykdom og alvorlige utfall. Imidlertid er vaksineanbefalingene ikke gradert etter grunnsykdommens alvorlighetsgrad eller hvor godt den underliggende sykdommen er regulert. Barn med flere risikotilstander, mer alvorlig eller dårlig regulert sykdom har høyest risiko for alvorlig influensa. Det er derfor særlig viktig at disse barna får tilbud om vaksine. Foruten risiko og alvorlighetsgrad av sykdommen det vaksineres mot er vaksinens egenskaper også en viktig del av vurderingen ved anbefalinger om vaksine. Influensavaksinen er lite reaktogen og gir svært sjelden alvorlige bivirkninger. I de fleste tilfeller vil det dreie seg om lokalreaksjoner eller kortvarig generell sykdomsfølelse.

• Sikkerhet ved bruk av influensavaksine.

Vurderingsgrunnlag

Folkehelseinstituttets anbefaling for bruk av influensavaksine til barn i risikogruppene er basert på tilgjengelig dokumentasjon om sykdomsbyrden av influensainfeksjon blant barn i alderen 0-17 år, samt data på effekt og sikkerhet av influensavaksine til barn.

En viktig utfordring med influensa er at det finnes 4 ulike virustyper som bidrar til årlige utbrudd av sesonginfluensa, henholdsvis to influensa A- (H3N2 og H1N1) og to influensa B-varianter (B-Yamagata og B-Victoria), og at det er til dels stor variasjon i hvilke og hvor mange typer virus som sirkulerer i løpet av en influensasesong. De forskjellige virustypene rammer ofte ulikt i ulike aldersgrupper. Historikken på hvilke virus som nylig har sirkulert i en gitt befolkning vil også påvirke hvor stor andel av befolkningen som er sårbare for en influensainfeksjon, noe som igjen vil påvirke omfanget av sesongens influensautbrudd. Forhold som dette, samt forhold ved organisering av helsetjenester og overvåking i ulike land, har i sin tur innvirkning på studier av sykdomsbyrde og vaksineeffekt for influensa, som kan vise til dels stor variasjon alt etter når og hvor studiene gjennomføres .

• Effekt av influensavaksine

Verdens helseorganisasjon (WHO) og Det europeiske smittevernbyrået (ECDC) har gjennomgått data om sykdomsbyrden av influensa, og effekt og sikkerhet av influensavaksine i befolkningen generelt og i risikogruppene(4;5). Nasjonale vaksineanbefalinger varierer noe fra land til land, men inkluderer i hovedsak de samme risikogruppene for alvorlig sykdom(6).

Praktisk informasjon

Det finnes per i dag to ulike vaksinetyper som er godkjent for barn i Norge, henholdsvis inaktivert injeksjonsvaksine (flere produkter) og levende svekket nesesprayvaksine (ett produkt). Inaktivert injeksjonsvaksine er godkjent for barn fra 6 måneder, mens nesesprayvaksinen er godkjent for aldersgruppen 2-17 år. For barn i alderen 6 måneder til 9 år, som ikke er vaksinert eller har fått påvist influensasykdom tidligere, anbefales to doser influensavaksine med et intervall på minimum 4 uker, uavhengig av vaksinetype.

• Influensavaksine i Vaksinasjonsveilederen (om indikasjon, kontraindikasjoner og praktiske forhold)

Barn i risikogrupper for alvorlig influensa i Norge - anslag

Hauge et al. (2020)(3) var de første som gjorde et detaljert anslag over omfanget av risikotilstander for alvorlig influensa blant barn i Norge, basert på data fra Norsk pasientregister (NPR) og KUHR-databasen (kontroll- og utbetaling av helserefusjoner), som dekker diagnoser fra henholdsvis spesialist- og kommunehelsetjenesten. Forfatterne anslo omfanget av risikogruppene per sesong, basert på en tidsperiode på to år før oppstart av hver sesong. Resultatene er presentert i tabell 1.

Som tabell 1 viser estimerte Hauge et al. (2020)(3) at i overkant av 5 % av barnepopulasjonen hadde minst én risikofaktor for alvorlig influensasykdom i de aktuelle studieårene. At det ikke er beregnet omfang for alle risikogruppene skyldes at data kan være mangelfulle, at forskerne ikke fikk tilgang til enkelte diagnoser av hensyn til personvern, og/eller at det var svært få barn i Norge som var registrert med diagnoser som knyttet dem til disse risikogruppene i de aktuelle studieårene.

Folkehelseinstituttet har i 2021/2022 fått anledning til å gjøre en tilsvarende analyse ved hjelp av beredskapsregisteret Beredt C-19, som ble opprettet i forbindelse med koronapandemien. Data ble også her hentet fra henholdsvis NPR, som dekker spesialisthelsetjenesten og benytter kodeverket ICD-10, og KUHR, som dekker primærhelsetjenesten og benytter kodeverket ICPC-2. Tidsperioden for analysen er imidlertid lenger enn for studien til Hauge et al., da den for analysen kjørt i mars 2022 omfatter en periode på 3 år, fra 24.02.2019-24.02.2022.

Analysene er basert på et uttrekk av koder etablert i 2021, som igjen bygger på utvalget benyttet hos Hauge 2020(3), kodene benyttet i koronaovervåkingen, samt koder lagt til i samarbeid med ulike faggrupper hos Legeforeningen. De valgte kodene er ansett som tilstrekkelige for å gi et godt estimat for omfanget av de ulike risikogruppene for alvorlig influensa her i landet. Det er viktig å bemerke at data er hentet fra databaser som også er knyttet til refusjonsutbetalinger i helsetjenesten, og at også registerdata er sårbare for feil- eller underregistreringer. Merk også at enkelte koder er maskert i Beredt C-19 av personvernhensyn; disse er ikke inkludert i uttrekket. Se tabell 2 for detaljer.

*Kodene er de samme for alle aldersgrupper. Oppgitte koder er for spesialisthelsetjenesten/ NPR hentet fra kodeverket for diagnosekoder ICD-10, samt prosedyrekoder fra NCMP-kodeverket. For primærhelsetjenesten/KUHR benyttes diagnosekoder fra kodeverket ICPC-2. Enkelte koder er maskert i Beredt C-19 av personvernhensyn; disse er ikke inkludert i tabellen over (gjelder ICD-10 Z99.0,Z99.2, Z99.4, X99.1, NCMP-koder AAG, RAGG, RXGD, JLE*, WEOA, WEOB, WEOC, WBGM, samt KPR-kode P70). Enkelte koder er underregistrert, så som kodene benyttet for svært alvorlig fedme. Kriterier for inklusjon i risikogruppene er satt til to eller flere treff i NPR eller KUHR for den aktuelle tidsperioden for ordinære ICD-10 og ICPC-2-koder i tabellen over. For prosedyrekoder fra spesialisthelsetjenesten (NPR) er 1 treff i tidsperioden ansett som tilstrekkelig. Uttrekket av risikogrupper ble utført mars 2022, basert på registreringer for tidsperioden 24.02.2019-24.02.2022.

Ser man alle risikogruppene under ett er det altså per mars 2022 beregnet at omtrent 7,3 % av barnepopulasjonen, som utgjør nær 82 000 barn, har minst én risikofaktor for alvorlig influensasykdom. Både tabell 1 og tabell 2 viser ellers at kroniske lungesykdommer er den klart hyppigst forekommende risikogruppen blant barn i Norge, hvorav astma utgjør en stor andel av tilfellene.

I tillegg til de etablerte risikogruppene er premature barn i alderen 6 måneder til 5 år inkludert som egen risikogruppe fra og med influensasesongen 2021. Ifølge Medisinsk fødselsregister (MFR) er omtrent 5.6 % av barnepopulasjonen født prematurt (før uke 37)(7). Basert på befolkningstall fra SSB per 01.01.2022 utgjør dette i underkant av 16 000 barn i aldersgruppen 6 måneder til og med 4 år(8). Mange av de for tidlig fødte barna (særlig de født før uke 32) tilhører imidlertid også andre risikogrupper, og antallet nye personer i risikogruppen vil derfor likevel være noe mindre enn dette.

Sykdomsbyrde

Mens man antar at mellom 5-10 % av den generelle befolkningen får symptomgivende influensa hver sesong, er anslaget blant barn på hele 20 % (9).

Influensa er altså en hyppig forekommende luftveisinfeksjon blant barn. De fleste barn som får influensa tåler det godt, uavhengig av om de får milde forkjølelsessymptomer eller et mer klassisk sykdomsforløp med brå sykdomsstart, hoste, høy feber, hodepine og muskelverk, slapphet og betennelse i øvre luftveier. Mange barn får også symptomer fra mage/tarm som en del av sykdomsbildet.

• Om influensa i smittevernveilederen

Sykdomsforløpet ved influensa (og andre virale luftveisinfeksjoner) påvirkes av barnets alder, infeksjonshistorie (grad av allerede ervervet immunitet) og gestasjonsalder ved fødsel - men også av egenskaper ved viruset, andre samtidige sykdommer, samt eventuell immunsuppresjon grunnet sykdom eller medikamentell behandling.

Selv om de fleste som får influensa ikke trenger legetilsyn, viser studier på risiko for alvorlig influensa blant barn at det er relativt mange influensarelaterte innleggelser hver vinter, også blant barn uten kjente risikofaktorer. En del av disse innleggelsene må sees i sammenheng med en generelt lav terskel for innleggelse av barn til observasjon. Selv med dette in mente er influensa en infeksjonssykdom som får et alvorlig forløp hos noen barn. Risikoen for alvorlig sykdom er høyere for barn i risikogruppene sammenliknet med risikoen for barn uten risikofaktorer.

Alvorlig influensasykdom blant barn – sykdomsforløp og komplikasjoner

Selv om influensa smitter via luftveiene og de fleste har milde forløp som beskrevet over, kan sykdommen i sjeldne tilfeller føre med seg en lang rekke alvorlige komplikasjoner. Sannsynligheten for at de oppstår er høyere dersom barnet har én eller flere sykdommer/ tilstander forbundet med økt risiko for alvorlig sykdom.

• Barn med annen underliggende sykdom kan oppleve at grunnsykdommen – eller dens følger - forverres ved influensainfeksjon. Dette kan skje i form av symptomforverring (eks astma, epilepsi), mer uttalt organsvikt eller -skade (for eksempel i nyrevevet), eller ved at det blir vanskeligere å regulere sykdommen medikamentelt (for eksempel diabetes, epilepsi) (10).

• Influensasykdommen starter i de øvre luftveiene, men kan også føre til alvorlig viral lungebetennelse (11;12).

• Influensa gir økt sårbarhet for sekundære bakterielle infeksjoner i øvre og nedre luftveier (for eksempel ørebetennelse, bihulebetennelse, lungebetennelse), og i blodbanen (sepsis) (13-15). Det er svært vanlig med samtidig eller etterfølgende infeksjon med flere sykdomsfremkallende agens hos barn (16). Små barn og barn med svekket immunforsvar er særlig sårbare, også ved koinfeksjoner (17).

• Kraftig immunaktivering kan også, særlig hos yngre immunkompetente individer, føre til at pasientens immunforsvar blir en større trussel mot pasientens overlevelse enn virusinfeksjonen det forsøker å bekjempe. Når influensaviruset skader vev i luftveiene aktiveres immunforsvaret. Kroppen produserer signalproteiner – cytokiner - som igjen aktiverer hvite blodceller innrettet mot å eliminere viruspartiklene. Om prosessen overaktiveres og cytokinproduksjonen blir for stor, kan pasienten utvikle en såkalt cytokinstorm. Det kan føre til massiv betennelse med hevelse og skader i lungene, og i verste fall føre til akutt lungesviktsyndrom (ARDS) (18;19).

• Influensainfeksjon kan gi kardiovaskulære komplikasjoner. Hos voksne er det vist sammenheng mellom influensainfeksjon og økt risiko for tromboser, blødningstilstander, slag og hjerteinfarkt (10;20;21). Hos barn forekommer perikarditt (betennelse i hjerteposen) og myokarditt (betennelse i hjertevevet) som komplikasjoner til influensainfeksjon. Selv om noen barn med myokarditt kan utvikle hjertesvikt i sykdomsforløpet, er tilstanden som oftest forbigående (20).

• Feberkramper er en relativt hyppig komplikasjon til influensa hos barn, og fører til sykehusinnleggelser. Feberkramper er sjelden forbundet med mer alvorlig sykdom (22-24).

• Influensainfeksjon kan gi alvorlige nevrologiske komplikasjoner i akuttforløpet, som encefalitt eller encefalopati (hjernebetennelse eller hjernesykdom). For noen få fører dette til sekvele (følgetilstander, som redusert kognitiv funksjon, atferdsforstyrrelse), eller død (21;25-28).

• Influensa kan også medføre forbigående organsvikt (eks nyre og lever), for noen også varig organskade (10;20;29), samt komplikasjoner i muskel- og skjelettsystemet (eks. rabdomyolyse; skader i muskelceller), syn og øyne (10;21).

Legebesøk – influensakonsultasjoner i primærhelsetjenesten

Mange barn går til legen med influensalignende symptomer hver vinter. En studie på norske registerdata (KUHR-data; Hauge et al. 2019), viste at det for influensasesongene 2008/09-2016/17 (ekskludert pandemisesongen i 2009/10) i gjennomsnitt var 1 004/100 000 barn i alderen 0-4 år som fikk en influensadiagnose i primærhelsetjenesten. Tilsvarende tall for aldersgruppen 5-19 år var 1 159/100 000 (2). Dette betyr at henholdsvis 1 % av alle barn i alderen 0-4 år og 1.16 % av alle i alderen 5-19 år fikk en influensadiagnose hos legen hver influensasesong, et estimat som ligger i samme område eller noe lavere enn lignende studier fra andre land (30-32).

Influensarelaterte sykehusinnleggelser

Det er de eldste i befolkningen (>60 års alder) som har de klart høyeste influensarelaterte innleggelsesratene i Norge, om man ser alle under ett. Blant innbyggere under 60 år ser man imidlertid at de høyeste innleggelsesratene er å finne blant de aller minste barna (2). En slik U-formet fordeling i ratene for sykehusinnleggelser er vist både for Norge (figur 1)(2) og flere andre land (30;33).

Hauge et al. (2020) brukte data fra Norsk pasientregister (NPR) for å se nærmere på nettopp influensarelaterte innleggelser blant barn i Norge for sesongene 2017/18 og 2018/19 (3). I de to sesongene var det totalt 1 013 barn som fikk en influensadiagnose på sykehus, blant disse var det en overvekt av de minste barna (figur 2, jfr. også (30;33-35)). Aller høyest var innleggelsesraten blant spedbarn under 6 måneder, med henholdsvis 232/100 000 og 242/100 000 innleggelser for de to sesongene, noe som også er vist i studier fra blant annet Skottland (36) og Sverige (14).

Risiko for alvorlig influensa blant barn

Risikofaktorer for influensarelatert sykehusinnleggelse hos barn varierer mellom studier. Dette kan skyldes variasjoner i befolkningsstørrelse og sykdomsforekomst, men også variasjoner i helsesystemer, tilgang til helsetjenester og hva som er første kontaktpunkt i helsetjenesten (f.eks. fastlege versus legevakt i sykehus), samt forhold ved studiene i seg selv. I tillegg er det som nevnt over variasjoner mellom de ulike virusene i sirkulasjonsmønster, utviklingstakt og hvilke befolkningsgrupper som er mest utsatt for alvorlig sykdom (jfr også Effekt av influensavaksine). Studiene beskrevet under er sortert etter tjenestenivå, her forstått som sykehusinnleggelse versus intensivinnleggelse.

Oppsummerte funn – systematiske oversiktsartikler

Gill et al. (37) publiserte i 2015 en systematisk oversiktsartikkel hvis hensikt var å avdekke faktorer forbundet med økt risiko for influensarelatert sykehusinnleggelse blant barn i alderen 0-18 år. I 27 studier med data fra 1980-2010 (herunder 20 som inkluderte data fra pandemien i 2009) som omhandlet totalt 14 086 barn, hadde samlet sett 3 086 barn (22 %) minst én risikofaktor. Det var imidlertid stor spredning i andelen barn med risikofaktorer mellom de inkluderte studiene - estimatet varierte fra 3 % til 82 %. For risikofaktorer inkludert i de norske vaksineanbefalingene fant forfatterne signifikant økt risiko for influensarelatert sykehusinnleggelse blant barn med:

• nevrologiske sykdommer (fra 16 studier med N = 9 891 barn; OR 4.62, 95 % KI 2.82-7.55)
• premature <uke 37 (7 studier, N = 3 142 barn; OR 4.33, 95 % KI 2.47-7.58)
• immunsuppresjon (12 studier, N = 4 754 barn; OR 2.39, 95 % KI 1.24-4.61)
• diabetes (9 studier, N = 2 899 barn; OR 2.34, 95 % KI 1.20-4.58)

I tillegg fant de signifikant økt risiko ved sigdcelleanemi (4 studier, N = 1 037 barn; OR 3.46, 95 % KI 1.63-7.37) - en gruppe som i Norge går inn under «Andre alvorlige sykdommer etter legens vurdering», samt en generelt økt risiko for barn under 2 år (14 studier, N = 10 039; OR 2.51, 95 % KI 1.71-3.69). Noen av de inkluderte studiene rapporterte også på intensivinnleggelser og dødsfall. Av totalt 51 barn innlagt på intensiv hadde 31 (61 %) én eller flere risikofaktorer, mens det blant 26 dødsfall var 15 (58 %) barn med risikofaktorer.

I 2019 publiserte så Tuckerman et al. (38) en systematisk oversiktsartikkel på risiko for alvorlige forløp blant barn (0-18 år) i risikogruppene. I 22 studier fra perioden 1990-2018 med totalt 42 785 barn, hadde 12 225 (28.5 %) én eller flere risikofaktorer. Andelen barn med risikofaktorer varierte i stor grad også i denne oppsummeringen (fra 14.2-54 %), men spredningen mellom de inkluderte studiene var likevel mindre enn i studien til Gill et al., som omtalt over. En metaanalyse av 9 av de inkluderte studiene (N = 8 020 barn) indikerte at risiko for intensivinnleggelse er noe høyere for barn med risikofaktorer, ved OR 1.66 (95 % KI 1.25-2.21) (38). Forfatterne fant imidlertid ingen økt risiko for dødsfall blant barn med versus barn uten risikofaktorer (9 studier, N = 10 619 barn, OR 1.34 (95 % KI 0.74-2.41).

Primærstudier - risiko for generell sykehusinnleggelse

Bennet et al. (2016) (14) gjorde en retrospektiv studie av sykehusinnleggelser for influensa blant barn 0-17 år i Stockholmsområdet (N = 230 000) for årene 1998-2014. Det var 922 innleggelser i perioden. De yngste barna var overrepresentert: 30 % var under 1 år, og 72 % under 5. 312/922 barn (34 %) hadde kjente risikofaktorer. Hyppigst forekommende var nevromuskulær sykdom (131 barn) og lungesykdom (40 barn); studien viste ingen økt risiko blant barn med ukomplisert prematuritet født etter uke 30 i svangerskapet.

Forfatterne la særlig vekt på virustyper i studien, og observerte stor variasjon i fordelingen mellom tilfeller av influensa A og B i studieperioden. Et viktig funn var her at skjønt innleggelsesratene totalt sett lå i samme område i B- versus A-sesonger, så var snittalderen på de innlagte barna høyere i B-sesonger. Komplikasjoner oppsto hos 380/922 barn (41 %), hvorav pneumonier var hyppigst forekommende. Halvparten av disse ble ansett som bakterielle pneumonier. 105/922 barn (11 %) trengte intensivinnleggelse. 64 av disse 105 (61 %) hadde risikofaktorer; de aller fleste nevromuskulær- eller kronisk lungesykdom. Det var 6 dødsfall i perioden, hvorav 3 blant barn med risikofaktorer.

Hauge et al. (2020) (3) gjorde ved hjelp av Norsk pasientregister en studie der de kartla omfanget av ulike risikofaktorer for alvorlig influensa blant barn i alderen 0-18 år i Norge (jfr. tabell 1). De fant at 5.1 % av barnepopulasjonen var registrert med minst én risikofaktor. Hyppigst forekommende var lungesykdom (inkludert astma diagnostisert i primærhelsetjenesten; 3.3-3.4 % av barnepopulasjonen), astma (diagnostisert i primærhelsetjenesten; 2.1-2.2 %), og nevrologisk lidelse (0.8 %). Forfatterne så videre på risiko for influensarelatert sykehusinnleggelse i den norske barnepopulasjonen for influensasesongene 2017/18 og 2018/19. Av de 1 013 barna innlagt i de to sesongene var andelen med risikofaktorer på henholdsvis 24.6 og 26.2 %.

Selv om mange barn uten risikofaktorer legges inn for influensa i Norge hvert år, er altså risikoen for en slik innleggelse vesentlig høyere for barn med risikofaktorer enn for andre barn. De hyppigst forekommende risikofaktorene blant de innlagte barna var lungesykdom (inkludert astma: 12-14 %), nevrologisk sykdom (5-8 %), astma (5-6 %), epilepsi (4-6 %), immunsuppresjon (4-6 %) og hjertesykdom (2 %). For de store gruppene kunne forfatterne beregne risiko for influensarelatert sykehusinnleggelse for barn med risikofaktorer sammenlignet med dem uten, men for risikogrupper som tallmessig er svært små utgjør den norske barnepopulasjonen et for lite beregningsgrunnlag til å gi gode estimater. Forfatterne fant imidlertid signifikant økt risiko i sesong 17/18 og 18/19 for barn med:

• Minst én risikofaktor: OR 6.1 (95 % KI 5.0-7.4) og OR 6.8 (95 % KI 5.4-8.4)
• Immunsuppresjon: OR 18.3 (12.3-26.4) og OR 13.6 (8.1-21.6)
• Nevrologisk sykdom/skade (inkludert epilepsi): OR 10.1 (7.2-13.9) og OR 7.0 (4.4-10.5)
  • Epilepsi: OR 12.1 (8.2-17.3) og OR 9.2 (5.6-14.4)
• Hjertesykdom: OR 7.6 (3.9-13.3) i 17/18; for få innlagt i 18/19 til å beregne
• Lungesykdom (inkludert astma): OR 4.0 (3.0-5.1) og OR 4.7 (3.5-6.1)
  • Astma: OR 2.9 (2.0-4.1) og OR 2.4 (1.5-3.7)

Studien viser relativt høye innleggelsestall for influensa blant barn i Norge, og det er ingen tvil om at influensa kan være alvorlig for barn. Når det gjelder den høye andelen barn uten risikofaktorer blant de innlagte, diskuterer forfatterne imidlertid også muligheten for at dette skyldes at vi generelt har en lav terskel for innleggelse av barn i Norge, noe de blant annet underbygger med at barn (særlig de minste barna) innlagt for influensa har kortere sykehusopphold enn gjennomsnittet for influensarelaterte innleggelser for befolkningen totalt sett. De foreslår også at deler av forklaringen kan ligge i at mange av barna i risikogruppene følges tett av helsetjenesten og således har gode rutiner for forebygging og sykdomshåndtering. Forfatterne oppgir ikke tall for intensivinnleggelser, men rapporterer at det var totalt 5 influensarelaterte dødsfall i barnepopulasjonen i de to studiesesongene.

Primærstudier - risiko for intensivinnleggelse hos barn

Streng et al. publiserte i 2015 (15) en prospektiv overvåkingsstudie fra 24 barneintensivavdelinger i Bayern, Tyskland for perioden oktober 2010 til september 2013. Studien inkluderte barn i alderen 1 måned til 16 år (N = 51). Gjennomsnittsalderen var 4.8 år, og de hyppigste årsakene til intensivbehandling var influensarelatert (viral) pneumoni (62 %), bronkitt/bronkiolitt (32 %), sekundær bakteriell pneumoni (26 %) og ARDS (21 %). De fant koinfeksjoner hos 34 % av de innlagte. 77 % av barna hadde risikofaktorer for alvorlig influensa. Hyppigst forekommende var nevrologisk sykdom (34 %), kronisk lungesykdom (25.5 %), prematur fødsel (21.3 %), hjertefeil (17 %), fedme (10.6 %), genetiske sykdommer (8.5 %) og immunsuppresjon (8.5 %). Det var 5 dødsfall i perioden blant barn 4-11 år; alle blant barn med kjente risikofaktorer.

I 2018 rapporterte Hardelid et al.(39) resultater fra en retrospektiv registerbasert overvåkingsstudie som studerte samtlige innleggelser i barneintensiv blant barn 0-16 år med laboratoriebekreftet influensa i perioden september 2003 til mars 2015 i England. Av 1961 innleggelser blant 1 778 barn var 1 540 innleggelser (78.5 %) blant barn med risikofaktorer. De risikofaktorene som forekom hyppigst var nevrologiske tilstander (47,5%); respiratorisk sykdom (49,4 %); hjertefeil/-sykdom (38 %), immunsuppresjon (10,2 %); nyresykdom eller diabetes (8,9 %), samt leversykdom eller fedme (9,3 %). Hele 63,5 % av barna hadde risikofaktorer fra mer enn én gruppe.

Det var flere gutter (57,7 %) enn jenter (42,3 %) som ble innlagt i perioden. Influensarelatert innleggelse i barneintensiv var hyppigere blant de yngre barna, og nær 74 % var under 5 år. Antall innleggelser var også høyere blant barn med lavere sosioøkonomisk status. Hensikten med studien var imidlertid primært å se på risiko for influensarelaterte dødsfall på barneintensiv blant barn med/uten kjente risikofaktorer. 143 av barna (7,3 %) døde under oppholdet; kun 5 av disse var uten kjente risikofaktorer. 97 % av dødsfallene skjedde blant barn eldre enn 6 måneders alder. Risiko for død blant barn med influensarelatert innleggelse i intensivavdeling var signifikant høyere for dem med risikofaktorer (justert OR 9.57, 95 % KI 2.98-30.73), blant barn fra flere andre etniske grupper enn de med britisk herkomst, blant jenter (justert OR 1.91, 95% KI 1.31-2.79), og blant barn eldre enn 5 år (justert OR 1.77, 95% KI 1.09-2.88).

Alvorlig influensa i ulike risikogrupper

Barn i risikogruppene har høyere risiko for alvorlig forløp av influensa, men det er publisert relativt få studier på risikogruppene hver for seg. Under følger korte oppsummeringer av estimert risiko og antatte mekanismer for ulike risikogrupper.

Risiko for alvorlig influensa blant for tidlig fødte barn

Premature barn har høyere risiko for alvorlig forløp av infeksjoner generelt, inkludert luftveisinfeksjoner. Risikoen øker med avtagende gestasjonsalder, og ser ut til å vedvare inn i tidlige barneår (40-42). Risikoen kan tilskrives flere forhold, som umodne lunger, redusert lungefunksjon og behov for respiratorbehandling, samt et umodent immunsystem og færre overførte antistoffer fra mor i svangerskapet (42;43). De senere år er det også publisert noen studier som har vist sammenheng mellom for tidlig fødsel og økt risiko for alvorlig influensasykdom:  

• En systematisk oversiktsartikkel fra 2015 (Gill et al. (37)) fant 7 studier (N = 3 142 barn) som vurderte prematuritet som en mulig risikofaktor for alvorlig influensa hos barn. Samlet sett viste disse studiene en sammenheng mellom for tidlig fødsel og økt risiko for sykehusinnleggelse i forbindelse med influensainfeksjoner (OR 4.33, 95 % KI 2.47-7.58). Ettersom kun to av de inkluderte studiene definerte prematuritet ved uketall (som henholdsvis før uke 36 eller 37) var forfatterne imidlertid ikke i stand til å utføre ytterligere analyser av forholdet mellom uketall og risiko. Da kun et fåtall av barna i studiene var eldre enn 2 år, kunne de heller ikke bekrefte eller avkrefte om risikoen vedvarte ut over 2 års alder.

• Også Hardelid et al. (2017) (36) fant økt risiko for influensarelatert sykehusinnleggelse blant prematurt fødte barn under 2 år i en registerstudie fra Skottland for perioden 2007-2015. Av 424 048 barn var det 1 115 influensarelaterte innleggelser. Studien viste en signifikant økt risiko for innleggelse for prematurt fødte barn i alderen 6-23 måneder (n/N = 79/780; aHR: 1.36 (1.03-1.80)). Innleggelsesratene var tilsvarende forhøyet for premature barn også i aldersgruppen under 6 måneder, men forskjellen var her ikke signifikant.

• I 2021 ble det videre publisert norske data på sammenhengen mellom prematuritet og risiko for influensarelaterte innleggelser opp til 5 års alder (44). Hauge et al. brukte data fra Norsk pasientregister, Medisinsk fødselsregister og Statistisk sentralbyrå for årene 2008-2011 i sin studie. Blant 238 628 barn født i perioden var 15 086 (6.3 %) barn født prematurt, altså før uke 37. Av disse var 2 145 barn født svært prematurt (<uke 32). Forfatterne fant totalt 754 (0.3 %) influensarelaterte innleggelser før barna i utvalget fylte 5 år. Sammenlignet med barn født til termin var risikoen for innleggelse mer enn fordoblet for barn født før uke 37 (n = 101 innleggelser; aHR 2.33, 95 % KI 1.85-2.93). Risikoen var imidlertid særlig uttalt for de svært premature barna, der man så at risikoen for influensarelatert sykehusinnleggelse var omtrent fire ganger høyere (n = 23 innleggelser, aHR 4.07, 95 % KI 2.63-6.31). Forskjellen i risiko vedvarte til fylte 5 år.

Kronisk lungesykdom (inkludert astma)

Det er til dels stor variasjon i risikoestimater for alvorlig influensa blant barn med kronisk lungesykdom. For eksempel fant Gill et al. at hverken astma eller andre respiratoriske sykdommer var forbundet med økt risiko for alvorlig influensa i sin systematiske oversiktsartikkel fra 2015 (37). Andre har imidlertid funnet at barn med diagnoser som påvirker lungefunksjon og respiratorisk kapasitet er utsatt for forverring av grunnsykdommen og alvorlige forløp dersom de får influensa.

I studien til Hauge et al. fra 2020 ble det estimert at henholdsvis 3,4 og 3,3 % av norske barn hadde diagnoser som svarer til risikogruppen kronisk lungesykdom i influensasesongene 2017/18 og 2018/19 (3); merk at tabell 2 indikerer at denne andelen trolig er noe høyere (5,1 %). Den største undergruppen var her de som kun har en astmadiagnose fra primærhelsetjenesten, som i studieårene utgjorde henholdsvis 2,2 og 2,1 % av barnepopulasjonen - eller i overkant av 24 000 barn. Hauge og medforfattere så også på risiko for influensarelatert sykehusinnleggelse blant ulike grupper av barn i Norge i de to studiesesongene (3). De fant at 12-14 % av de innlagte barna hadde diagnoser som faller inn under risikogruppen kronisk lungesykdom, og at 5-6 % av disse var barn som kun hadde en astmadiagnose fra primærhelsetjenesten, mens de øvrige hadde luftveisrelaterte diagnoser fra spesialisthelsetjenesten.

Risikoen for influensarelatert sykehusinnleggelse var i begge studieår signifikant høyere for disse gruppene sammenliknet med risikoen for barn uten kjent risiko. Der risikoen var mer enn dobbelt så høy for barn med astmadiagnoser fra primærhelsetjenesten (2017/18: OR 2.9 (95% KI 2.0-4.1); 2018/19: OR 2.4 (95% KI 1.5-3.7)), var risikoen imidlertid fire ganger så høy for barna med lungerelaterte diagnoser fra spesialisthelsetjenesten (2017/18: OR 4.0 (95% KI 3.0-5.1); 2018/19: OR 4.7 (95% KI 3.5-6.1)) (3).

I studier på intensivinnleggelser for influensa hos barn fant videre Streng et al. (15) og Hardelid et al. (39) også at henholdsvis 25,5 % og 49,4 % av barna på intensivavdeling hadde respiratorisk sykdom. I tillegg ble det nylig publisert en registerstudie på sykdomsbyrden av influensa blant barn med lungesykdom fra Australia, som inkluderte alle barn født i New South Wales i perioden 2001-2010 (N = 888 157 barn) (45).

Homaira et al. fant at 1.2 % (n = 11 058) av disse barna hadde diagnoser som plasserte dem i risikogruppen for kronisk lungesykdom, kategorisert i 4 gjensidig utelukkende grupper som henholdsvis alvorlig astma (n = 7 736), bronkopulmonal dysplasi (BPD, n = 1 055), cystisk fibrose (CF, n = 260) og andre medfødte/kroniske lungetilstander (n = 2 007). Risiko for influensarelatert sykehusinnleggelse varierte som ventet mellom influensasesongene, men samlet sett var sannsynligheten for å bli innlagt signifikant høyere blant barn med, kontra barn uten, lungesykdom i studieperioden (alvorlig astma, IRR 1.8 (95 % KI 1.2-2-6); BPD, IRR 9.0 (6.4-12.7); CF, IRR 11.12 (6.0-20.9); andre lungetilstander, IRR 10.4 (7.9-13.5)) (45).   

Kronisk hjertesykdom

Tall fra Beredt C-19 indikerer at omtrent 0,9 % av norske barn 0-17 år har diagnoser som faller inn under risikogruppen kronisk hjertesykdom, noe som er et vesentlig høyere estimat enn det Hauge et al. (3) rapporterte på i 2020, med 0,3 %. I deres studie på risiko for influensarelatert sykehusinnleggelse blant norske barn fant Hauge et al. at 2 % av de innlagte barna tilhørte denne risikogruppen i influensasesongen 2017/18, og at risikoen for innleggelse dette året var vesentlig høyere for barn med kronisk hjertesykdom sammenlignet med barn utenom risikogruppene, ved en OR på 7.6 (95% KI 3.9-13.3)(3). I det andre studieåret (influensasesongen 2018/19) var det for få innleggelser (<5) blant barn med disse diagnosene til at forfatterne kunne oppgi andeler og estimere risiko.

Den økte risikoen er for mange av disse barna trolig forbundet med begrenset sirkulatorisk/ respiratorisk reservekapasitet, fysiske begrensninger som gir redusert lungekapasitet/ hostekraft, eller at kroppens betennelsesreaksjoner fører til ytterligere svekkelse av hjertefunksjonen (46;47).

Kronisk nevrologisk sykdom eller skade

Denne risikogruppen omfatter barn med en lang rekke ulike diagnoser (for eksempel epilepsi, cerebral parese, sykdom/skade i hjernen og ryggmargskanalen), og problemstillingene som kan påvirke risiko for alvorlig influensasykdom spenner derfor vidt og omfatter for eksempel kramper, nedsatt muskelfunksjon/ respiratorisk funksjon/hostekraft eller evne til å svelge, samt dårligere medikamentell regulering av underliggende sykdom. En del av disse barna har også diagnoser tilknyttet andre risikogrupper, som nedsatt immunforsvar eller kronisk lungesykdom, som gjør dem ekstra utsatt for alvorlig luftveissykdom og gjør det særlig viktig med influensavaksine (48-50).

En lang rekke studier har vist at barn med nevrologisk sykdom er særlig utsatt for alvorlig influensa (14;15;37;39). Dette kommer også til syne i norske data. I deres studie av forekomst av ulike risikogrupper for alvorlig influensa blant barn i Norge, fant Hauge et al. 2020 at 0,8 % av norske barn i alderen 0-18 år er registrert med én eller flere diagnoser som faller inn under denne risikogruppen (3); estimatet stemmer overens med estimater fra Beredt C-19, rapportert i tabell 2). Den største undergruppen var hos Hauge et al. barn med epilepsi, da 0,5 % av norske barn hadde denne diagnosen på studietidspunktet.

I de to influensasesongene studien pågikk hadde 4-6 % av barna med influensarelaterte innleggelser epilepsi, mens totalt 5-8 % hadde epilepsi og/eller andre nevrologiske diagnoser. Risikoen for innleggelse ble estimert til en OR på 12.1 (95 % KI 8.2-17.3), respektive OR 9.2 (95% KI 5.6-14.4) for sesongen 2017/18 og 2018/19 for barn med epilepsi. For gruppen nevrologisk sykdom sett under ett (inkludert epilepsi), ble risikoen for influensarelatert innleggelse estimert til å være 7-10 ganger høyere for disse barna sammenlignet med barn uten kjente risikofaktorer (2017/18: OR 10.1 (95% KI 7.2-13.9); 2018/19: OR 7.0 (95% KI 4.4-10.5) (3).

Nedsatt immunforsvar som følge av sykdom eller behandling

Sykdom og behandling som fører til et svekket immunforsvar disponerer for et mer alvorlig forløp av influensa. Det er dessverre slik at denne tilstanden også kan svekke effekten av influensavaksinen. Det anbefales likevel på det sterkeste at disse barna får inaktivert influensavaksine (levende svekket vaksine er kontraindisert ved nedsatt immunforsvar), og at familie og tilsvarende nære omgangsvenner tar influensavaksine for å redusere sannsynligheten for at barnet smittes.

En lang rekke studier har vist at barn i denne risikogruppen er særlig utsatt for alvorlig influensasykdom (15;37;39). Dette kommer også til syne i norske data. Hauge et al. 2020 estimerte at det gjaldt omtrent 0,3 % av barnepopulasjonen (3). Estimatet fra Beredt C-19 er  noe høyere, 0,5 % (jfr. tabell 2). Barn med nedsatt immunforsvar var imidlertid overrepresentert blant influensarelaterte sykehusinnleggelser, da de utgjorde 4-6 % av de innlagte barna i henholdsvis 2017/18 og 2018/19-sesongen (3). Risiko for innleggelse ble ut fra dette estimert til en OR på 18.3 (95% KI 12.3-26.4) i 2017/18, og en OR på 13.6 (95% KI 8.1-21.6) i 2018/19-sesongen.

Diabetes 

Mekanismen bak en antatt økt risiko for alvorlig influensa blant barn med diabetes er at det kan bli vanskeligere å regulere blodsukkeret under en influensainfeksjon, og at risikoen for diabetisk ketoacidose øker (10;21).

Per i dag finnes det ikke så mange studier på risiko for alvorlig influensa blant barn med diabetes. Basert på data fra 9 studier med totalt 2 899 barn, fant Gill et al. 2015 i sin oversiktsartikkel at diabetes var forbundet med en økt risiko for influensarelatert sykehusinnleggelse (OR 2.34 (95% KI 1.20-4.58). Basert på norske registerdata estimerte Hauge et al. 2020 at 0,3 % av norske barn har diabetes type 1 (3); estimatet er det samme som for anslaget fra Beredt C-19, jfr. tabell 2), som i 2021 tilsvarer omtrent 3 350 barn i alderen 0-18 år(8).

Dette er en liten gruppe, og forfatterne kunne ikke gi risikoestimater for influensarelatert sykehusinnleggelse i de to studiesesongene 2017/18 og 2018/19, fordi antall innlagte barn med diabetes type 1 begge studieår var mindre enn 5 (3). Et lavt antall innleggelser kan dels henge sammen med at mange norske barn med diabetes type 1 får så god oppfølging i helsetjenesten at risikoen for alvorlige forløp er vesentlig redusert. Det kan imidlertid også skyldes at gruppen er for liten til å avdekke en noe forhøyet risiko, og det trengs her flere og større studier for å konkludere.

Lever- eller nyresvikt 

Dette gjelder en meget liten gruppe barn; estimater fra Beredt C-19 fra januar 2022 angir at det til sammen omfatter rundt 0,04 % av barnepopulasjonen. Det gis av denne grunn ikke separate estimater for omfanget av disse risikogruppene her i landet, og det finnes heller ikke estimater for deres risiko for influensarelatert sykehusinnleggelse. Det er også internasjonalt et svært begrenset datatilfang. Barn med lever- eller nyresykdom kan oppleve at grunnsykdommen forverres og at organfunksjonen svekkes ytterligere som følge av en influensainfeksjon. En del av disse barna kan ha nedsatt immunforsvar som følge av sykdom og/eller behandling, og derved redusert vaksineeffekt. Det anbefales likevel inaktivert influensavaksine til barnet og influensavaksinasjon av nære familiemedlemmer for å redusere risiko for influensainfeksjon (51).

Kroppsmasseindeks >40

Svært alvorlig fedme ble inkludert i risikogruppene for alvorlig influensa under pandemien i 2009, på bakgrunn av data som indikerer at tilstanden trolig er forbundet med økt sårbarhet for alvorlig sykdom ved influensainfeksjon. Foreslåtte årsaksmekanismer er foruten svekket respiratorisk funksjon at fedme medfører endringer i immunforsvaret som gir økt risiko for langvarige, lavgradige betennelsesreaksjoner i kroppen, noe som svekker forsvaret mot virale infeksjoner som influensa og gir økt risiko for cytokinstorm og ARDS (18;52).

Det er ellers begrenset med studier på assosiasjonen mellom svært alvorlig fedme og  alvorlige sykdomsforløp ved influensainfeksjon blant barn, og der noen finner indikasjoner på at barn med svært alvorlig fedme oftere har behov for mekanisk ventilering ved alvorlige luftveisinfeksjoner, samt en økt risiko for bakteriemi og sepsis (53), finner andre ingen konsistent sammenheng mellom fedme og alvorlig influensasykdom (54). Det finnes ingen norske data på hvor mange barn som tilhører risikogruppene for alvorlig influensa grunnet fedme. Denne gruppen ble ikke inkludert i studien til Hauge et al. 2020 (3), men analyser fra Beredt C-19 januar 2022 indikerer at det omfatter rundt 0.2 % av barnepopulasjonen 0-17 år (jfr tabell 2).

Andre pasientgrupper

Listen over risikogrupper er ikke uttømmende, og legen kan etter en individuell vurdering anbefale vaksine til andre grupper. Ett eksempel er barn med medfødte kromosomavvik, genetiske syndromer og sammensatte kromosomavvik som ikke er klassifisert annet sted. En del av disse barna vil ha diagnoser som overlapper med andre risikogrupper, men ikke alle. Da dette også er en stor og uensartet gruppe pasienter, der hver diagnose for seg gjerne er sjelden, vil de heller ikke så lett favnes av ICD-10-kodeverket, og ikke alltid komme til syne i store befolkningsundersøkelser.

Dette er like fullt en gruppe med særlig høy risiko for alvorlige forløp av influensa, som ofte er forbundet med muskelsvakhet og nedsatt hosteevne - eventuelt i kombinasjon med feilstillinger i skjelettet og andre luftveisproblemer. Kun to diagnosekoder er inkludert for gruppen «annet» i 2022-analysene av influensarisiko fra Beredt C-19 (tabell 2). Disse kodene er valgt fordi de er relevante, relativt ensartete og i bruk, men det er her viktig å understreke at disse kodene ikke er å anse som et tilstrekkelig utvalg til å representere denne risikogruppen.

Effekt og sikkerhet av influensavaksiner til barn

Ettersom vaksineeffekt mot influensa kan variere en del fra sesong til sesong er det naturlig å basere seg på oppsummert forskning når man skal anslå grad av beskyttelse etter influensavaksinering. Det er også viktig å sortere datatilfanget etter studiedesign (jfr. Effekt av influensavaksine og  Vurdering av koronavaksiners effekt).

Beskyttelse mot influensa

Inaktivert influensavaksine gir totalt sett moderat beskyttelse blant barn. Vaksineeffekten er normalt bedre blant yngre enn blant eldre barn, og tilsvarende bedre blant barn enn blant voksne og eldre personer. Mange av effektstudiene er gjort i land som har en allmenn anbefaling om influensavaksine til sin befolkning, eller i land der influensavaksinasjonsprogrammet omfatter både friske barn og barn i risikogruppene. Effektestimatene skiller derfor normalt ikke på risikotilhørighet. Effekten vil imidlertid være sammenlignbar for de fleste barn i risikogruppene, med mindre de har diagnoser eller får behandling som svekker immunforsvarets evne til å respondere på vaksinasjon.

Vaksineeffekt mot laboratoriebekreftet influensa – data fra randomiserte kontrollerte studier

Cochrane-samarbeidet har utarbeidet en systematisk oversikt over studier på effekt og sikkerhet av influensavaksine til friske barn (55). Denne ble sist oppdatert i 2018, og inkluderte da 41 randomiserte kontrollerte studier på effekten av inaktivert eller levende svekket influensavaksine til barn i alderen 6 måneder til 16 år. De opererer både med laboratoriebekreftet influensa og den symptombaserte diagnosen ILI – influensalignende sykdom – som utfall. Det sistnevnte utfallet er ikke av interesse i denne sammenheng, ettersom det er et symptombasert utfall og vil kunne inkludere sykdom forårsaket av en lang rekke andre agens enn influensa, som vaksinen ikke vil beskytte mot (56).

Om man kun ser på oppsummerte resultater fra studier som vurderte vaksinens effekt mot laboratoriebekreftet influensa (VE), fant forfatterne en beskyttelsesgrad på 78 % (95 % KI 59-89) for den levende, svekkede nesesprayvaksinen (basert på 7 RCTer med totalt 7718 barn). Tilsvarende estimat for den inaktiverte influensavaksinen var VE 64 % (95 % KI 52-72, basert på 5 RCTer med 1 628 barn).

Vaksineeffekt mot laboratoriebekreftet influensarelatert sykehusinnleggelse

Kalligeros et al. 2020 (57) oppsummerer data på effekt av influensavaksine mot laboratoriebekreftet influensa hos sykehusinnlagte barn i sesongene 2005-2019 fra studier av test-negativt design (TND-studier) Barn i studien var i alderen 6 måneder til 17 år. Studien var delfinansiert av en vaksineprodusent. Basert på data fra 25 studier fant forfatterne at influensavaksinen ga en gjennomsnittlig beskyttelse mot sykehusinnleggelse på 57.5 %. Dette samleestimatet skjuler imidlertid at det er variasjoner i vaksinens effekt mot de ulike influensavirusene. Vaksinen gir nemlig bedre beskyttelse mot sykehusinnleggelse for influensa A(H1N1) (VE 74 %; 95% KI 55–93) enn mot influensa B (studien skiller ikke på influensa B(Victoria) og B(Yamagata): VE 51 %; 95% KI 42–60) og influensa A(H3N2) (VE 41 %; 95 % KI 26–56).

Det ble også i 2021 publisert en systematisk oversiktsartikkel på vaksinens effekt mot influensarelatert sykehusinnleggelse blant barn (skrevet av ansatte ved det engelske folkehelseinstituttet). Boddington et al. 2021 (58) la ingen begrensninger på studiedesignet, og sorterte analysene etter vaksinetype, virustype og grad av match mellom sirkulerende virus og virusene i vaksinen. Forfatterne inkluderte 45 studier i sin oversikt, av disse ble 37 TND-studier fra perioden 2005/06 til 2018/19 inkludert i meta-analysen.

34 studier presenterte estimater for gjennomsnittlig vaksineeffekt fra en eller flere influensasesonger. Det er en del variasjon mellom studier og studiesesonger, men samlet sett endte estimatet på en VE på 53 % (95%KI 47-59). Når studiene ble sortert etter sesong reduserte det (som forventet) variasjonen i effektestimatene mellom ulike studier. Resultatene for øvrig – estimater for VE fordelt etter vaksinetype og match - er presentert i tabell 3. Resultatene er dessverre ikke sortert etter risikotilhørighet – det skyldes at dette ofte ikke er registrert, eventuelt er underrapportert, i de studiene som er publisert per i dag.

*Totalt 20 studier ga grunnlag for kategorisering i henhold til match.